2015 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В последние годы метод спектральной оптической когерентной томографии получил широкое распространение в офтальмологии. Благодаря высокой разрешающей способности и быстроте исследования он позволяет выявлять особенности витреоретинальных взаимоотношений в макулярной области и на периферии сетчатки [2, 8]. Данный метод занял прочные позиции в офтальмологическом диагностическом процессе, способствуя определению оптимальной тактики лечения и оценке его результатов [3, 6, 7, 10].

Эпиретинальные мембраны традиционно подразделяют на первичные и вторичные [1, 4]. Первичные мембраны являются клиническим проявлением инволюционного витреоретинального синдрома [9, 11]. Причинами формирования вторичных эпиретинальных мембран выступают заболевания переднего и заднего отрезка глаза, в том числе увеиты, травмы глазного яблока, диабетическая ретинопатия, окклюзии ретинальных вен, пролиферативная витреоретинопатия, а также массивные лазеркоагуляции сетчатки и внутриглазные хирургические вмешательства [1, 3, 5].

У пациентов с артифакией при выявлении эпиретинальных мембран в ряде случаев достаточно сложно установить их характер, поскольку в качестве причины развития изменений витреомакулярного интерфейса у них нельзя исключить инволюционные моменты [3, 4]. В данном случае использование метода спектральной оптической томографии приобретает особую значимость [3, 7, 9, 10].

Цель работы - исследование состояния витреомакулярного интерфейса у пациентов с артифакией с помощью метода спектральной оптической когерентной томографии.

Материалы и методы

Основная группа была сформирована из 39 пациентов (58 глаз) с артифакией без сопутствующей патологии органа зрения после лазерного лечения вторичной катаракты, 14 мужчин (36 %) и 25 женщин (64 %), в возрасте 52-82 года (средний возраст 71,7±3,5 лет). Сроки, прошедшие после экстракции катаракты, составляли в среднем 3 года (от 6 месяцев до 9 лет). Острота зрения данных пациентов с коррекцией составляла в среднем 0,9±0,13 (0,5-1,0). Уровень внутриглазного давления (ВГД) находился в пределах 14-23 мм рт. ст. Длина передне-задней оси (ПЗО) глаза составляла, в среднем 23,38±0,74 мм.

В группу сравнения вошли 28 глаз 28-ти пациентов (12 женщин - 43 % и 16 мужчин - 57 %), сопоставимых по значению ПЗО, через 1 сутки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и ареактивным течением послеоперационного периода без сопутствующей патологии органа зрения. Средний возраст пациентов этой группы составил 69,5±6,8 лет (52-78 лет). Острота зрения с коррекцией составляла в среднем 0,9±0,12 (0,7-1,0), уровень ВГД находился в пределах 16-22 мм рт. ст. Среднее значение ПЗО составляло 23,08±0,99 мм.

Контрольная группа была представлена 40 глазами 40 пациентов (32 женщин - 80 % и 8 мужчин - 20 %), в возрасте 42-79 лет (в среднем 62,5±5,1 лет) с начальной сенильной катарактой без сопутствующей патологии органа зрения. Острота зрения данных пациентов с коррекцией составляла в среднем 0,66±0,28 (0,3-1,0), уровень ВГД находился в пределах 15-23 мм рт. ст.; значения ПЗО в среднем составляли 22,83±0,88 мм.

Всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области на приборе Cirrus HD-OCT Model 5000 с использованием протокола сканирования Macular Cube 512×128. Полученные данные обрабатывались с применением методов математической статистики.

Данные представлены в виде M±m, где М - среднее выборочное, m - стандартная ошибка среднего. Значимость различий проверялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия исследуемых показателей считали значимыми при р<0,05. Для сравнения качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Данные анализировались в "MS-Excel 2003".

Результаты и обсуждение

При исследовании состояния витреомакулярного интерфейса у 93 % (54 глаза) пациентов основной группы с артифакией после проведения ИАГ-дисцизии вторичной катаракты было выявлено утолщение внутренней пограничной мембраны (ВПМ) по типу фиброза в виде появления гиперрефлективной структуры по внутренней поверхности слоя нервных волокон, причем в 10 глазах (19 %) из них отмечалась полная отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), а в 8 глазах (15 %) из них - частичная, с фовеальной фиксацией. В 35 глазах (60 %) пациентов основной группы было выявлено перифовеальное утолщение сетчатки в пределах 246-384 мкм (в среднем 322±2 мкм). В 4 глазах (7 %) утолщение сетчатки имело вид фокального юкстафовеального отека толщиной 320-355 мкм. Зоны утолщения сетчатки соответствовали участкам фиброза ВПМ.

У пациентов группы сравнения, обследованных через одни сутки после экстракции катаракты, фиброз ВПМ был выявлен в 18 глазах (64 %), причем полной отслойки ЗГМ не было выявлено ни в одном случае, а частичная отслойка с фовеальной фиксацией была установлена только у 2 пациентов. Перифовеальное утолщение макулы, обусловленное фиброзом ВПМ, было выявлено в 12 глазах (43 %) и находилось в пределах 327-353 мкм (341±1 мкм). Утолщение сетчатки в виде фокального юкстафовеального отека отмечалось у 2 пациентов и составило 340 мкм.

В группе контроля в 26 глазах (65 %) отмечалось наличие фиброза ВПМ, который сочетался на 2 глазах с полной отслойкой ЗГМ и на 4 глазах с частичной отслойкой ЗГМ с фовеальной фиксацией. Перифовеальное утолщение макулярной сетчатки было выявлено в 16 глазах (40 %) и составляло 317-350 мкм (336±1 мкм). Ни в одном случае не было зафиксировано утолщение сетчатки в виде фокального отека.

Таким образом, частота выявленных изменений витреомакулярного интерфейса у пациентов с начальной сенильной катарактой и у пациентов через одни сутки после факоэмульсификации катаракты была сопоставимой (p>0,05). У пациентов с артифакией после дисцизии вторичной катаракты, по сравнению с пациентами групп контроля и сравнения, отмечалась большая частота фиброза ВПМ - 93 % против 65 % (p=0,005) и 64 % (p=0,011) соответственно. Значимых отличий в частоте перифовеального утолщения макулярной сетчатки и утолщения сетчатки в виде фокального отека у пациентов представленных групп выявлено не было - 60 % против 40 % (p=0,128) и 43 % (p=0,367) соответственно и 7 % против 0 % (p=0,58) и 7 % (p=1) соответственно.

Выявленное увеличение частоты фиброза ВПМ в основной группе пациентов, возможно, обусловлено влиянием перенесенного ранее оперативного вмешательства - факоэмульсификации катаракты. То есть, данные изменения можно в определенной степени охарактеризовать как "вторичная эпиретинальная мембрана". Однако, высокая частота изменений витреомакулярного интерфейса у пациентов с начальной сенильной катарактой и у пациентов через одни сутки после экстракции катаракты (ранний послеоперационный период), подтверждает важную роль инволюционных процессов в возникновении фиброза ВПМ и не позволяет полностью отвергнуть первичный характер формирующихся эпиретинальных мембран.

Необходимо отметить неоспоримую значимость высокой разрешающей способности метода спектральной ОКТ в выявлении доклинических ультраструктурных изменений витреомакулярных взаимоотношений.

Выводы

1. У пациентов с артифакией в отдаленном периоде после факоэмульсификации катаракты отмечается достоверно большая частота фиброза внутренней пограничной мембраны по сравнению с пациентами с начальной сенильной катарактой и пациентами через 1 сутки после факоэмульсификации катаракты катаракты.
2. Фиброз внутренней пограничной мембраны, возникающий в отдаленном периоде после факоэмульсификации катаракты, нельзя однозначно отнести к первичному или вторичному.
3. Метод спектральной оптической когерентной томографии обладает высокой разрешающей способностью, позволяющей выявлять доклинические ультраструктурные изменения витреомакулярного интерфейса у пациентов с артифакией.

Литература

1. 1. Пономарева Е.Н., Казарян А.А. Идиопатическая эпиретинальная мембрана: определение, классификация, современные представления о патогенезе // Вестник офтальмологии. - 2009. - № 3. - С. 72-78.
2. 2. Руденко В.А., Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л. Изучение особенностей витреомакулярных соотношений и их патологической роли в формировании макулярного отека после факоэмульсификации катаракты // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - № 3. - С. 35-38.
3. 3. Do D.V., Cho M., Nguyen Q.D., et al. Impact of optical coherence tomography on surgical decision making for epiretinal membranes and vitreomacular traction // Retina. - 2007. - Vol. 27 (5). - P. 552-556.
4. 4. Fraser-Bell S., Guzowski M., Rochtchina E. et al. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110, № 1. - P. 34-40.
5. 5. Gandorfer A., Rohleder M., Kampik A. Epiretinal pathology of vitreomacular traction syndrome // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 86. - P. 902-909.
6. 6. Glittenberg C., Krebs I., Falkner-Radler C., et al. Advantages of using a ray-traced, three-dimensional rendering system for spectral domain Cirrus HD-OCT to visualize subtle structures of the vitreoretinal interface // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2009. - Vol. 40, № 2. - P. 127-134.
7. 7. Hajnajeeb B., Georgopoulos M., Sayegh R., et al. The role of the optical coherence tomography in identifying shape and size of idiopathic epiretinalmembranes // Br. J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 96. - P. 867-871.
8. 8. Kolenko O.V., Egorov V.V. Diagnostics of rhegmatogenous forms of retinal peripheral dystrophies using optical coherent tomography // Ophthalmologica. - 2014. - № 232 (suppl 2). - P. 67.
9. 9. Mori K., Gehlbach P.L., Sano A., et al. Comparison of epiretinal membranes of differing pathogenesis using optical coherence tomography // Retina. - 2004. - Vol. 24, № 1. - P. 57-62.
10. 10. Srinivasan V.J., Wojtkowski M., Witkin A.J., et al. High-definition and 3-dimensional imaging of macular pathologies with high-speed ultrahigh-resolution optical coherence tomography // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113, № 11. - P. 2054.
11. 11. Wilkins J.R., Puliafito C.A., Hee M.R., et al. Characterization of epiretinal membranes using optical coherence tomography // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103, № 12. - P. 2142-2151.