2016 год № 1

Хирургия

УДК 616.126.3-089.28:576.3/.700.2:531/534

A.M. Караськов¹, A.B. Богачев-Прокофьев¹, С.И. Железнев¹, О.И. Кулумбегов², И.И. Демин¹, P.M. Шарифулин

Сравнение кондуитов, используемых для реконструкции пути оттока из правого желудочка, при процедуре росса у взрослых

¹ФГБУ "ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 630055, ул. Речкуновская, 15, e-mail: mail@meshalkin.ru, г. Новосибирск;
²Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 680009, ул. Краснодарская, 2в, e-mail: khvfccvs@mail.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: A.M. Караськов, e-mail: karaskov_am@mail.ru

Резюме:

В исследовании проведен комплексный анализ когорты пациентов с различными типами клапаносодержащих кондуитов. Проанализированы гемодинамические характеристики четырех различных типов кондуитов: АБ-Композит, БиоЛаб КБ/КЛ, Пилон и легочный аллографт. Определены предикторы дисфункции клапаносодержащих кондуитов, свобода от необходимости замены кондуитов, реопераций в отдаленном периоде и отдаленная выживаемость. На основании полученных данных подтверждено преимущество легочных аллографтов над остальными типами исследуемых графтов, как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а также выявлен альтернативный ксенокондуит - Пилон.

Ключевые слова:

процедура Росса, легочный аллографт, ксенокондуиты, реконструкция пути оттока из правого желудочка

A.M. Karaskov¹, A.V. Bogachev-Prokophiev¹, S.I. Zheleznev¹, O.I. Kulumbegov², I.I. Demin¹, R.M. Sharifulin¹

Comparison of conduits for right ventricle outflow truct reconstruction in ross procedure in adult patients

¹Heart valves surgery department, State Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk;
² 4th Cardiac surgery department, Federal center of cardio-vascular surgery, Khabarovsk

Summary:

The study presented a comprehensive analysis of a cohort of patients with different types of valve conduits. We analyzed the hemodynamic characteristics of the four different types of conduits: AB Composite, BioLab KB/KL, Pilon and pulmonary allograft. We identify predictors of dysfunction of valve conduits, it is unnecessary to replace conduits, to make reoperations in the long term and remote survival periods. Pulmonary allografts advantage was confirmed over other types of grafts, both in the immediate and in the late postoperative period, and we also identified an alternative xenoconduit - Pilon.

Key words:

Ross procedure, pulmonary allograft, xenoconduits, right ventricle outflow tract reconstruction

Введение

Патология аортального клапана занимает ключевую позицию в разделе приобретенных пороков сердца. В сравнение с традиционным протезированием аортального клапана, процедура Росса имеет обширное применение. Операция обеспечивает восстановление физиологичной внутрисердечной гемодинамики, высокую толерантность к инфекции, отсутствие необходимости в приеме антикоагулянтов и ассоциированных с этим осложнений [2, 5]. Об этом свидетельствуют множественные публикации, демонстрирующие прекрасные непосредственные и отдаленные результаты [3, 6]. Общеизвестно, что легочный аллографт является "золотым стандартом" при восстановление пути оттока из правого желудочка. В настоящее время существует большое количество работ посвященных поиску альтернативного кондуита в том случае, если легочный аллографт не доступен [4, 7]. Однако среди авторов до сих пор нет однозначного мнения на этот счет.

Цель исследования - оценка результатов реконструкции пути оттока правого желудочка различными типами кондуитов при процедуре Росса у взрослых пациентов с аортальными пороками сердца.

Материалы и методы

В исследование вошла когорта из 402 пациентов в возрасте от 15 до 73 лет (47±13 лет). Все пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа - с легочными аллографтами (n=107), 2-я группа - с ксеноперикардиальными кондуитами "Пилон" (n=201), 3-я группа - с ксенокондуитами "БиоЛаб КБ/КЛ" (n=57), 4-я группа - с ксенографтами "АБ-Композит" (n=37). Сопоставимость исследуемых групп определялась с учетом показателей уравнения регрессии (Propensity Score Matching). При анализе данных использованы пакеты программ Statistica 6.0 и Office Std. 2007. Первичными конечными точками исследования явились наличие дисфункции кондуита (пиковый градиент давления > 40 мм рт. ст., средний градиент давления >25 мм рт. ст. или наличие регургитации >2 степени) и летальность (госпитальная и отдаленная). Вторичными конечными точками явились дисфункция правого желудочка (снижение ФВ и увеличение КДР) в зависимости от типа имплантированного кондуита.

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность составила 21 (5,4 %) случаев. В 1-й группе летальность составила 2,27 %, во 2-й группе - 4,0% (р=0,159), в 3 группе - 8,1 % (р<0,001), и в 4 группе - 7,2 % (р<0,001). В ходе анализа не выявлено кондуит-зависимых причин летальности. Функциональные результаты по данным эхокардиографии полученные в непосредственном послеоперационном периоде представлены в таблице.

Таблица. ЭХО-данные в непосредственном п/о периоде
Критерий	1-я группа	2-я группа	3-я группа	4-я группа
ФВ ЛЖ, %	57,5±9,8	57,9±11,4	59,5±11,3	60,5±8,8
ФВ ПЖ, %	50±7,9	49,5±8	46,3±2,3	47,2±3,5
КДР ЛЖ, см	4,9±0,7	5±1	5,2±0,8	5,1±0,8
КДР ПЖ, см	2,3±0,4	2,4±0,3	2,3±0,3	2,1±0,3
ГД на кондуите, мм рт. ст.	8,3±3,9	11,8±7,6	14,3±6,1*	17,3±7,38**

Примечание. * - уровень р=0,028; ** - р=0,003.

В отдаленном периоде обследовано 351 (92,3 %) пациентов. Всего зарегистрировано 25 случаев наступления дисфункции кондуитов.

Повторным операциям по замене клапаносодержащего кондуита подверглось 16 пациентов. Пиковый градиент давления по данным эхокардиографии, на момент повторной операции в среднем составлял 63,8±27 мм рт. ст. Период от первичной операции до репротезирования клапана и ствола легочной артерии в среднем составил 44,8±18,3 месяцев. Срок наблюдения составил от 1 до 80 месяцев (средний 32,9±20,5 месяцев). При анализе выживаемости в отдаленном периоде среди пациентов разных групп, не установлено достоверных отличий (рис. 1). Для 1-й группы - 94,1 %, для 2-й группы - 97,7 % (р=0,361), для пациентов 3-й группы - 94,2 % (р=0,661), для 4-й группы пациентов - 95 % (р=0,487).

Рис. 1. Летальность в отдаленном периоде

Рис. 2. Дисфункции в отдаленном периоде

Через 5 лет свобода от необходимости замены кондуита для пациентов 1-й группы - 99,8 %, 2-й группы - 97,8 % (р=0,034), 3-й группы - 36,1 % (р<0,001), 4-й группы - 91 % (р<0,005) (рис. 2). Свобода от реопераций на кондуитах в течение 5 лет представлена на рисунке 3. В 1 группе пациентов - 100 %, во 2-й группе - 94,5 % (р=0,074), в 3-й группе - 81,8 % (р=0,037), в 4-й группе - 89,8 % (р<0,0001).

Рис. 3. Свобода от реопераций на кондуите

В 1-й группе не происходит увеличения КДР ПЖ. В 4-й группе к третьему году отмечается умеренная дилатация правого желудочка, сохраняющаяся в дальнейшем (р=0,041). Динамика размеров во 2-й и 3-й группах сопоставима (р>0,05). У пациентов 1-й и 2-й групп значимых изменений ФВ ПЖ не наблюдается (р>0,05). Тогда как в 3-й и 4-й группах отмечается стойкое снижение ФВ ПЖ (р=0,021 и р=0,033 соответственно). Выявлены предикторы развития дисфункции кондуитов - тип имплантированного кондуита (р=0,005) и молодой возраст пациента (р=0,030). Успехи и неудачи, сопровождающие клиническое применение кондуитов из биологических материалов в последние десятилетия, сформировали фундаментальные представления в области биопротезирования [1]. Основная задача при создании ксено- или аллотрансплантата сводится к максимальному устранению специфических свойств используемой ткани, которые могут оказывать негативный эффект на долгосрочное функционирование. Несмотря на то, что существует общепризнанное понятие о наличие "золотого стандарта" в этой области, проблема остается актуальной по причине ограниченной доступности аллотрансплантатов. Результаты процедуры Росса демонстрируют отличную отдаленную выживаемость, физиологическую гемодинамику, превосходящую любой другой вид протезирования, а также свободу от пожизненного приема антикоагулянтов [3]. Наравне с этим, легочные аллографты в настоящее время признаны многими авторами, как лучшее решение при реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса. Однако, в тех случаях, когда легочные аллографты не доступны клапаносодержащие ксенокондуиты могут выступать альтернативой [4, 7].

Выводы

Легочный аллографт для реконструкции ВОПЖ при процедуре Росса обладает наилучшими гемодинамическими характеристиками в непосредственном и в отдаленном периодах. Среди ксенокондуитов в непосредственном и отдаленном периодах альтернативой аллографту выступает ксеноперикардиальный кондуит "Пилон". Размер используемого графта для реконструкции пути оттока из правого желудочка при процедуре Росса, не влияет на градиент давления в послеоперационном периоде.
При использовании легочных аллографтов и ксенокондуитов достоверных различий в части возникновения наиболее опасных осложнений, в ближайшем и отдаленном периоде не выявлено (р>0,05). В отдаленном периоде выживаемость среди исследуемых групп достоверно не различалась (р>0,05).
При восстановлении пути оттока из ПЖ кондуитом 1 группы увеличения конечного диастолического размера правого желудочка не происходит. В группе с кондуитами 4 группы к третьему году отмечается умеренная дилатация правого желудочка, сохраняющаяся в течение всего периода наблюдения. В группах 2 и 3, увеличение КДР ГТЖ не отмечено. У пациентов 1-й и 2-й групп фракция выброса правого желудочка не изменяется. В 3-й и 4-й группах имеется стойкое снижение сократительной функции правого желудочка.
Предикторами дисфункции являются тип имплантируемого кондуита (р=0,005) и молодой возраст реципиента (менее 48 лет) (р=0,030). Наиболее часто дисфункция экстракардиальных кондуитов отмечена на ксенографте "БиоЛаб КБ/КЛ" - свобода от дисфункции через 5 лет - 36,1 % (р<0,001). Лучшими показателями свободы от дисфункции через 5 лет, среди ксенографтов обладают кондуиты "Пилон" - 97,8 % (р=0,034). Легочный аллогафт демонстрирует наилучшие показатели свободы от дисфункции по итогам 5 лет - 99,8 %.

Литература

1. Барбараш Л.С., Журавлева И.Ю. Эволюция биопротезов клапанов сердца: достижения и проблемы двух десятилетий // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2012. - № 1. - С. 4-11.
2. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. и соавт. Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана. - Новосибирск: Издательство СО РАН, 1985. - 240 с.
3. Elkins R.C., Thompson D.M., Lane M.M., et al. Ross operation: 16-year experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2008. - № 136. - Р. 623-630.
4. Hechad J., Gerber В., Coche E., et al. Stentless xenografts as an alternative to pulmonary homografts in the Ross operation // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2013. - Р. 1-8.
5. Kalfa D., Feier H., Loundou A., et al. Cryopreserved homograft in the Ross procedure: outcomes and prognostic factors // J. Heart. Valve. Dis. - 2011. - № 20 (5). - Р. 571-581.
6. Ross D.N. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft // Lancet. - 1967. - Р. 956-958.
7. Juthier F., Vincentelli A., Flysi I., et al. Stentless porcine bioprothesis in pulmonury position after Ross procedure: Midterm results // Ann. Thorac. Surg. - 2015. - № 99 (4). - Р. 1255-1259.