2016 год № 1

Общественное здоровье

УДК 614.39

С.А. Богачевская¹, И.В. Пчелина^1,2, С.А. Скопецкая¹, В.Ю. Бондарь^1,2, А.Н. Богачевский¹

Проблемы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при подготовке пациентов к оперативному лечению по профилю "сердечно-сосудистая хирургия"

¹Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, 680009, ул. Краснодарская, 2в;
²Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: С.А. Богачевская, e-mail: bogachevskayasa@gmail.com

Резюме:

Российское здравоохранение отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками, при этом ресурсный потенциал системы здравоохранения используется с низкой эффективностью. Одной из причин низкой эффективности системы является удлинение сроков стационарного лечения за счет проблем взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при подготовке пациентов на оперативное лечение. В статье представлены анализ дефектов направления пациентов на стационарное лечение в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Хабаровск по профилю "сердечно-сосудистая хирургия".

Ключевые слова:

сердечно-сосудистая хирургия, высокотехнологичная медицинская помощь, дефекты подготовки пациентов

S.A. Bogachevskaia¹, I.V. Pchelina^1,2, S.A. Skopetskayа¹, V.Yu. Bondar^1,2, A.N. Bogachevskiy¹

Problems of inpatient and outpatient services interactions in the preparation of patients for cardiovascular surgery

¹Federal Centre of Cardiovascular Surgery;
²Far eastern state medical university, Khabarovsk

Summary:

The Russian Healthcare system is characterized by a high rate of providing patients with physicians and high bed per population index, whereas the resources' potential of the Russian healthcare is used with a low efficiency. The main reason of a low efficiency is prolongation of hospitalization, partly due to the problems of interaction of out-patient and in-patient clinics in preparing patients for surgery. The article presents data on the number and types of referral defects for cardiovascular surgery for 3 years at the example of the Federal Cardiovascular Surgery Centre, Khabarovsk.

Key words:

cardiovascular surgery, height-tech medical care, defects of patients' preparation

Введение

Основной тенденцией реализации программы государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью (МП) последних лет в свете Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. является сокращение объемов стационарной МП [4, 6, 7, 8] и рост объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) [7] за счет рационализации структуры и дифференциации потоков имеющихся ресурсов [1].

Лечение в отделениях кардиохирургического профиля является одним из самых финансовозатратных [5], поэтому стратегия государства направлена на снижение стоимости лечения в стационарах, оказывающих ВМП, за счет снижения объема рутинных обследований в стационаре и сокращение предоперационного койко/дня. Несмотря на усиление ресурсного оснащения амбулаторного звена, укомплектованность и уровень квалификации кадрового состава, только за счет повторных обследований в стационарах по причине недоверия к результатам в амбулаторно-поликлиническом секторе стоимость услуг возрастает до 25 % [3, 7].

Обсуждение

Соблюдение стандарта предоперационного обследования на амбулаторном этапе позволит существенно повлиять на продолжительность лечения в стационаре, избежать целого ряда физических, психологических и финансовых последствий, как для самого пациента, так и для работающего с ним медицинского персонала.

При подготовке пациента к оперативному лечению врачу следует обращать внимание на общее состояние больного, давность и полноту обследования (как по основному, так и по сопутствующему заболеванию), наличие показаний и противопоказаний к оперативному лечению. Особого внимания требуют результаты лабораторного и инструментального обследования, а также заключения врачей-консультантов в объеме, достаточном для принятия соответствующего решения о возможности и объеме операции. Перечень обязательных обследований и консультаций специалистов перед госпитализацией с указанием срока их годности публикуется на сайте медицинской организации, а также направляется пациенту в зависимости от планируемого вида оперативного вмешательства не менее чем за 2 недели до предполагаемой даты госпитализации. Критерии значимости исследований для оценки готовности пациента к оперативному вмешательству на сердце и сосудах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Перечень обследований при направлении пациентов на оказание ВМП
Исследо-вание	Срок годности	Комментарии
БАК	10 дней	Особенности функционирования почек и печени учитываются при планировании анестезиологического обеспечения, коррекции возможных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде
Коагуло-грамма	10 дней	Как повышение, так и снижение свертываемости крови требует особого подхода при проведении хирургических вмешательств
RW, HВs, HCV, ВИЧ	6 мес. (RW - 1 мес.)	Определяется уровень безопасности для пациента и персонала, тактика ведения и очередность поступления пациента в операционную
КАГ	до 1 года	"Золотой стандарт" оценки состояния коронарных артерий для диагностики и лечения ишемической болезни сердца [2]. Диск с записью процедуры для уточнения зоны и выраженности поражений, принятия окончательного решения о хирургической тактике, оценка сроков годности предоставляемых данных
ЭхоКГ	6 мес.	Подробное описание всех структур сердца в соответствии с принятыми современными рекомендациями
ЧП ЭхоКГ	48 час.	Проводится пациентам перед оперативным лечением фибрилляции и трепетания предсердий (изолированной и при пороках сердца). При наличии тромбоза полостей сердца меняется тактика ведения пациента, а при эндоваскулярном вмешательстве является противопоказанием к операции
ФГДС	1 мес.	Наличие эрозивных, язвенных поражений желудка, 12-перстной кишки является противопоказанием для оперативного лечения в связи с назначением в стационаре активной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии (кроме операций по жизненным показаниям). После проведенного лечения обязателен контроль (повторная ФГДС)
УЗИ сосудов	6 мес.	Обследование экстракраниальных (прецеребральных) артерий, брюшной аорты, артерий нижних конечностей, по показаниям - вен нижних конечностей. Зачастую кардиальная патология сопровождается атеросклерозом других сосудистых бассейнов, формируя мультифокальность поражения, что ведет к изменению тактики и этапности лечения в зависимости от значимости поражений и оценки хирургических рисков
УЗИ органов брюшной полости и почек	6 мес.	Выявление и уточнение характера патологического процесса (если имеется). Наличие сопутствующей патологии ведет за собой изменение тактики ведения пациента или отмены хирургического лечения
ФВД	6 мес.	Определение тактики ведения пациента и выбор метода лечения при наличии хронических бронхолегочных заболеваний
КТ/МРТ головного мозга	6 мес.	Обязательное исследование перед оперативным лечением прецеребральных артерий. Наличие очаговых поражений головного мозга (острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм в анамнезе и т. д.) влияет на выбор тактики оперативного лечения
Консуль-тации узких специа-листов	6 мес.	При наличии хронических заболеваний (эндокринных, легочных, урологических, неврологических, онкологических, желудочно-кишечного тракта, туберкулеза в анамнезе и др.) необходимо получить разрешение на операцию у соответствующего специалиста

Примечание. БАК - биохимический анализ крови; RW - реакция Вассермана (анализ крови на сифилис), HВs - маркеры к вирусу гепатита В, HCV - маркеры к вирусу гепатита С, ВИЧ - анализ крови на наличие вируса иммунодефицита человека; КАГ - коронароангиография; ЭхоКГ - эхокардиография; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; УЗИ - ультразвуковое исследование; ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография; КТ/МРТ - компьютерная томография/магнитно-резонансная томография; ФВД - функция внешнего дыхания.

Сокращение объема рекомендуемого обследования, отсутствие адекватной профессиональной интерпретации состояния пациента на основе клинических и лабораторно-инструментальных данных на догоспитальном этапе является причиной отказа пациенту в госпитализации на плановое хирургическое лечение. Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что направляющие медицинские учреждения зачастую снимают с себя ответственность за качество подготовки пациента к оперативному лечению (формализованный подход по принципу наличия того или иного исследования/заключения).

С целью обеспечения преемственности контроля догоспитального обследования возможна организация системы "обратной связи" между специалистами ФЦ ССХ и врачами амбулаторно-поликлинического звена посредством передачи сведений о пациенте в медицинское учреждение в электронном виде на твердых носителях (диски, flash-карты), либо по электронной почте.

Результаты мониторинга выполнения предоперационного стандарта обследования больных, госпитализированных в ФЦ ССХ, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика выявленных дефектов обследования при госпитализации в стационар за период с 2012 по 2015 гг.
Год	Принято пациентов из регионов, чел.	Выявлено дефектов		Показатель наглядности, %
Год	Принято пациентов из регионов, чел.	абс.	на 1 000 чел.	Показатель наглядности, %
2012	4 534	849	187,3±5,8	100,0
2013	8 057	390	48,4±0,6	25,8
2014	9 647	496	51,4±0,5	27,4
2015 (6 мес.)	3 416	444	130,0±5,8	69,4
Итого	25 654	2 179	84,9±0,2

Анализ мониторинга показал достоверно значимое снижение на 74,2 % (критерий t Стьюдента>3) количества дефектов догоспитального обследования в 2013 г. в сравнении с 2012 г. Рост дефектов в первом полугодии 2015 г. обусловлен общероссийскими тенденциями снижения доступности амбулаторно-поликлинической помощи для населения вследствие большой очередности к врачам первичного звена, дефицита узких специалистов, ограниченной мощностью консультативно-диагностических служб поликлиник для проведения обследования в максимально короткие сроки. Кроме того, незаинтересованность врачей в отборе и направлении пациентов на ВМП негативно сказывается на формировании потока больных в Центры высоких медицинских технологий. Лист ожидания пациентов заполняется с "колес" в большинстве случаев по направлению самих Центров, а очередность на госпитализацию в разделе "сердечно-сосудистая хирургия" составляет не более 3 недель.

В сложившихся условиях пациенты вынуждены обращаться в частные клиники и лаборатории, полностью или частично оплачивая обследование, предусмотренное территориальной программой государственных гарантий в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). С 2015 г. ФЦССХ был вынужден решать проблему догоспитального обследования, частично взяв на себя "бремя" амбулаторно-поликлинической и диагностической помощи в разделе ОМС за счет интенсификации труда медицинского персонала, обеспечивающего оказание МП в разделе ВМП.

Анализ региональных особенностей направления больных на ВМП (рисунок) выявил сохраняющуюся высокую частоту встречаемости дефектов догоспитального этапа в Магаданской области (312 на 1 000 направленных) и Чукотском автономном округе (333 на 1 000 направленных). Наилучшая динамика по снижению количества дефектов наблюдается в Сахалинской области (со 139 в 2012 г. до 22 на 1 000 направленных в первом полугодии 2015 г., более чем в 6 раз).

В структуре дефектов при госпитализации наибольшая доля приходится на результаты ФГДС (18 %) и отсутствие анализов крови на маркеры к ВИЧ (16 %). Дефекты ультразвукового исследования (УЗИ) сосудов и отсутствие результатов крови на маркеры к вирусам гепатита составили по 10 %.

Рис. Динамика дефектов догоспитального обследования в разрезе регионов (на 1 000 направленных)

Вопрос приема перед госпитализацией препаратов, влияющих на гемостаз (антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты и группы клопидогрела) и антикоагулянты), нуждается в отдельном рассмотрении. При направлении на "открытую" операцию (коронарное шунтирование, протезирование/пластика клапана сердца) лечащий врач должен акцентировать внимание пациента на необходимость отмены антиагрегантов за 5 дней до госпитализации в связи с вероятностью высокого риска развития послеоперационного кровотечения. Кроме того, несоблюдение данного требования снижает пропускную способность стационара за счет удлинения предоперационного койко/дня и увеличения длительности пребывания пациента в стационаре. При направлении на оперативное лечение пациентов с имплантированными стентами (давностью менее 1 года) или искусственными клапанами сердца необходимо их информировать о важности продолжения приема назначенных антиагрегантов (антикоагулянтов) вследствие высокого риска развития тромбоза имплантированных устройств.

Таким образом, соблюдение стандарта догоспитальной подготовки, организации преемственного контроля между специалистами стационара и амбулаторно-поликлинического звена при направлении больных на кардиохирургическое лечение позволит обеспечить "безболезненное" движение пациента на всех этапах оказания ВМП, повысить рентабельность и эффективность работы стационаров. Общие тенденции снижения уровня дефектов догоспитального этапа в 2013 и 2014 гг. в сравнении с 2012 г. указывают на эффективность работы специалистов ФЦССХ по созданию системы преемственности с амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении пациентов на ВМП. Решение проблемы доступности, своевременности и качества обследования пациентов перед госпитализацией возможно при условии организации в рамках системы ОМС "маршрутных" потоков пациентов с талонами на ВМП через краевые (областные) и городские диагностические центры, имеющие высокую пропускную способность, современную клинико-диагностическую базу, многопрофильный спектр квалифицированных узких специалистов.

Литература

1. Богачевская С.А., Бондарь В.Ю., Богачевский А.Н., Лецкин А.Я. Потенциальные возможности реструктуризации сети лечебных учреждений при всеобщем переходе здравоохранения РФ в систему обязательного медицинского страхования // Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - № 6. - 25.02.2015 - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/622/30/lang,ru/ (дата обращения: 10.08.2015).
2. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца / под ред. Бокерия Л.А., Алекян Б Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И.. - М., 2002. - 417 с.
3. Итоговый отчет по проведению обзора бюджетных расходов на здравоохранение от консорциума в составе закрытого акционерного общества "ЗАО "ЮНИКОН/МС консультационная группа" и Центра экономико-социальных исследований. - М.: ИЭПП. 2001, 580 с. // Nemchenko.ru - Режим доступа: http://www.nemchenko.ru/data/200902/str401580.pdf (дата обращения 10.08.2015).
4. Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Презентация // Myshared.ru. - Режим доступа: http://www.myshared.ru/slide/410946/ (дата обращения 10.08.2015).
5. Матвеев Э.Н., Леонов С.А., Сон И.М. Предпосылки и пути комплексной реструктуризации сети учреждений здравоохранения на региональном уровне// Социальные аспекты здоровья населения. - 2008. - № 1. - С. 34-38. - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/309/30/lang?ru/ (дата обращения: 10.08.2015).
6. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: постановление от 28 ноября 2014 г. № 1273. - Москва. - 267 с. // government.ru. - Режим доступа: http://government.ru/media/files/z4YWAm1KswA.pdf (дата обращения: 10.08.2015).
7. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов: постановление Правительства Хабаровского края от 24.12.2013 г. № 452-пр. // Сardiokhv.tmweb.ru. - Режим доступа: http://cardiokhv.tmweb.ru/img/text/garant_HKV_goverment_2014-2016.pdf (дата обращения: 10.08.2015).
8. О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году: доклад Министерства здравоохранения РФ // Rosminzdrav.ru. - Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/documents/8122-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-besplatnogo-okazaniya-grazhdanam-meditsinskoy-pomoschi-v-2013-godu (дата обращения: 10.08.2015).
9. О реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2012 году: доклад Министерства здравоохранения и социального развития РФ // Rosminzdrav.ru. - Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/news/2013/07/03/1603-ministerstvom-opublikovan-doklad-o-realizatsii-programmy-gosudarstvennyh-garantiy-okazaniya-grazhdanam-rossiyskoy-federatsii-besplatnoy-meditsinskoy-pomoschi-v-2012-godu (дата обращения: 10.08.2015).