2015 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Повторное развитие внебольничной пневмонии у взрослых представляет собой мало изученную проблему [2]. Некоторые авторы называют повторные эпизоды пневмонии рецидивами [5], что вряд ли корректно, поскольку понятие рецидива принадлежит хроническим заболеваниям, к которым не относится пневмония инфекционной этиологии [3].

При выяснении независимых факторов риска повторной внебольничной пневмонии (ПВП) установлено, что к ним относятся мужской пол, отсутствие вакцинации по поводу пневмококковой инфекции, хронические обструктивные заболевания легких. Найдено, что ПВП достаточно часто встречается у пациентов без нарушений со стороны иммунной системы и структурных аномалий легких. Этиологическими факторами повторной ВП чаще всего являются типичные возбудители внебольничной пневмонии [5].

Еще одним фактором риска ПВП является применение кислотосупрессивных препаратов, значительно (в 2 раза) повышающих у пожилых людей относительный риск повторного заболевания за счет ускорения колонизации и избыточного роста бактерий [4].

Изучение проблемы повторных пневмоний в организованных коллективах военнослужащих срочной службы выполнялось в единичных исследованиях на небольшом контингенте больных. Было показано, что не только первый эпизод пневмонии, но и ПВП чаще формируется в ранние сроки службы. Отмечено, что в большинстве случаев ПВП развивалось после острой респираторной вирусной инфекции. Локализация ПВП различна, но отмечена тенденция ее более частого, чем в первом эпизоде, правостороннего нахождения и более тяжелого течения [1, 2]. Следует отметить, что статистических выкладок, подтверждающих указанные положения, авторами этих публикаций не было представлено.

Таким образом, можно считать, что проблематика ПВП изучена слабо. Практически нет данных о ее распространенности, хронологической связи с первичными эпизодами, клинических особенностях, возможностях прогнозирования. В то же время ПВП остается актуальной проблемой, прежде всего, для организованных закрытых коллективов военнослужащих, где большие физические и психоэмоциональные нагрузки нередко сочетаются с благоприятными условиями для распространения респираторной инфекции и ограниченными возможностями полноценной профилактики и реабилитации.

Целью исследования стало изучение особенностей локализации, сроков возникновения и течения ранних ПВП, развившихся не позднее 12 месяцев после первичной пневмонии у мужчин молодого возраста, военнослужащих по призыву.

Материалы и методы

Анализировали повторные ВП нетяжелого течения, возникшие в течение 12 месяцев после "исходных" ВП у 132 пациентов. В контрольную группу больных ВП с отсутствием в течение года повторной пневмонии вошли отобранные методом случайной выборки 696 пациентов. Обследованные основной и контрольной групп были мужчинами военнослужащими по призыву в возрасте 18-27 лет, находившиеся на лечении по поводу ВП в пульмонологических отделениях 301-го ВКГ г. Хабаровска и 439 ВГ г. Уссурийска и в терапевтическом отделении филиала № 2 301-го ВКГ в 2010-2015 гг.

Было проведено сравнительное изучение основных клинических данных (локализация и тяжесть течения ВП, величина койко-дня, длительность и выраженность лихорадки, частота дыхания и сердечных сокращений, длительность и состав антибактериальной терапии), а также рутинных показателей общего анализа крови, мочи и мокроты в острый период заболевания и перед выпиской из стационара.

Цифровые результаты проведенных исследований обрабатывали методами статистического анализа с использованием непараметрических способов Манна - Уитни, критерия знаков, методов парной корреляции Спирмена, углового преобразования Фишера. Для оперативной обработки данных использовались ресурсы программ Microsoft Excel 7.0 и Biostat-2003.

Результаты и обсуждение

Число повторных пневмоний в общей популяции наблюдавшихся нами пациентов с ВП по предварительным данным составило около 2 %. Из 132 случаев ПВП у 123 пациентов она была второй по счету, у 7 пациентов развилась в третий раз, а у 2 - в четвертый.

Сопоставление частот локализации пневмонии по сегментам обоих легких показало, что в у пациентов с повторной ВП относительная частота расположения процесса по сегментам при "исходной" пневмонии имела некоторые отличия от аналогичных показателей в контрольной группе. Так, при "исходной" правосторонней ВП локализация процесса в 4 и 5 сегментах была отмечена в 27,6 % (n=80), а в контрольной группе - в 39,9 % (n=389 (р<0,04). В то же время, локализация процесса в 9 и 10 сегментах справа у пациентов с "исходной" ВП была отмечена чаще, чем в контрольной группе (соответственно, в 47,6 % и 33,9 % (р<0,01). Таким образом, при правосторонней ВП, предшествующей развитию повторного процесса, чаще отмечалась локализация ВП в заднебазальных сегментах. В то же время, различий частот локализаций между группами при левосторонней ВП не было выявлено ни в одном случае. Обратила на себя внимание достоверно более высокая частота "исходных" двусторонних пневмоний в сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе (соответственно, 17,4 % (n=132) и 9,8 % (n=684 (р<0,02).

Сопоставление частот поражения легочных сегментов при исходных и повторных ВП показало, что при левосторонней ВП поражение 4 и 5 сегментов чаще отмечалось при исходной ВП (соответственно, в 28,5 % (n=74) и 15,2 % (n=79 (р<0,05). При этом, частота локализации ВП в 9 и 10 сегментах при повторной ВП была выше, чем при исходной (соответственно, в 65,8 % и 45,9 % (р<0,02). При правосторонней ВП никаких различий сравниваемых показателей между группами не было выявлено. Таким образом, выявились определенные энантиоморфные различия локализации при формировании повторных ВП.

Парное сопоставление локализации исходных и повторных односторонних ВП (n=132) показало, что повторная пневмония в 66,0 % случаев возникала в том же легком, что и исходная ВП, а их расположение по сегментам (с учетом возможного включения в процесс и 2 соседних сегментов) совпадало достаточно часто - в 36,9 %. При случайном расположении повторной ВП (даже с вовлечением в процесс 2 соседних сегментов) частота ее возникновения в зоне исходной локализации была бы достоверно реже (не более 16 % (р<0,004). Таким образом, повторная ВП достоверно чаще возникала в сегментах, где локализовалась исходная пневмония. Эти результаты не совпадают с данными других авторов, указывающих на относительно равномерное распределение повторных ВП по сегментам обоих легких или на некоторое преобладание правосторонней локализации [1].

В том же легком, но в других сегментах повторное развитие ВП встретилось в 29,1 %, а ее возникновение в другом легком отмечено лишь в 34,0 % случаев. Двухсторонняя повторная ВП (ДВП) после исходной односторонней для всего контингента обследованных (n=132), как и односторонняя пневмония после перенесенной ДВП развивались практически с одинаковой частотой, соответственно, - в 17,4 % и 18,9 % (р>0,05). Сочетание исходной и повторной ДВП мы отметили лишь в 5 случаях (3,8 %).

Объем пневмонической инфильтрации при исходных и повторных ВП достоверно не различался. Так, моносегментарная локализация отмечена при исходных пневмониях в 77,5 %, а при повторных - в 70,0 % (р>0,05).

Сроки возникновения повторных ВП и их число помесячно среди обследованных нами пациентов представлены на рисунке.

Рис. Количество (по оси ординат) и сроки возникновения повторных ВП после перенесенной первичной пневмонии (по оси абсцисс - число месяцев)

Как следует из приведенных данных, подавляющее большинство повторных ВП возникало в первые 3 месяца после "исходных" ВП, а затем их количество экспоненциально снижалось. Сравнивая динамику локализации повторной пневмонии у пациентов с ранним (первые 2 месяца) и более поздним ее развитием мы не нашли каких-либо статистически значимых различий ни в одном случае. Полученные нами результаты о преобладании "ранних" повторных ВП соответствуют данным других авторов [2].

Сравнительный анализ клинического течения "исходных" ВП и ВП в контрольной группе показал, что все данные клинического течения, лабораторные показатели (крови, мочи, мокроты), исследованные в острый период достоверно не различались. В то же время, в общих анализах крови, взятых перед выпиской пациентов, отмечены статистически значимые различия. Так, средний уровень гемоглобина в основной группе был 136,8 г/л (n=83), а в контрольной - 139,0 г/л (р<0,006), содержание нейтрофилов, соответственно, 62,8 % и 53,0 % (р<0,04), уровень моноцитов, соответственно, 4,2 % и 6,2 % (р<0,02), СОЭ - 13,3 мм/час и 9,8 мм/час (р<0,05). Таким образом, в группе пациентов, у которых развилась повторная ВП, в отличие от пациентов контрольной группы, отмечены лабораторные признаки неполного разрешения изменений, связанных с воспалительной реакцией.

В целом, повторная ВП по использованным нами критериям имела течение, почти идентичное течению исходной пневмонии, за исключением более полного разрешения при ней воспалительного процесса по показателям уровней нейтрофилов крови и СОЭ. Последняя особенность относилась лишь к пациентам пульмонологического отделения 301-го ВКГ, у больных терапевтического отделения филиала № 2 она отсутствовала. Сравнительный анализ выявленных между сопоставляемыми группами различий показал, что именно уровень гемоглобина у пациентов с ВП, определенный перед выпиской из стационара, в наибольшей степени может рассматриваться как вероятный фактор риска повторной ВП.

Выводы

1. Повторная внебольничная пневмония у молодых мужчин чаще возникает в течение 3 месяцев после первично перенесенной ВП.
2. По объему поражения ткани легкого, локализации и течению первичная и повторная ВП практически не различаются
3. Сниженный уровень гемоглобина крови перед выпиской из стационара можно рассматривать как вероятный фактор риска повторной ВП.

Литература

1. 1. Грищенко А.В.. Лебедева М.Н. Фармакоэпидемиологический анализ эффективности антибиотикотерапии при повторных внебольничных пневмониях у военнослужащих по призыву // Bulletin of medical Internet Conferences, (ISSN 2224-6150). Vol. 3, № 6. - P. 964-966. - Режим доступа: http://www.medconfer.com/ (дата обращения 23.06.2015).
2. 2. Лебедева М.Н., Грищенко А.В. Особенности течения повторных внебольничных пневмоний у военнослужащих по призыву // Военно-медицинский журнал. - 2009. - № 7. - С. 24-27.
3. 3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых // Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М., 2010. - 82 с.
4. 4. Eurich D.T., Sadowski C.A., Simpson S.H., Marrie T.J. Recurrent community acquired pneumonia in patients starting acid -supressing drugs // Am. J. Med. - 2010. - Vol. 123, № 1. - P. 47-53.
5. 5. Rosуn B. Etiology and Factors Associated with Recurrent Pneumonia in Non-Immunosuppressed Adult Patients. - Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=39 (дата обращения 23.06.2015).