2016 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В конце XX века была сформулирована концепция атеротромбоза, представляющего тесную взаимосвязь между атеросклеротическим процессом, ведущего к образованию атеросклеротической бляшки и активацией системы гемостаза, приводящей к тромбообразованию на поврежденной ее поверхности [1, 3, 13]. Клинические формы атеротромбоза, такие как ишемическая болезнь сердца и мозга, занимают лидирующие позиции среди всех причин смертности населения.

В связи с этим, актуальным представляется изучение дислипидемий и гемостазиологических изменений у пациентов категории очень высокого риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с целью поиска высокочувствительных лабораторных маркеров, а также определение корреляционных взаимоотношений с атеросклеротическим поражением артерий брахиоцефального ствола (БЦС).

Цель исследования - оценка взаимосвязи липидемических, гемостазиологических показателей и стенозов брахиоцефальных артерий у пациентов очень высокого риска смерти от ССЗ.

Материалы и методы

Работа проводилась на базе клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета. В исследование включены 165 пациентов категории очень высокого риска смерти в возрасте от 42 до 60 лет.

Пациенты разделены на группы: I группа, имеющая по таблице SCORE >10 % [2], II группа, страдающая ишемической болезнью сердца.

Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования. Определяли липидный спектр крови, включающий ОХ, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицериды (ТГ), ферментативным колориметрическим методом на спектрофотометрическом анализаторе "Livia" (Cormay).

Для оценки состояния системы гемостаза проводилось определение протромбинового времени по A. Quick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием набора "АПТВ-тест" (Технология - Стандарт, Россия), тромбинового времени (ТВ) - набора Тромбо-тест (Технология - Стандарт, Россия), фибриногена по Clauss (1957); АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (АДФ-ИАТ) по А.С. Шитиковой (1984); D-димера - набора D-Dimer Test (Roche Diagnostics, Швейцария), фВ-набора STA LIATEST vWF (Roche Diagnostics, Швейцария). Значения фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время, ТВ и фВ определялись с использованием коагулометра STA - COMPACT (Roche, Швейцария).

Для выявления характера и степени выраженности поражения атеросклерозом экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (общие (ОСА), внутренние (ВСА), наружные сонные артерии, позвоночные, подключичные артерии (ПКА)) использовали ультразвуковое триплексное сканирование. Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq - 5;7 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. В каждой группе оценивалось наличие гемодинамически значимых (>50 %) или незначимых стенозов артерий БЦС с подсчетом суммарной степени стеноза в каждой группе.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных произведена методами непараметрической статистики ввиду неподчинения данных закону нормального распределения. Среди методов непараметрической статистики использовался критерий U Манни - Уитни, корреляция Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В данном исследовании проводился анализ показателей липидного обмена и системы гемостаза в I и II группах.

У больных II группы уровень ХС ЛНП и ОХ оказался на 11 % и 10 % соответственно выше, чем у больных I группы (p=0,02). Данные представлены в таблице 1. По уровню ХС ЛВП, ТГ достоверных различий между группами выявлено не было.

У пациентов I и II групп не было выявлено достоверных различий по показателям ПТИ, МНО, АЧТВ, ТВ и фибриногена. В обеих группах отмечалось повышение фВ и D-димера, однако у пациентов II группы уровень фВ был на 14,7 % выше (p<0,001), а уровень D-димера - на 31 % выше (p=0,04). Значения АДФ - ИАТ не отличались между группами. Данные представлены в таблице 2.

При анализе корреляционных взаимосвязей между показателями липидного обмена и системы гемостаза были выявлены достоверные корреляции между уровнем ХС ЛНП и фВ, ХС ЛНП и D-димером, ОХ и фактором Виллебранда, ОХ и D-димером. Данные представлены в таблице 3.

У пациентов II группы гемодинамически значимые стенозы артерий БЦС встречались на 40 % чаще по сравнению с I группой, при этом суммарная степень стеноза составила 65 % и 48 % соответственно. Результаты корреляционного анализа между стенозами артерий БЦС и показателями липидного обмена и системы гемостаза представлены в таблице 4. Выявлена положительная корреляция средней силы между вышеуказанными значениями.

Таким образом, у пациентов очень высокого риска отмечается увеличение уровня D-димера, проявляющегося активацией внутрисосудистого свертывания крови и системы фибринолиза [7], и повышение концентрации фВ, свидетельствующее о степени эндотелиальной дисфункции [8, 10], в большей степени выраженное у пациентов II группы.

Полученные результаты указывают на взаимосвязь между изменениями липидного обмена и нарушением функции эндотелия, а также активацией каскада коагуляции, что нашло отражение в других работах Karasek D., et al. (2011) отмечал увеличение уровня фВ у асимптомных пациентов с дислипидемией [11]. Da Silva Pereira R., et al. (2013) показали повышение уровня D-димера у пациентов с гиперхолестеринемией [7]. В то время как Ferreira C.N., et al. (2014) не выявили корреляционных взаимодействий между гиперкоагуляцией и дислипидемий, однако концентрация D-димера и фрагмента протромбина 1+2 была значительно выше в группе женщин с гиперлипидемией по сравнению с нормальным содержанием холестерина, что говорит о высоком риске тромбообразования у асимптомных пациентов [9].

В ходе нашего исследования наблюдалась положительная корреляционная взаимосвязь между стенозами артерий БЦС и нарушениями липидного обмена. Результаты нашей работы согласуются с данными литературы. Так, в канадском регистре REACH продемонстрирована высокая распространенность гиперхолестеринемии (84,4 %) среди 82,5 % пациентов с документированными сосудистыми заболеваниями из 1976 человек, при этом 12,6 % больных имели клинические проявления с манифестацией более чем в одном сосудистом бассейне [6].

Согласно нашим данным атеросклеротическое поражение артерий БЦС сопровождается активацией системы гемостаза, приводящего к увеличению уровня D-димера, и дисфункцией эндотелия, проявляющейся в увеличении концентрации фВ. Baldassarre D., et al. (2009) также отметили вклад показателей воспаления, тромбоза и дисфункции эндотелия в развитие каротидного атеросклероза, что требует назначения гиполипидемической терапии, в частности статинов, обладающих плейотропными эффектами [5]. Так, нами продемонстрировано, что включение статинов в комплексную терапию ИБС в течение 24 недель способствует достижению целевых уровней показателей липидного обмена, уменьшению выраженности эндотелиальной дисфункции и тромбогенного потенциала крови [4].

По сведениям Krupinski J. (2007) у симптомных пациентов с гемодинамически нестабильной бляшкой каротидных артерий плазменный уровень D-димера был выше по сравнению с больными со стабильной бляшкой (857±121 и 692±156 ng/ml соответственно, p=0,026). Кроме того, концентрация D-димера увеличивалась в группе пациентов с одновременным поражением каротидных и коронарных артерий в сравнении с поражением только каротидных артерий (976±325 и 714±197 ng/мл соответственно; p<0,001) [12].

Wannamethee S.G. (2009) говорит о значимости воспалительных и гемостазиологических показателей, в частности интерлейкина-6, фибриногена, С-реактивного белка, D-димера и фВ, в развитии инфаркта миокарда и приводящих к смерти вследствие прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [14].

У больных ИБС, по нашим данным, существует тесная взаимосвязь между нарушениями липидного обмена и атеросклеротическим поражением брахиоцефального ствола, проявляющимся в прогрессивном уменьшении диаметра просвета артерий. Вышеуказанные изменения также ассоциируются с развитием и прогрессированием гемостазиологических нарушений, проявляющихся в усилении выработки эндотелием прокоагулянтных веществ и дальнейшей активацией коагуляционного каскада, что приводит к значительному повышению риска развития различных атеротромботических осложнений и смертности у больных ИБС.

Литература

1. 1. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Атеротромбоз. Современное состояние проблемы и пути ее разрешения // Клиническая медицина. - 2008. - № 8. - С. 4-11.
2. 2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр) // Российский кардиологический журнал. Приложение 1. - 2012. - № 4 (96). - 32 с.
3. 3. Панченко Е.П. Атеротромбоз: механизмы развития и реально проводимая терапия // Атеротромбоз. - 2008. - № 1. - С. 22-27.
4. 4. Рубаненко О.А. Коррекция дислипидемий у больных ишемической болезнью сердца категорий высокого и очень высокого риска // Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. Научные статьи молодых ученых. - Самара. - 2009. - № 3-4. - С. 65-68.
5. 5. Baldassarre D., Porta B., Camera M., et al. Markers of inflammation, thrombosis and endothelial activation correlate with carotid IMT regression in stable coronary disease after atorvastatin treatment // Nutr Metab Cardiovasc Dis. - 2009. - Vol. 19, № 7. - Р. 481-90.
6. 6. Bell A., Hill M.D., Herman R.J., et. al. Management of atherothrombotic risk factors in high-risk Canadian outpatients // Can J Cardiol. - 2009. - Vol. 25, № 6. - Р. 345-51.
7. 7. Da Silva Pereira R., Tatsch E., Bochi G.V., et al. Assessment of oxidative, inflammatory, and fibrinolytic biomarkers and DNA strand breakage in hypercholesterolemia // Inflammation. - 2013. - Vol. 36, № 4. - Р. 869-77.
8. 8. Deanfield J.E., Halcox J.P., Rabelink T.J. Endothelial Function and Dysfunction. Testing and Clinical Relevance // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - Р. 1285-1295.
9. 9. Ferreira C.N., Carvalho M.G., Reis H.J., et al. Hypercoagulable profile with elevated prothrombotic biomarkers and increased cerebro- and cardiovascular disease risk exist among healthy dyslipidemic women // Curr Neurovasc Res. - 2014. - Vol. 11, № 2. - Р. 142-148.
10. 10. Gilbert G.E. Where does von Willebrand factor go? // Blood. - 2008. -Vol. 112, № 5. - Р. 1549-1550.
11. 11. Karasek D., Vaverkova H., Halenka M., et al. Prothrombotic markers in asymptomatic dyslipidemic subjects // J. Thromb Thrombolysis. - 2011. - Vol. 31, № 1. - Р. 27-36.
12. 12. Krupinski J., Catena E., Miguel M., et al. D-dimer local expression is increased in symptomatic patients undergoing carotid endarterectomy // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 116, № 2. - Р. 174-179.
13. 13. Sanz J., Moreno P.R., Fuster V., et al. The year in atherothrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60, № 10. - Р. 932-942.
14. 14. Wannamethee S.G., Whincup P.H., Shaper A.G., et al. Circulating inflammatory and hemostatic biomarkers are associated with risk of myocardial infarction and coronary death, but not angina pectoris, in older men // J. Thromb. Haemost. - 2009. - Vol. 7, № 10. - Р. 1605-1611.