2016 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В настоящее время сочетание возрастной или постлактационной инволюции и птоза молочных желез встречается относительно часто [1, 3]. Для коррекции этой патологии применяется мастопексия и аугментация молочных желез [4, 7], которые могут проводиться как в два этапа, так и одномоментно [2, 9].

При двухэтапном способе оперативного лечения одни авторы сначала проводят протезирование, а затем мастопексию, в то время как другие на первом этапе проводят мастопексию и лишь через некоторое время - аугментацию молочных желез [11, 14, 16]. По мнению этих авторов, проведение вмешательства в два этапа позволяет значительно уменьшить частоту осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.

Неслучайно многие авторы [8, 12, 16] рекомендуют выполнять одномоментную мастопексию и аугментацию только при I или II степени птоза молочной железы. Что касается выраженного птоза молочной железы (птоз III степени по классификации Regnault), то некоторые авторы предлагают одномоментное выполнение вмешательства при этом состоянии [13], в то время как другие не рекомендуют его выполнение [6, 8, 12, 16].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии единства мнений относительно хирургической тактики при инволюции и выраженном птозе молочных желез, в связи с чем, поиск оптимального лечения данной патологии остается актуальной проблемой.

Материалы и методы

Исследование основано на анализе результатов лечения 41 пациентки в возрасте от 32 до 52 лет c выраженным птозом (стадия III по классификации Regnault), обратившихся за медицинской помощью в городскую больницу № 11, которая является клинической базой Дальневосточного государственного медицинского университета. Одномоментное оперативное лечение было выполнено в 23 случаях (основная группа), двухмоментное - в 18 (группа сравнения). Выбор одномоментного или двухмоментного лечения осуществлялся по желанию пациенток. При поступлении всем пациенткам проводилось стандартное клиническое и лабораторное обследование, а также УЗИ молочных желез. Маркировка будущих разрезов осуществлялась в положении стоя с приведенными руками. Операции проводились под общим обезболиванием в положении пациенток на спине с полной мышечной релаксацией. Положение имплантов в тканях определялось с учетом толщины тканей, расположенных над большой грудной мышцей. Если толщина была менее 2 см, то имплант устанавливался полностью или частично субпекторально. При толщине более 2 см имплант устанавливался в двух проекциях или субгландулярно. У 18 пациенток операции проведены в 2 этапа. На первом этапе им проводилось увеличение молочных желез путем установки имплантов, а по истечении 5-6 месяцев, - устранение птоза железы. У 23 пациенток аугментация и устранение птоза проведены в один этап. При одномоментном способе лечения особое внимание уделялось адекватному иссечению излишков кожи. Дооперационная разметка при данном способе имела вспомогательное значение и корректировалась в ходе операции. Для этого нами накладывались кожные наметочные швы между предполагаемыми границами будущего иссечения, после снятия которых разметка дополнительно корректировалась. В обеих группах устанавливались круглые текстурированные импланты с высокой или сверхвысокой проекцией объёмом от 280 до 550 мл в зависимости от желания пациенток. Во всех случаях применялся инвертированный Т-образный кожный разрез. Все пациентки были прооперированы одной бригадой хирургов. Пациентки находились под наблюдением пластического хирурга в течение от 12 (при одномоментных операциях) до 18 месяцев (при двухмоментных операциях) до получения окончательного результата. После оперативной коррекции выявленных неудовлетворительных результатов время наблюдения увеличивалось. Удовлетворенность лечения оценивалась на основании субъективной оценки пациентками полученных результатов. Также учитывалось количество оперативных вмешательств, виды и причины неудовлетворительных результатов, а также время, прошедшее от первого вмешательства, до получения окончательного результата.

Математическую обработку результатов проводили с применением стандартных методов вариационной статистики. Достоверность различий оценивали с использованием параметрического t-критерия Стьюдента или непараметрического U-критерия Манна - Уитни.

Результаты и обсуждение

При одномоментном способе оперативного лечения 23 пациенток потребовалось 23 оперативных вмешательства для устранения птоза и инволюции и 7 операций - для коррекции неудовлетворительных результатов лечения. При двухмоментном способе операции 18 пациенткам потребовалось 36 операций для устранения птоза и инволюции и 5 - для коррекции неудовлетворительных результатов лечения (табл. 1).

Осложнения в виде некроза или нагноения ран, описанные другими авторами [6, 16], после проведения операций у наших пациенток мы не наблюдали.

Таким образом, в основной группе пациентки перенесли в среднем 1,3 операции, в то время как в группе сравнения - 2,3 операции. Разница этих показателей статистически незначима (р>0,05).

Общая длительность лечения в основной группе составила 7,8±2,4 месяцев, в то время как в группе сравнения - 13,4±3,6. Разница этих показателей статистически незначима (р>0,05)

Удовлетворенность лечением в основной группе составила 91,3 %, в группе сравнения - 77,7 %. Разница этих показателей статистически незначима (р>0,05), хотя существенна (14 %). Основной причиной неудовлетворенности пациенток при двухмоментном способе было наличие шестимесячного интервала жизни между этапами с аугментированной, но птозированной грудью.

Характер корректирующих операций в первой и второй группах представлен в таблице 2.

Как видно из представленной таблицы 2, характер и частота корректирующих операций в обеих группах была практически одинаковой.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что одномоментные операции при выраженном птозе и возрастной или постлактационной инволюции молочных желез имеют преимущества перед двухмоментными, так как сокращают общее время лечения и не ведут к увеличению частоты послеоперационных осложнений и корректирующих операций. В то же время, некоторые специалисты отмечают, что при выраженном птозе (птоз III степени по классификации Regnault), когда сосок находится на нижнем контуре молочной железы ниже инфрамаммарной складки, одномоментные операции нежелательны [8]. Они отмечают, что цели мастопексии и аугментации противоположные, поэтому одномоментная мастопексия и аугментация значительно усложняет операцию, ухудшает кровоснабжение этой зоны и повышают опасность имплантационной инфекции, смещения импланта, некроза тканей, а также увеличивают чувствительность соска и вероятность развития рецидива птоза [6, 8, 16]. Эти авторы предлагают выполнять одномоментные операции только при птозе 1-й или 2-й степени, так как сделанная без показаний одномоментная мастопексия и маммопластика с высокой частотой вызывает обвисание груди и деформацию ареолы [8]. Напротив, другие авторы считают [13], что при правильно подобранных качественных имплантах и технически безукоризненно выполненной одномоментной мастопексии и аугментационной маммопластики при выраженном птозе молочной железы на фоне ее гипоплазии частота послеоперационных осложнений и неблагоприятных отдаленных результатов не превышает эти показатели при проведении двухмоментных операций.

Выводы

1. При выраженном птозе и гипоплазии молочных желез может применяться как одномоментная, так и двухмоментная мастопексия и аугментационная маммопластика, которые не отличаются между собой по частоте неудовлетворительных результатов, потребовавших корректирующие вмешательства (30,4 % и 27,8 % соответственно).
2. С точки зрения количества перенесенных пациентками операций, общей длительности лечения и удовлетворенности ими оперативным лечением выраженного птоза на фоне гипоплазии молочных желез одномоментная аугментационная маммопластика с мастопексией имеет преимущество перед двухмоментной.

Литература

1. 1. Миланов Н.О., Старцева О.И., Чаушева С.И. Анализ опыта одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 1. - С. 44-51.
2. 2. Миланов И.О., Старцева О.И., Чаушева С.И. Повторные операции после одномоментного эндопротезирования и мастопексии желез // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 3. - С. 23-30.
3. 3. Михаилов А.Г., Рождественская Н.К. Мастопексия с эндопротезированием // Пластическая хирургия и косметология. - 2013. - № 3. - С. 378-383.
4. 4. Пинчук В.Д., Макеев А.Г., Ильчишин В.А. и др. Увеличивающая маммопластика при сопутствующем птозе // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 4. - С. 93-94.
5. 5. Саруханов Г.М. Одномоментаная мастопексия с частично субмускулярным эндопротезированием молочных желез: метод профилактики вторичного птоза // Пластическая хирургия и косметология. - 2010. - № 4. - С. 577-585.
6. 6. Baran C., Peker F., Ortak T., et al. Unsatisfactory results of periareolar mastopexy with or without augmentation and reduction mammaplasty: enlarged areola flattered nipple // Aesthetic Plast Surg. - 2001. - № 4. - P. 286-289.
7. 7. Cardenas-Camarena L., Ramirez-Macias R. Augmentation mastopexy: How to select and perform the proper technique // Aesthetic Plastic Surgery. - 2006. - № 3. - Р. 21-33.
8. 8. Davidson S., Spear S. Simultaneous Breast Augmentation with Periapeolar Mastopexy // Semin. Plast. Surg. - 2004. - № 3. - P. 189-201.
9. 9. Forcada E., Fernández M., Aso J., Iglesias I. Augmentation Mastopexy: Maximal Reduction and Stable Implant Coverage Using Four Flaps // Aesthetic Plastic Surgery. - 2014. - № 4. - Р. 711-717.
10. 10. Castello M., Silvestri A., Nicoli F. Augmentation Mammoplasty/Mastopexy: Lessons Learned from 107 Aesthetic Cases // Aesthetic Plastic Surgery. - 2014. - № 5. - Р. 896-907.
11. 11. Yazici I., Demir U., Fariz S., et al. Meridian Pedicle-Based Breast Shaping in Reduction Mammaplasty: A Technical Modification // Aesthetic Plastic Surgery. - 2013. - № 2. - Р. 372-379.
12. 12. Migliori F. Upside-Down Augmentation Mastopexy // Aesthetic Plastic Surgery. - 2011. - № 4. - Р. 593-600.
13. 13. Mugea T., Shiffman M. Aesthetic Surgery of the Breast // Heidelberg: Springer, 2015. - 1058 р.
14. 14. Ранкати А., Нава М., Тессари Л. Аугментационная маммопластика в сочетании с периолярной мастопексией: выбор правильного имплантанта // Пластическая хирургия и косметология. - 2012. - №2. - С. 203-208.
15. 15. Regnault Р. Breast ptosis: definition and treatment // Clin Plast. Surg. - 1976. - № 3. - Р. 93-97.
16. 16. Spear S. Augmentation/mastopexy: "surgeon beware" // Plast Reconstr Surg. - 2003. - № 3. - P. 905-906.