2015 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Управление кадровыми ресурсами отрасли здравоохранения, а также профессиональная деятельность медиков, являются важнейшими аспектами деятельности современного здравоохранения [1]. В нашей стране данная проблема традиционно считается частью более общей задачи - организации оказания бесплатной и доступной медицинской помощи. Вместе с тем, в последние десятилетия в отечественной социологии медицины врачебные кадры анализируются с точки зрения западной концепции "профессии" и "профессионализма". Вследствие трудности переноса иностранных теоретических конструкций на российские и советские реалии, отечественная научная литература по профессионализации медиков не очень обширна [3, 4, 5, 7, 13, 29].

Обращает на себя внимание обстоятельство, что оперируя англо-американской концепцией "профессия" в отношении российских реалий, отечественные исследователи редко обращают свой взгляд на разработку этого направления применительно к истории профессий в Советском Союзе. Между тем, сами западные авторы подчеркивают необходимость учитывать национальный, социальный, политический и исторический контекст, и получили в этом определенный опыт.

Цель данной статьи изучить разработанность темы профессионализации медиков в истории здравоохранения в СССР в отечественной и западной научной литературе. Начало статьи будет обращено к понятию профессионализма и критике данной концепции. Во второй части статьи будет предпринята попытка провести обзор литературы, где история здравоохранения СССР изучалась в русле концепции профессионализма, и в завершении будет обобщен опыт применения аналитической перспективы профессий в отношении медиков в СССР.

Корпус отечественных работ о медицинских кадрах в СССР очень велик, и его изучение не входило в задачи данного исследования.

Профессии и профессионализм: понятие

Несмотря на различия взглядов западных исследователей о мотивах и реализации профессиональных программ, ученые достигли определенного консенсуса в определении "профессия". Модель основывается на изучении англо-американского опыта, где внимание акцентируется на когнитивных, нормативных и оценочных признаках: принадлежащие к профессии люди обмениваются знаниями, полученными посредством формального обучения; они придерживаются стандартов деятельности, выработанных в результате социализации процесса с акцентом на услуги; и, наконец, профессии имеют признак автономии, саморегулирования, когда предполагается, что специалисты (professionals) - самые компетентные эксперты по вхождению в профессию и по оценке деятельности [15].

Немецкий историк медицины А. Реннер под профессионализацией понимает процесс, целенаправленно ведущий к господству над рынком одной (в большинстве своем с университетским образованием) профессиональной группы, знания и умения которой будут востребованы как особенное общественное благо и обеспечены государством. Поэтому профессионализация направлена на повышение социального статуса и независимости, установления контроля над другими профессиональными группами, и, в конечном счете, ведет к монополии в практическом осуществлении определенной деятельности, а также в подготовке специалистов [9].

Большинство авторов, использующих концепцию профессионализма, подчеркивают свою приверженность веберинской трактовке термина "власть", когда один актор (врач) доминирует над другим, и реализует собственную волю вопреки сопротивлению пациента [35, 38, 39]. Широкое распространение идей Макса Вебера в современной социологии объясняет популярность концепции профессионализма именно среди социологов.

Необходимо отметить различия между трактовками профессионализма, унаследованными от советского обществоведения, и теми, которыми характеризуется англосаксонская традиция социологии профессий. Если в англоязычных социологических справочниках определение профессии (profession) начинается с того, что это занятие (occupation) представителей среднего класса, характеризуемое высоким уровнем технической и интеллектуальной компетентности, то в русском языке термин "профессия" используется в самом широком смысле [10].

Применение концепции профессионализма к истории медицины России связано со следующими проблемами. Во-первых, это идеологизированность самого подхода. Во-вторых, даже на Западе однобокое использование концепции профессионализма в истории вызывает вопросы. Ученые, изучающие профессии, склонны преувеличивать их роль. Еще одним недостатком концепции профессионализма является ее европоцентричность, причем центр тяжести приложения приходится на англо-саксонские страны. Как отмечает немецкий историк медицины А. Реннер, такой европоцентричный перекос таит в себе опасность опрометчиво распространить разрабатываемые для западного общества модели на другие регионы мира в качестве общего критерия [9]. Некоторые исследователи поддаются соблазну считать англо-американскую модель профессионализации как некую "норму", а иное развитие - как "девиацию". Однако исследование профессий в Континентальной Европе говорит, скорее, об отсутствии единого "унифицированного" пути развития.

Медицинские кадры СССР сквозь призму концепции профессионализма

Иностранные исследователи советского здравоохранения 1920-1930-е гг. тему профессионализма врачей в СССР подробно не изучали. Они ограничивались описанием новых для Запада реалий работы медиков в условиях социалистического государства [23, 24, 25, 30, 36]. Вместе с тем, американская медсестра из Филадельфии А. Хейнс, работавшая в СССР в 1920-х гг., описывая историю профсоюза медицинских работников, отмечала перемены в идентичности советских врачей: от высокомерия высокообразованных профессионалов в сторону средних и младших медицинских работников [26].

С наступлением "холодной войны" в американских исследованиях России и СССР стали доминировать политические мотивы. Именно в начале 1950-х гг. сформировалось "тоталитарное направление" в изучении Советского Союза. Представители теории "тоталитаризма" придавали решающее значение государству и его лидеру, а коммунистическая идеология в проведении внутренней политики считалась второстепенной [14].

Книга Марка Филда "Врач и пациент в Советской России" (1957) рассматривает советское здравоохранение именно с точки зрения "тоталитаризма" [18]. М. Филд одним из первых подверг советское здравоохранение тщательному анализу при помощи современного научного инструментария. Тем не менее, оставаясь в рамках антисоветской риторики, он допустил ряд существенных искажений. Например, он сделал акцент на репрессивной роли советского врача, сравнив его с тюремщиком ГУЛАГа, принизив значение гуманной сущности медицинской профессии в СССР [8].

Как представитель тоталитарного направления в советологии М. Филд рассматривал медицинские общества и профсоюзы в СССР как способ контроля и принуждения врачей. По мнению М. Филда в СССР не было медицинской профессии в западном понимании этого слова, потому что он не обнаружил горизонтальных связей между врачами. Он полагал, что советская власть не могла допустить саморегулирующиеся профессиональные организации, потому что она не могла их контролировать. Профессия в Советской России, как социальная корпорация, считал М. Филд, была растворена, а вместо нее советская власть создала другие структуры, которые позволили легко манипулировать профессиональной деятельностью врачей. С точки зрения советологов тоталитарного направления, путем встраиванием врачей в бюрократическую структуру и замещением медицинской корпорации профсоюзом медработников, каждый шаг врачей был под пристальным взглядом властей [18].

Также, по мнению М. Филда, в СССР произошел переход от системы взаимоотношений "врач-пациент" к трехстороннему взаимодействию "врач-пациент-государство". При этом самой слабой и незащищенная сторона в этих отношениях он определял врача, который нес ответственность, как перед пациентом, так и перед государством. Государство здесь выступает как организация, которая нанимает врача, наказывает его и платит ему зарплату. Врач должен работать, писал М. Филд, смотря одним натренированным медицинским глазом глядя на пациента, а другим административным глазом глядя на чиновника, который его контролирует. Такое положение врача считалось неприемлемым с точки зрения западных врачей, но поддерживалось населением СССР, отмечал американский автор [18].

В дальнейшем, М. Филд, ставший ведущим американским экспертом по советскому здравоохранению, неоднократно возвращался к проблеме медицинских кадров в СССР [17, 19, 21]. В конце 1980-х гг. он пришел к парадоксальному выводу, что врачебная корпорация в СССР, оставаясь абсолютно безвластной с точки зрения профессионализма (отсутствие автономии и потенциала политического лоббирования), вместе с тем, приобрела огромную бюрократическую власть. Будучи сотрудниками государственных учреждений, советские врачи имели более низкий социальный статус по сравнению с западными коллегами. Но при этом, в силу бюрократической природы своих должностей, они обладали огромной неконтролируемой властью над своими пациентами и подчиненными [20].

После начала в СССР периода реформ середины 1980-х гг. советские медики, как предмет исследования, стали гораздо доступнее. Западные исследования в своих выводах, однако, разошлись оценке практической значимости концепции профессионализма в отношении советского здравоохранения. Примером нового (критичного) взгляда стала работа Джули Браун, в которой американская исследовательница, в отличие от своих предшественников, не отметила значительных отличий в медицинском сообществе России до и после революции 1917 г. Она выступила с критикой коллег, которые анализируют профессионализацию как абстрактный процесс со своей внутренней логикой, относительной невосприимчивый к общественным влияниям [16]. Ее призыв изучать профессии в контексте конкретного общества с его политическими формами, культурными нормами, социальной структурой и технологическим развитием позднее был использован в американском сборнике по истории профессий в дореволюционной России [32].

С другой стороны, традиция механического переноса концепции профессионализма на советский материал сохранилась и продолжает развиваться. Например, в диссертации Кейт Шектер, защищенной в 1992 г. в Колумбийском университете, делается попытка доказать, что отсутствие автономии, корпоративного единства, высокого социального статуса и отсутствие возможности управлять своей специальностью привели к "депрофессионализации" (в англо-американском смысле этого термина) советских врачей. Более того, К. Шектер пришла к выводу, что депрофессионализация врачей стала одним из факторов, приведшим к кризису здравоохранения СССР. Исходя из этого, она считает, что улучшение качества медицинской помощи в России можно добиться только за счет увеличения профессионализации врачей и повышения их социального статуса. Еще более спорным является вывод К. Шектер, что главный элемент депрофессионализации советских врачей - это введение большого числа женщин в профессию. Привлечение женщин во врачебную профессию в СССР в 1920-1930-х гг. она считает вредным для корпорации [35].

Не все западные авторы следовали концепции профессионализма при изучении кадровых ресурсов здравоохранения СССР. Отходя от идеологических и теоретических установок, такие исследователи ограничивались описанием только фактов и своих личных впечатлений [28, 33, 34].

Из постсоветских исследований профессий в СССР можно выделить работу финского социолога Маркку Кивинена, изучавшего социологию труда в России [2]. Он утверждает, что в социалистической идеологии не существовало детализированной системной позиции относительно проблем профессионализации. Так, в СССР профессиональные организации имели разные возможности, чтобы противостоять вмешательству извне в процесс определения производственных задач. Согласно М. Кивинену, в СССР не было "настоящего рынка труда для специалистов, и весь средний класс был занят в больших бюрократических иерархиях", специалисты не имели возможности заниматься частной практикой. Он утверждает, что традиционная интеллигенция была далека от профессионального мышления. "Ее этос был заострен не столько на идее профессиональной компетенции, сколько на бесконечной полемике о высоких идеях, благородных целях и будущем России" [2].

Российско-финская исследовательница Светлана Пасти отмечает, что в СССР и современной России непреложные для западного дискурса о профессии требования независимости и автономности еще не появились, и профессионализм понимается, как мастерство работника в своем деле. Вместе с тем, отмечает Пасти, если обратиться, например, к медицинской практике в СССР, то следует признать, что термины профессия и профессионализм включали не только общий тривиальный, но и более узкие смыслы, как техническое мастерство, подразумевающее высокие рутинные умения, так и моральные стандарты профессионализма, узаконенные нанимателями и медиками (клятва Гиппократа). Поэтому С. Пасти говорит о возможности исследования профессионализма советских врачей в англо-американском значении, поскольку те принимали свои решения на базе их технической компетенции (хотя были и иные случаи в медицинской практике, поскольку врачи работали в советской системе народного хозяйства) [6].

Обсуждение

Применение англо-американской концепции профессионализма в описании реалий России вынуждает проводить сравнительные исследования. По мнению влиятельного автора концепции ориентализма Э. Саида западные научные исследования Советского Союза, как правило, идеологически нагружены, и являются скорее "политическими", чем гуманитарными [11]. О том, что история советской медицины на Западе также испытала влияние идеологии, пишут редакторы последнего крупного сборника статей по истории медицины в СССР, но, тем не менее, по-прежнему описывают ее в категориях "сталинизация" и "десталинизация" [37].

Поэтому мы не можем согласиться с М. Филдом, который отказывал советским врачам в профессионализации, поскольку не обнаружил среди них горизонтальных связей. Эти связи в СССР были, достаточно только вспомнить вошедшие в 1950-е гг. в повседневную практику организацию республиканских, межобластных и городских совещаний врачей по актуальным вопросам своих специальностей, а также по вопросам улучшения медицинской помощи населению. Помимо конференций и съездов врачей, во всех территориях РСФСР проводились региональные научно-практические конференции врачей, лидерами которых были, как правило, преподаватели медицинских вузов. Конечно, все эти формы сильно отличались от практики профессиональной деятельности американских врачей, и, видимо, поэтому их не заметил М. Филд. Тем не менее, такая традиция описания профессионализации советских врачей сохранилась до сих пор не только в зарубежной, но и отечественной литературе [3].

В дискуссии о существовании профессий и профессионализма в Советском Союзе следует, скорее, поддержать С. Пасти, которая предлагает не отказываться полностью от этой концепции, а попытаться разобраться, чем была профессия в советское время. Может быть, стоит рассмотреть модель "советской профессии" в качестве продукта советской системы [6]. В этом случае есть возможность подойти более вариативно к пониманию развития профессии в условиях советского общества. Тем более что и исследователи дореволюционной истории медицины России говорят о российской "модели" профессионализации врачей [22, 27].

Для отечественных историков медицины использование концепции профессионализма не является насущной проблемой, т. к. за многие десятилетия была выработана другая традиция исследования общественной деятельности медиков. Учитывая различия профессионального движения врачей на Западе и России, возможно, есть перспективы анализа отдельных элементов концепции профессионализации - экспертного знания, автономии (саморегулирования), деятельности врачебных ассоциаций, приверженности служению обществу и др., но не всей парадигмы в целом. Об осторожности приложения западных концепций, в частности "медикализации", к российской действительности пишут как отечественные, так и зарубежные исследователи [12, 31].

Более насущным вопросом для современной историко-медицинской науки является вопрос беспристрастного изучения и осмысления опыта советского здравоохранения, в том числе роли и места профсоюза медицинских работников; роли медицинской профессуры и научных работников, как носителей традиций и экспертов; феномена перехода практических врачей во власть и появления "бюрократов-модернизаторов" от медицины; взаимодействие партийных, советских и профсоюзных органов в управлении здравоохранением. Однако при проведении сравнительных исследований исторических аспектов врачебной профессии на Западе и в России, а также анализа западных исследований по истории профессий, понимание концепции профессионализма является необходимым.

Литература

1. 1. Дьяченко В.Г. и др. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса. - Хабаровск: ДВГМУ, 2012. - 424 с.
2. 2. Кивинен М. Прогресс и хаос. Социологический анализ прошлого и будущего России. - СПб.: Академический проект, 2001. - 272 с.
3. 3. Мансуров В.А. Перспективы профессионализации российских врачей в реформирующемся обществе // Социологические исследования. - 2005. - № 1. - С. 66-77.
4. 4. Мансуров В.А. Профессиональная идеология альтруизма российских врачей // Вестник Института социологии. - 2010. - № 1. - С. 397-410.
5. 5. Мартинсон Ж.С. История, основные проблемы и перспективы развития социологии медицины в США: дисс. ... канд. социол. наук. - Волгоград: ВолГМУ, 2006. - 154 с.
6. 6. Пасти С. Российский журналист в контексте перемен. Медиа Санкт-Петербурга. - Тампере: Tampere University Press, 2004.
7. 7. Присяжнюк Д.И. Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения: автореф. дисс. ... канд. социол. наук. - М.: ВШЭ, 2012. - 25 с.
8. 8. Ратманов П.Э. Советское здравоохранение в освещении западных авторов (1920-1960-е гг.) // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2013. - № 3 (12). - С. 7.
9. 9. Реннер А. Исследования по истории медицины XVIII - XIX веков на Западе: новые подходы и перспективы // Медицина в России в годы войны и мира: новые документы и исследования / ред. Л.А. Булгакова. - СПб.: Нестор-История, 2011. - С. 213-225.
10. 10. Романов П.В. Мир профессий: пересмотр аналитических перспектив // Социологические исследования. - 2009. - № 8. - С. 25-35.
11. 11. Саид Э. Ориентализм. Западные концепции Востока. - М.: Русский мир, 2006. - 640 с.
12. 12. Темкина А. Медикализация репродукции и родов: борьба за контроль // Журнал исследований социальной политики. - 2014. - Т. 12, № 3. - С. 321-336.
13. 13. Традиционная медицина: политика и практика профессионализации / ред. Е. Ярская-Смирнова. - М.: Вариант, ЦСПГИ, 2011. - 212 с.
14. 14. Троякова Т.Г. Американские исследователи Дальнего Востока России // Вестник ДВО РАН. - 2006. - № 2. - С. 125-134.
15. 15. Balzer H.D. Introduction // Russia's Missing Middle Class: The Professions in Russian History / ed. H.D. Balzer. - New York: M.E. Sharpe, 1996. - P. 3-38.
16. 16. Brown J.V. The deprofessionalization of Soviet physicians: a reconsideration // International journal of health services: planning, administration, evaluation. - 1987. - Vol. 17, № 1. - P. 65-76.
17. 17. Field M.G. American and Soviet medical manpower: growth and evolution, 1910-1970 // Int J.Health Serv. - 1975. - Vol. 5, № 3. - P. 455-474.
18. 18. Field M.G. Doctor and Patient in Soviet Russia. - Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1957. - 266 p.
19. 19. Field M.G. Soviet socialized medicine: an introduction. Soviet socialized medicine. - Free Press, 1967. - 264 p.
20. 20. Field M.G. The position of the Soviet physician: the bureaucratic professional // Milbank Q. - 1988. - Vol. 66. - № 2. - P. 182-201.
21. 21. Field M.G. The professional in a bureaucracy. The case of the Soviet physician // Hosp.Manage. - 1960. - № 89. - P. 52-53.
22. 22. Frieden N.M. Russian physicians in an era of reform and revolution, 1856-1905. - Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1981. - 380 p.
23. 23. Gantt W.H. A medical review of Soviet Russia: V. The medical profession, Soviet science, and Soviet sanitation // British medical journal. - 1927. - Vol. 1, № 3447. - P. 198-200.
24. 24. Gantt W.H. A medical review of Soviet Russia: V. The medical profession, Soviet science, and Soviet sanitation // British medical journal. - 1927. - Vol. 1, № 3448. - P. 244-246.
25. 25. Gantt W.H. A medical review of Soviet Russia: V. The medical profession, Soviet science, and Soviet sanitation // British medical journal. - 1927. - Vol. 1, № 3450. - P. 338-340.
26. 26. Haines A.J. Health work in Soviet Russia. - New York: Vanguard press, 1928. - XVIII, 177 p.
27. 27. Hutchinson J.F. Politics and Medical Professionalization After 1905 // Russia's missing middle class: the professions in Russian history / ed. H.D. Balzer. - New York: M.E. Sharpe, 1996. - P. 89-116.
28. 28. Knaus W.A. Inside Russian medicine: An American doctor's first-hand report. Inside Russian medicine. - Boston: Beacon Press, 1982. - 407 p.
29. 29. Mansurov V.A. The Dynamics of Status and Professional Values of Russian Doctors at the Time of Health Care Reforms // Russian Sociology in Turbulent Times. - Moscow: RSS, 2011. - P. 682-705.
30. 30. Newsholme S.A. Red Medicine: Socialized Health in Soviet Russia. Red Medicine. - New York: Doubleday, Doran, 1933. - 370 p.
31. 31. Rivkin-Fish M.R. Women's health in post-Soviet Russia: the politics of intervention. - Bloomington, IN: Indiana University Press, 2005. - 253 p.
32. 32. Russia's Missing Middle Class: The Professions in Russian History. Russia's Missing Middle Class / ed. H.D. Balzer. - New York: M.E. Sharpe, 1996. - 356 p.
33. 33. Ryan M. Doctors and the state in the Soviet Union. - New York: St. Martin's Press, 1990. - 205 p.
34. 34. Ryan M. USSR letter. Creating an association of Soviet doctors // BMJ. - 1990. - Vol. 301, № 6756. - P. 867-868.
35. 35. Schecter K.S. Professionals in post-revolutionary regimes: a case study of Soviet doctors : Ph.D. diss.. - New York: Columbia University, 1992. - 233 p.
36. 36. Sigerist H.E. Socialized medicine in the Soviet Union. - New York: Norton, 1937. - 378 p.
37. 37. Soviet Medicine: Culture, Practice, and Science. Soviet Medicine / eds. F.L. Bernstein, C. Burton, D. Healey. - Northern Illinois University Press, 2010. - 326 p.
38. 38. Starr P. The social transformation of American medicine. - New York: Basic Books, 1982. - 514 p.
39. 39. Weber M. Economy and society. - Berkeley: Univ. of California Press, 1978. - 640 p.