2015 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Современная антиретровирусная терапия (APBT) не позволяет полностью элиминировать вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) из организма больного, но останавливает размножение вируса, что обеспечивает снижение смертности, улучшение качества жизни людей, живущих с ВИЧ и сокращение вероятности передачи вируса иммунодефицита [6].

Наличие как первичной, так и вторичной лекарственной устойчивости (ЛУ) вируса к специфическим противовирусным препаратам не только резко снижает эффективность АРВТ, но и приводит к быстрой селекции резистентных штаммов возбудителя с последующим распространением их в популяции [9, 10].

По литературным данным частота встречаемости первичной ЛУ ВИЧ в макрорегионе "Западная Европа и Северная Америка" составляет от 6,0 % до 16,0 %, при этом в 3-5 % случаев имеется ЛУ более чем к одному классу антиретровирусных препаратов [9].

В регионах, расположенных в европейской части Российской Федерации, уровень регистрации первичных мутаций ВИЧ составляет от 0,7 % до 3,1 %. Более высокие значения выявления первичной резистентности возбудителя отмечены в Сибирском федеральном округе - 5,3 % , Амурской области 7,7 % [1, 2, 3, 4].

Таким образом, в настоящее время методы молекулярной генетики становятся необходимым этапом в индивидуальном подборе антиретровирусной терапии и дальнейшем мониторинге ее эффективности.

Цель данной работы - проанализировать распространенность первичных мутаций резистентности в генах протеазы и обратной транскриптазы штаммов ВИЧ-1 к препаратам высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) среди группы "наивных" ВИЧ-позитивных пациентов, выявленных в 2014-2015 гг.

Материалы и методы

Первичная резистентность вируса иммунодефицита человека изучалась у 58 пациентов, проживающих на территории Хабаровского края, у которых первый положительный результат теста на ВИЧ получен в течение последнего года. Из них у 9 человек с положительной сероконверсией по ВИЧ, длительность заболевания не превышала 3 месяцев. Уровень С04-лимфоцитов 500 и более клеток в мкл. Вирусная нагрузка ВИЧ в исследуемых образцах составила от 750 до 21 000 копий/мл. У пациентов отсутствовали признаки СПИД, оппортунистические инфекции и вторичные заболевания.

Для проведения исследования использовали образцы плазмы крови, которые собирали при плановых осмотрах пациентов.

Мутации резистентности выявляли методом секвенирования участка протеазы и обратной транскриптазы с помощью тест-системы "АмплиСенс HIV-Resist-Seq" (ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии"). Секвенирование фрагментов проводилось с помощью генетического анализатора АВ 3 500 (Applied Biosystems, США). Для сбора нуклеотидных последовательностей использовалось программное обеспечение "Деона" (ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Полученную консенсусную последовательность сравнивали с референсной последовательностью ВИЧ-1 Стэнфордской базы данных [5, 7, 8].

Полученные результаты были сопоставлены с данными проведенного в 2013 году совместно с ФГБУ "НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского" исследования молекулярно-эпидемиологического анализа эпидемии ВИЧ-инфекции на Дальнем Востоке России, в котором принимали участие 88 пациентов, которым диагноз ВИЧ-инфекция был установлен в период 2002-2012 годов.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов, включенных в исследование, 51,7 % составляли женщины (30/58). Доминирующим был половой путь передачи при гетеросексуальных контактах (43/58; 74,1 %). Возраст пациентов варьировал от 20 до 57 лет.

В анализируемой группе у 40 человек (68,97±6,1 %) в общей сложности было выявлено 54 случая мутаций, имеющих различное клиническое значение, из них 51 (87,9±4,3 %) в гене обратной транскриптазы (табл. 1).

Наиболее часто встречалась мутация A62V (37/58; 63±6,3 %): в 27 случаях она носила изолированный характер и не обусловливала фармакологической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам; сочетание с мутациями M41L и D67N приводило к развитию резистентности низкого уровня ко всем НИОТ.

Наибольшее клиническое значение имели 3 мутации (5,2±2,9 %): K103N (выявлена в сочетании с мутацией A98G) у 1 (1,7 %) пациента, связана с высоким уровнем резистентности к препаратам группы ННИОТ (DLV, NVP, EFV); M230L (1/5 8; 1,7 %), обусловливающая резистентность высокого уровня к DLV, NVP, промежуточного уровня к EFV и, в сочетании с другими мутациями резистентности, снижающая чувствительность вируса к ETR; Y188F (1/58; 1,7 %) определяющая высокий уровень устойчивости к EFV, средний уровень устойчивости к RPV и NVP. Мутация Y188F сочеталась с M41L (резистентность низкого уровня к препаратам группы НИОТ).

Также регистрировались: мутация Е138А (2/58; 3,4 %) - приводящая к низкому уровню устойчивости к RPV и этравирину ETR; мутации V90I, A98G, которые в сочетании с другими снижают чувствительность к ETR. A98G дополнительно приводит к минимальному снижению чувствительности к NVP.

Существенно реже (3/58; 5,2 %) встречались мутации лекарственной устойчивости в гене протеаз (табл. 2).

В 2 случаях выявлена мутация K20I (3,4 ‰), которая является дополнительной (полиморфизм), но может способствовать снижению чувствительности к ИП при наличии других мутаций резистентности в гене протеазы. У одного пациента выявлена мутация I50V, которая обеспечивает резистентность к RTV и LPV от низкого до промежуточного уровня и, при наличие других мутаций, повышает резистентность к DRV. Указанная мутация сочеталась с M41L и A62V (средний и низкий уровень устойчивости к препаратам группы НИОТ), M230L (высокий уровень устойчивости к ННИОТ).

Всего в группе наблюдения было обнаружено 5 первичных мутаций ЛУ, которые привели к формированию высокого, среднего и низкого уровня

устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам у 10 человек (17,2±4,9 %), в том числе выраженной резистентности у 3 человек (5,2±2,9 %).

Данные, полученные в настоящем исследовании, достоверно не отличаются от результатов 2013 года, по частоте выявления первичных мутаций ЛУ высокого уровня (5,2±2,9 % против 3,8±2,0 %, р>0,05). Несмотря на то, что в данном исследовании отмечен более широкий спектр мутаций (K103N, M230L, Y188F) все они, как и в 2013 году, локализовались в гене обратной транскриптазы и приводили к резистентности к ННИОТ.

Отдельно был проведен анализ встречаемости первичных мутаций ЛУ у пациентов с сероконверсией. В этой подгруппе у 3 пациентов (30,0 %) было выявлено 5 мутаций (9,3 % от общего числа), из которых 4 были локализованы в гене обратной транскриптазы.

Мутации K20I в гене протеазы; D67A (выявлялась изолировано) и A62V в гене ОТ были клинически не значимы. В одном образце определена мутация M41L, снижающая чувствительность ко всем препаратам группы НИОТ, кроме ламивудина.

Мутация Е138А, к группе препаратов ННИОТ, вызывала низкий уровень устойчивости к RPV и ETR (табл. 3).

При раздельном анализе результатов полученных в группе пациентов относящихся и не относящихся к "сероконвертам" установлено, что среди пациентов с сероконверсией мутации встречались в 30±15,2 % случаев, что достоверно (р<0,05) реже, чем у пациентов с более длительным течением заболевания(72,5±6,3 %). Мутации, приводящие к формированию лекарственной устойчивости высокого уровня, в группе сероконветов не отмечались.

По литературным данным основной причиной циркуляции мутантных штаммов вируса является селекция на фоне недостаточно эффективной антиретровирусной терапии с последующим распространением в популяции. Известно, что при длительной (более года) персистенции в организме хозяина происходит восстановление "дикого" штамма вируса.

Полученные данные по частоте выявления мутаций у пациентов с длительностью заболевания до 3 месяцев - "сероконверты" и более 3 месяцев не вполне укладываются в концепцию восстановления "дикого" штамма, и, вероятно, могут быть объяснены недостаточной величиной выборки. Однако нельзя полностью исключить влияние интенсивных миграционных процессов в 2014 году.

Выводы

1. Мутации ВИЧ, имеющие разное клиническое значение были выявлены у 68,97 % пациентов; в среднем у каждого пациента имелось 1,35 мутации. Наиболее часто встречалась мутация A62V (37/58; 63±6,3 %) изолировано не приводящая к фармакологической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам
2. Обнаружено 5 первичных мутаций ЛУ, которые привели к формированию высокого, среднего и низкого уровня устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам у 10 человек (17,2 %), среди которых превалировали мутации M41L и D67N приводящие к развитию резистентности низкого уровня ко всем НИОТ.
3. Мутации, связанные с выраженной резистентностью обнаружены у 3 человек (5,2±2,9 %), что, с учетом погрешности, соответствует среднероссийским значениям. Сравнение данных, полученных в настоящем исследовании, с результатами 2013 года не выявлено достоверных отличий по частоте выявления первичных мутаций ЛУ высокого уровня (5,2±2,9 % против 3,8±2,0 %, р>0,05).
4. Первичные мутации, выраженной лекарственной устойчивости локализовались в гене обратной транскриптазы (K103N, M230L, Y188F) и приводили к резистентности к ННИОТ.
5. У одного пациента выявлена мутация I50V, которая обеспечивает резистентность к RTV и LPV от низкого до промежуточного уровня.

Литература

1. 1. Богачев В.В., Тотменин А.В., Барышев П.Б., Мещерякова Ю.В. и др. Молекулярно-гннетическая характеристика вариантов ВИЧ-1 субтипов А и В, выделенных на территории Новосибирской области // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2012. - № 6. - С. 45-52.
2. 2. Казеннова Е.В., Нешумаев Д.А., Рукавицин Д.В., Лаповок И.А. и др. Молекулярно-эпидемиологический анализ эпидемии ВИЧ-инфекции в Благовещенске и Хабаровске (Дальний Восток России) // Вопросы вирусологии. - 2014. - Т. 59, № 4. - С. 31-36.
3. 3. Коломеец А.Н., Сергеева И.В., Довгополюк Е.С. Анализ распространенности лекарственной устойчивости ВИЧ-1 в регионах Сибирского федерального округа // Здоровье населения и среда обитания. - 2012. - № 1 (226). - С. 22-24.
4. 4. Ладная Н.Н. Первичная резистентность ВИЧ в России. Отчет о научно-исследовательской работе по теме: Пороговое исследование по резистентности к антиретровирусным препаратам в регионах РФ, ФНМЦ СПИД РФ, ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии. - 2010. - Режим доступа: http://hivresist.pcr.ru.
5. 5. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 г. № 5956-РХ "Определение чувствительности вируса иммунодефицита человека к лекарственным препаратам".
6. 6. Методические рекомендации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20 августа 2013 г. № MP 3.1.1.0075/1-13 "Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам" // Официальный сайт Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php ELEMENT_ID=1405&sphrase_i d=402946.
7. 7. Методические рекомендации по анализу и интерпретации результатов исследования, проведенного с использованием набора реагентов для определения тропизма и выявления мутаций устойчивости вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1) к антиретровирусным препаратам в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим секвенированием продуктов амплификации "АмплиСенс HIV-Resist-Seq". Список мутаций лекарственной устойчивости ВИЧ. - М.: Федеральное бюджетное учреждение науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии", 2015. - С. 14-20.
8. 8. Мусатов В.Б., Яковлев А.А., Тыргина Т.В., Ладная Н.Н. Прогностическое значение результатов генотипирования вирусов иммунодефицита человека, выделенных от больных первичной ВИЧ-инфекцией в 2009 и 2011 годах в Санкт-Петербурге // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. - 2013. - № 1. - С. 171-178.
9. 9. David A.M.С. van de Vijver, Annemarie M.J. Wensing, Charles A.B. Boucher. The Epidemiology of Transmission of drug Resistant HIV-1. - 2007. - Режим доступа: http://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/REVIEWS/2006_7/VAN/van.html, http://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/REVIEWS/reviews.html.
10. 10. Turner D., Wainberg M.A. HIV transmission and primary drug resistance // AIDS Rev. - 2006. - № 8. - P. 17-23.