2015 год № 3

Офтальмология

УДК 617.741-004.1-053.9(045)

Я.В. Белоноженко¹, Е.Л. Сорокин^1,2

Современные возможности хирургической реабилитации пациентов с возрастной катарактой, сочетающейся с подвывихом хрусталика 1-й степени

¹Хабаровский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, 680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел. 8-(4212)-72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru;
²Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Я.В. Белоноженко, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

Резюме:

Проведен анализ эффективности разработанной стратегии диагностики и лечения возрастной катаракты с исходным легким подвывихом хрусталика на 108 глазах. Его наличие выявлено в 14 глазах (12,9 %). При выполнении им факоэмульсификации проводилось атравматичное удаление капсульного мешка с последующей имплантацией иридовитреальной интраокулярной линзы РСП-3. При сроках наблюдения до 3 лет во всех глазах достигнуто стабильное и правильное положение интраокулярной линзы, высокие зрительные функции, отсутствие осложнений.

Ключевые слова:

возрастная катаракта, подвывих хрусталика, факоэмульсификация, интраокулярная линза РСП-3

Ya.V. Belonozhenko¹, E.L. Sorokin^1,2

Modern possibilities of surgical rehabilitation of patients with age-related cataract, combined with lens subluxation of the i degree

¹The Khabarovsk branch of the State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov;
²Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Summary:

The analysis of the efficiency of the developed strategy for diagnostics and treatment of the age-related cataract with initial light lens subluxation in 108 eyes was performed. 14 eyes (12,9 %) were examined. During phacoemulsification, the authors performed atraumatic removal of the capsular bag, followed by implantation of the iridovitreal intraocular lens RSP-3. Up to 3 years of observations in all eyes demonstrated stable and correct position of the intraocular lens, high visual function. No complications were observed.

Key words:

age-related cataract, lens subluxation, phacoemulsification, intraocular lens RSP-3

Введение

Оптимальным методом хирургического лечения возрастной катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) через малый разрез с имплантацией в капсульный мешок гибких моделей интраокулярных линз (ИОЛ). Но подобная тактика безопасна и предсказуема лишь в неосложненных случаях. Поскольку связочно-капсулярный аппарат хрусталика является опорой для ИОЛ, наличие его возрастных повреждений сводит на нет возможность надежной фиксации и правильного положения ИОЛ. Возникает риск дислокации комплекса "ИОЛ - капсульный мешок" с развитием тяжелых окулярных осложнений, вплоть до отслойки сетчатки [1, 14, 16, 17].

Наибольшую опасность таит в себе исходный подвывих хрусталика первой степени (ПХПС). Это обусловлено трудностью его предоперационной диагностики при стандартном обследовании [4, 12], хотя его частота при возрастной катаракте достигает 12,6 % случаев [2]. При стандартной внутрикапсульной имплантации заднекамерной модели ИОЛ неизбежно возникает ее дислокация в различные сроки послеоперационного периода, чаще в витреальную полость [13, 15].

Учитывая высокую частоту исходного ПХПС в общей популяции больных возрастной катарактой, риск послеоперационной дислокации комплекса "ИОЛ - капсульный мешок" (КИКМ) существенно снижает прогнозируемость благоприятных результатов факоэмульсификации - сугубо плановой операции.

Для профилактики этих негативных последствий нами разработана стратегия выявления и хирургической тактики лечения при сочетании возрастной катаракты с исходным ПХПС. Нами ранее была доказана ее эффективность, но она касалась лишь небольших сроков наблюдения [3, 5, 7, 8, 9, 11].

Цель работы - изучение отдаленной клинической эффективности разработанной стратегии выявления ПХПС и хирургического лечения возрастной катаракты у данных пациентов.

Материалы и методы

Углубленный анализ проведен на 108 глазах с возрастной катарактой (108 пациентов, метод сплошной выборки). Критерии отбора: отсутствие системной патологии, травм глазного яблока. Возраст составил в среднем 74,2 года. Были представлены все стадии катаракты. Уровень ВГД составил 18-23 мм рт. ст. При предоперационном обследовании обращалось особое внимание на наличие малейших биомикроскопических признаков фако- и иридодонеза (при микродвижениях глаза). Но даже при их визуальном отсутствии в группу риска включались пациенты с наличием: легкой неравномерности глубины передней камеры; псевдоэксфолиативного глазного синдрома, оперированной глаукомы; возраста свыше 80 лет. Им дополнительно оценивалась стабильность анатомического положения хрусталика в положениях сидя и лежа [6]. Проводилось ультразвуковое биомикроскопическое сканирование области цинновой связки (ЦС) (аппарат Aviso "Quantel medical", Франция, датчик 50 мГц). Критерии слабости ЦС: асимметрия длины дистанции "хрусталик - цилиарные отростки" в противоположных зонах (не менее 1,0 мм). Выяснялось также наличие угла наклона хрусталика относительно фронтальной плоскости, степень акустической сглаженности цилиарных отростков. Наличие ПХПС определялось и интраоперационно (визуальный контроль за смещением капсульного мешка на всех этапах ФЭ).

При предоперационной стандартной биомикроскопии удалось выявить наличие ПХПС в 5 глазах (4,6 %); с помощью дополнительных методов - еще в 4 глазах (3,7 %). Еще в 5 глазах ПХПС был обнаружен интраоперационно, на этапах проведения переднего капсулорексиса и удаления хрусталиковых масс (4,6 %). Общее число наличия ПХПС составило 14 глаз (12,9 %).

Во всех 14 глазах выполнялась собственная модификация ФЭ: роговичный самогерметизирующийся тоннель 2,2 мм (факоэмульсификатор Stellaris , Bausch&Lomb, США); щадящая техника удаления ядра хрусталика, при выявлении дефекта ЦС - атравматичное удаление капсульного мешка, имплантация в переднюю камеру ИОЛ иридовитреальной модели РСП-3 через картридж (Naviject injector Naviglide 2,2-1P); ее перемещение с помощью шпателей в область зрачка и подшивание к радужной оболочке нейлоном 10-00 [10]. В 94 глазах с отсутствием признаков клинически значимой слабости ЦС была проведена стандартная методика ФЭ с внутрикапсульной имплантацией эластичных заднекамерных ИОЛ. Все оперативные вмешательства прошли запланировано, без осложнений.

Все 14 глаз с ИОЛ РСП-3 ко дню выписки (2-4-е сутки) соответствовали ареактивному течению послеоперационного периода, ИОЛ были центрированы. Острота зрения повысилась, составив 0,62±0,12; уровень ВГД: 19±1,2 мм рт. ст.

Спустя 3 года во всех 14 глазах с имплантированной ИОЛ РСП-3 сохранялось центральное положение ИОЛ, как по фронтальной, так и по сагиттальной плоскостям (Шаймпфлюг-камера "Pentacam").

Ни в одном случае ее отклонения не превышали допустимые значения (не более 0,1 мм, и 3 градусов). Острота зрения во всех 14 глазах спустя 3 года была высокой и составила 0,68±0,2, уровень ВГД - 19,2±0,5 мм рт. ст.

В одном из 94 глаз после стандартной ФЭ через 2,5 года произошло смещение КИКМ книзу, до II степени. Это потребовало его замены на ИОЛ модели РСП-3 (через склеральный тоннель 5,0 мм и проведения передней витрэктомии).

Выводы

Частота ПХПС в исследуемой совокупности пациентов с возрастной катарактой составила 12,9 % (8,3 % - предоперационно, 4,6 % - при интраоперационном выявлении). При стандартном выполнении ФЭ все они имели бы риск дислокации КИКМ в послеоперационном периоде.
Благодаря разработанным нами диагностическим приемам выявления ПХПС, удалось дополнительно обнаружить его: в предоперационном периоде - в 3,7 % случаев, интраоперационно - в 4,6 %.
Во всех 14 глазах с ПХПС была выполнена предложенная нами технология ФЭ с имплантацией модели ИОЛ РСП-3. Это позволило достичь стабильного, центрального положения ИОЛ, высоких зрительных функций при сроках наблюдения до 3 лет.
Представленная стратегия доказала свою высокую клиническую эффективность и может применяться в клинической практике для углубленной диагностики подвывиха хрусталика при возрастной катаракте и последующей хирургической реабилитации данных пациентов.

Литература

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров А.А. Морфологические изменения при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестник офтальмологии. - 2002. - Т. 118, № 4. - С. 22-23.
2. Белоноженко Я.В., Поступаева Н.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Частота подвывиха хрусталика I степени у пациентов с катарактой // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2013. - Т. 13, № 4. - С. 10-14.
3. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Изучение клинической эффективности собственного способа имплантации ИОЛ при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты у пациентов с легкой степенью подвывиха хрусталика // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2012: Сб. науч. статей. - М., 2012. - С. 31-36.
4. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Исследование частоты труднодиагностируемого подвывиха хрусталика I степени у пациентов с возрастной катарактой для планирования оптимальной методики выполнения ее факоэмульсификации и выбора модели имплантируемой интраокулярной линзы // Молодые ученые - Хабаровскому краю: Краевой конкурс молодых ученых и аспирантов, 16-й: мат-лы. - Хабаровск: Изд-во Тихоокеан. гос. ун-та, 2014. - С. 380-386.
5. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Исследование эффективности собственного способа интраокулярной коррекции при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты в сочетании с подвывихом хрусталика 1 степени // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 7-я: Сб. науч. работ. - М.: Изд-во "Офтальмология", 2012. - С. 30-31.
6. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Способ диагностики подвывиха хрусталика первой степени // Патент РФ № 2547075, опубл. 10.04.2015, Бюл. № 10.
7. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Факоэмульсификация при подвывихе хрусталика I степени // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы 10-го междунар. конгр. - Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2011. - С. 26-28.
8. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Разработка оптимального способа коррекции афакии при факоэмульсификации возрастной катаракты, сочетающейся с легкой степенью подвывиха хрусталика // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 73-75.
9. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Частота подвывиха хрусталика I степени при возрастной катаракте - мнимая и истинная картина // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2013: Сб. науч. статей. - М., 2013. - С. 35-40.
10. Егоров В.В., Белоноженко Я.В., Дьяченко Ю.Н. Способ микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Патент РФ № 2458658, опубл. 20.08.2012, Бюл. № 23.
11. Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения // Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб. науч. тр. - М., 1986. - С. 34-37.
12. Стебнев С.Д., Малов В.М. Спонтанная дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульным мешком (en block) на глазное дно (клинический случай) // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 187-190.
13. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Выяснение частоты и вероятных причин дислокации интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы 9-го междунар. конгр. - Хабаровск, 2010. - С. 290-293.
14. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Причины дислокации комплекса "ИОЛ - капсульный мешок" в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: Сб. науч. ст. - М., 2010. - С. 192-195.
15. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения // Клиническая офтальмология. - 2010. - № 3. - С. 100-102.
16. Чупров А.Д., Замыров А.А. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции децентрации или люксации интраокулярных линз при отсутствии капсульной поддержки // Рос. симпоз. по рефракционной и пластической хирургии: материалы. - М., 2002. - С. 200-202.
17. Deka S., Deka A., Bbattacbarjee H. Management of posteriorly dislocated endocapsular tension ring and intraocular lens complex // Journal of cataract and refractive surgery. - 2006. - Vol. 32, № 5. - P. 887-889.