2016 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространённых заболеваний в урологии. Так, с 2002 по 2012 гг., абсолютное число зарегистрированных больных МКБ увеличилось в России на четверть и составило 787 555 человек [2].

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), стандартными методами лечения камней почки являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) и перкутанная контактная нефролитолитотрипсия (ПНЛ) [3]. Использование ДУВЛТ при крупных камнях менее популярно из-за прогрессивного снижения эффективности дробления по мере увеличения размера конкремента. Так, T. Abe и T. Egilmez достигли полной элиминации лишь у 60 % больных с камнями более 2 см в диаметре [7, 10]. С другой стороны, G. Pareek и T. Patel в своих работах установили прямую зависимость результатов ДУВЛТ от конституции больного: чем выше индекс массы тела (ИМТ) пациента, тем ниже эффективность [14, 15]. Таким образом, ПНЛ является методом выбора в оперативном лечении крупных и коралловидных почечных камней. Однако при полных коралловидных камнях (К4) во время ПНЛ в подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в формировании дополнительных чрескожных доступов, выполнении этапных операций или в комбинации ПНЛ с ДУВЛТ (сэндвич-метод) [3]. Все это сопряжено с повышенным риском осложнений и резидуального нефролитиаза, особенно при сочетании подобных камней с ожирением пациента. Продолжающиеся дискуссии об оптимальном методе удаления крупных коралловидных камней не позволяют рекомендовать какой-либо определённый способ и полностью отказаться от "открытых" операций [3, 9].

Благодаря развитию эндохирургии, доля традиционных вмешательств в урологии сведена до минимума. При МКБ, лапаро- или ретроперитонеоскопические операции рекомендованы при крупных, длительно стоящих камнях верхней трети мочеточника [3, 11]. Но в случаях камней почки, лапароскопическое их удаление производится, как правило, симультанно, во время пластики лоханочно-мочеточникового сегмента или при конкрементах тазово дистопированной почки [8]. Публикации о результатах лапароскопической пиелолитотомии, в качестве альтернативы ПНЛ при коралловидных камнях, немногочисленны и посвящены, как правило, отдельным клиническим наблюдениям [12, 13].

Таким образом, несмотря на достижения в борьбе с МКБ, удаление полных коралловидных камней, особенно у пациентов страдающих ожирением, представляет собой проблему. Роль лапароскопического доступа в оперативном лечении подобных больных не определена.

В настоящей работе приведены первые результаты лапароскопической пиелолитотомии (ЛП) при полных коралловидных камнях у больных ожирением.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 100 пациентов, подвергнутых лапароскопическим вмешательствам по поводу МКБ за последние 10 лет. Критерии включения: больные с полными коралловидными камнями, чей ИМТ превышал 30 кг/м2. Критерии исключения: пациенты с вторичным нефролитиазом на фоне стриктуры лоханочно-мочеточникового соустья и больные, оперированные внебрюшинно.

Критериям включения соответствовали 17 больных, чей возраст варьировал от 43 до 75 лет. Мужчин оперировано пятеро (29,41 %). Доля женщин - 70,59 %. По поводу конкремента левой почки оперированы 5 из 17 пациентов. Суммарные размеры камней варьировали от 3,5 до 8 см. Большинство пациентов имели коралловидные камни, монолитом выполнявшие всю ЧЛС. В 3 случаях кораллы были представлены крупными лоханочно-чашечковыми конкрементами с множественными разнокалиберными камнями чашечек, заполняющими более 80 % объема ЧЛС.

Оценивали частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, а так же продолжительность операции и стационарного лечения больных.

Полученные результаты сведены в единую компьютерную базу данных. Для статистического анализа использовались t-тест Student, Mann - Whitney, Kruskal-Wallis, Wilcoxon и χ²-тесты. В качестве вероятности ошибки применялась величина p<0,05. При нормальном распределении результатов в выборке, статистический анализ проводился с помощью методов параметрической статистики, и результаты представлялись в виде среднего арифметического и одного стандартного отклонения (М±σ). В противном случае, при ненормальном распределении, использовался непараметрический анализ, а данные представлены в виде медианы и 25 и 75-персентилей (Ме [25р; 75р]).

Результаты и обсуждение

Конверсий доступа не было. Средняя продолжительность операции составила 123±15 минут. Интраоперационных осложнений не было. Обострений пиелонефрита, сепсиса, гемотрансфузии и летальных исходов удалось избежать. Послеоперационное осложнение возникло у одной пациентки (5,88 %): на вторые сутки, на фоне миграции импровизированного нефростомического дренажа, отмечено формирование мочевого затёка, что потребовало выполнения пункционной ренефростомии. Проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия; пациентка выписана с выздоровлением через 17 дней после операции. Медиана продолжительности послеоперационного стационарного пребывания больных в группе составила 7 дней. Полная элиминации камней в исследовании достигнута у 15 (88,2 %) пациентов. Резидуальные камни выявлены у 2 больных - у одной пациентки рентгеннегативный камень (7 мм) нижней чашечки почки и у второго больного мелкий конкремент (4 мм) в одной из чашечек почки после удаления из чашечно-лоханочной системы 63 вторичных камней (рис. 1, 2).

Рис. 1. Пациент Х. Обзорная урография: коралловидный конкремент правой почки с множеством вторичных чашечных камней

Рис. 2. Пациент Х. Часть конкрементов, извлеченных во время лапароскопической пиелолитотомии

Лечение коралловидных камней К4 у пациентов, страдающих ожирением представляет собой довольно серьезную проблему. Чем больше размер камня и выше индекс массы тела больного, тем ниже эффективность лечения. Сочетание плотного инфицированного коралловидного нефролитиаза с ожирением пациента большинством урологов расценивается как противопоказание к ДУВЛТ [14, 15]. В свою очередь, при анализе результатов ПНЛ, предпринятой в подобных ситуациях, отмечается тенденция к росту количества интра- и послеоперационных осложнений в сочетании с уменьшением показателя "stone-free". Так, в исследовании Д.С. Меринова и его коллег совокупный показатель осложнений ПНЛ у пациентов с крупными камнями почек (без выделения группы пациентов с полными коралловидными камнями) составил 25,4 %. Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 228 пациентов, подвергнутых ПНЛ по поводу камней почки, чей размер составлял не менее 20 мм в одном измерении. Необходимость в послеоперационной гемотрансфузии возникла у 22 больных, что составило 9,7 %. В связи с неконтролируемым кровотечением, экстренная нефрэктомия выполнялась трижды (1,3 %). У 24 (10,5 %) больных атака пиелонефрита и у одного пациента (0,4 %) сепсис потребовали дополнительной терапии. Одного пациента спасти не удалось - показатель летальности составил 0,4 %. К сожалению, авторами не проводился отдельный разбор результатов ПНЛ у пациентов с конкрементами К4, а показатель полной элиминации камней не превысил 74 % [5]. В свою очередь Д.В. Абрамов, при оценке эффективности ПНЛ у 148 больных, отметил неизбежность повторных вмешательств у всех больных с коралловидными камнями К4. Причем необходимость формирования дополнительного чрескожного доступа при последующей операции возникла у 12 из 13 подобных пациентов. Послеоперационное кровотечение потребовало люмботомии, ревизии почки и гемостаза швом Петрова у одного пациента. Формирование артерио-венозной фистулы, осложнённой тампонадой мочевыводящих путей ликвидировано суперселективной эмболизацией сегментарной почечной артерии у другого пациента. А атака пиелонефрита явилась показанием к люмботомии и декапсуляции почки у третьего больного. Тем не менее, все больные избавлены от почечных камней за одну госпитализацию и выписаны с выздоровлением [1].

В последнее время активно развивается технология ретроградной трансуретральной контактной нефролитотрипсии (ТУНЛ) в том числе и при коралловидных камнях. Так, С.В. Попов и его коллеги сообщили о 67 подобных операциях, выполненных за два года с прекрасным результатом. В среднем, операция продолжалась 89,1±26,8 минут. Интраоперационных осложнений не зафиксировано. Показатель общего количества ранних послеоперационных осложнений достиг 11 %. Необходимость выполнения повторных вмешательств возникла в 4,8 % наблюдений. Длительность стационарного пребывания больных после операции - 3,1 ± 1,6 дня. Показатель "stone-free" составил 90,5 % [6]. С другой стороны, Д.С. Меринов со своими коллегами, выполнив 34 ТУНЛ, получили обострение хронического пиелонефрита у 23 % больных. В 28 % случаев, в связи с резидуальными камнями, потребовалось дополнительное проведение ДУВЛТ, причем в 14 % наблюдений выполнялась повторная фиброкаликолитоэкстракция. Более того, у мужчин (21 % пациентов), авторы не смогли провести эффективную ТУНЛ вследствие анатомических особенностей. Полной элиминации конкрементов удалось добиться у 77 % оперированных [4]. Оба автора предлагают рассматривать ТУНЛ как терапию первой линии для лечения подобной патологии. Однако технология ТУНЛ подразумевает использование такого оборудования как фиброуретеропиелоскоп, лазерный литотриптер и т. д., а также специального расходного материала (гидрофильные мочеточниковые кожухи, нитиноловые корзинки-экстракторы). Последнее ставит под сомнение возможность проведения подобного высокотехнологичного и чрезвычайно дорогостоящего вмешательства в подавляющем большинстве урологических стационаров России.

Выводы

1. Лапароскопическая пиелолитотомия у больных коралловидным нефролитиазом, страдающих ожирением, позволяет добиться полной элиминации конкрементов в 88,2 % случаев.
2. В отличие от ПНЛ, интраоперационно, риск паренхиматозных кровотечений, формирование артериовенозных фистул и развитие рефлюкс-пиелонефрита стремится к нулю, а послеоперационные осложнения минимальны и составляют 5,88 %.
3. Технология ЛП доступна подавляющему большинству урологических стационаров, не требует выраженных финансовых затрат и обеспечивает возможность проведения симультанных операций (лапароскопическая холецистэктомия, аллопластика при послеоперационной поясничной грыже, иссечение кист почки, адгезиолизис).
4. Собственный опыт лапароскопической пиелолитотомии продемонстрировал перспективность метода, его эффективность и безопасность. В некоторых случаях, ЛП может рассматриваться в качестве альтернативного способа лечения больных коралловидным нефролитиазом.

Литература

1. 1. Абрамов Д.В., Атдуев В.А., Амоев З.В. Перкутанная нефролитолапаксия // Материалы II Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии "Актуальные вопросы урологии и нефрологии". - Саранск, Мордовия, 25-26 ноября 2010. - С. 3-6.
2. 2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 4-12.
3. 3. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / Отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. - М.: ООО "АБВ-пресс", 2010. - 1031 с.
4. 4. Меринов Д.С., Фатихов Р.Р., Епишов В.А. и др. Анализ эффективности ретроградной интраренальной хирургии в лечении крупных и коралловидных камней почек // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. - Ростов-на Дону, Россия, 13-15 июня 2012. - М.: Логос, 2012. - С. 133-134.
5. 5. Меринов Д.С., Фатихов Р.Р., Епишов В.А. и др. Осложнения перкутанной нефролитолапаксии при лечении крупных и коралловидных камней почек // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. - Ростов-на Дону, Россия, 13-15 июня 2012. - М.: Логос, 2012. - С. 132-133.
6. 6. Попов С.В., Новиков А.И., Орлов И.Н. и др. Место трансуретральной контактной нефролитотрипсии в лечении крупных камней почек // Материалы третьего Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. - Ростов-на Дону, Россия, 13-15 июня 2012. - М.: Логос, 2012. - С.141-142.
7. 7. Abe T., Akakura K., Kawaguchi M., et al. Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinary-tract stones: A large scale study at a single institution // J. Endourol. - 2005. - Vol. 19 (7). - P. 768-773.
8. 8. Al-Hunayan A., Abdulhalim H., Kehinde E.O. Laparoscopic pyelolithotomy: is the retroperitoneal route a better approach // Int. J. Urol. - 2009. - Vol. 16. - Р. 181-186.
9. 9. Alivizatos G., Skolarikos A. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones? // Curr. Opin. Urol. - 2006. - Vol. 16. - Р. 106-111.
10. 10. Egilmez T., Tekin M.I., Gonen M., et al. Efficacy and safety of a new generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal or ureteral stones: Experience with 2670 patients // J. Endourol. - 2007. - Vol. 21 (1). - P. 23-27.
11. 11. Goel A., Hemal A.K. Upper and mid-ureteric stones: a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy // BJU. - 2001. - Vol. 88, № 7. - Р. 679-682.
12. 12. Kijvikai К. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management // Ther. Adv. Urol. - 2011. - Vol. 3, № 1. - Р. 13-18.
13. 13. Kramer B.A., Hammond L., Schwartz B.F. Laparoscopic pyelolithotomy: indications and technique // J Endourol. - 2007. - Vol. 21. - Р. 860-861.
14. 14. Pareek G., Hedican S.P., Lee Jr F.T., et al. Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography // Urology. - 2005. - Vol. 66, № 5. - Р. 941-944.
15. 15. Patel T., Kozakowski K., Hruby G., et al. Skin to stone distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave lithotripsy // J. Endourol. - 2009. - Vol. 23, № 9. - Р. 1383-1385.