2016 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Основным показанием для операции сонно-подключичного шунтирования является окклюзия первого сегмента подключичной артерии. В настоящее время в качестве шунта используют сосудистые протезы из политетрафторэтилена или дакрона. Постоянное использование синтетических материалов при операциях сонно-подключичного шунтирования и развитие в 30 % случаев различных осложнений, связанных именно с использованием эксплантов, подтолкнул к проведению экспериментально-морфологического исследования и поиску нового пластического ресурса. Использование искусственных материалов ведет к большему числу тромбозов, недолговечно, а также весьма затратно. Универсальным и "заслуженным" аутотрансплантатом при операциях на любом артериальном бассейне является БПВ. Её использование в качестве шунта при аорто-коронарном, бедренно-подколенном и некоторых других видах "протяженного" шунтирования неоспоримо. Однако, использование БПВ при операциях на брахиоцефальных артериях приводит к удлинению времени операции, дополнительной операционной травме и косметическому дефекту, но самое главное - теряется её резерв в возможном будущем восстановлении коронарного и инфраингвинального кровотока.

При изучении и сравнении морфологии бассейна верхней полой вены и бассейна нижней полой вены Ванковым В.Н. (1974) был выделен ряд характерных особенностей [1]. Толщина БПВ очень вариабельна, она имеет мощный мышечный слой, но небольшое содержание коллагеновых волокон. Вены, являющиеся притоками верхней полой системы, содержат значительно меньше мышечных клеток, но в них хорошо развиты адвентиция и коллагеновые волокна. При выполнении операций сонно-подключичного шунтирования во время мобилизации второго сегмента подключичной артерии нами была отмечена постоянно возникающая необходимость пересекать наружную яремную вену. Отказ многих практических врачей от использования притоков внутренней или наружной яремной вен в качестве трансплантата мотивируется возможностью её разрывов или образованию аневризм в отдаленном периоде. В работе А.А. Мазуренко (2003) приводится опровержение возможности развития осложнений, связанных с использованием лицевой вены в качестве пластического материала при операциях каротидной эндартерэктомии [4]. Данные факты побудили изучить возможность использования НЯВ в качестве шунта при операциях на позвоночно-подключичной артериальной зоне.

Цель нашего исследования - доказать возможность использования НЯВ в качестве аутошунта при реконструктивных операциях на позвоночно-подключичной артериальной зоне на основании экспериментально-морфологического исследования, и тем самым улучшить результаты лечения окклюзионно-стенотических поражений первого сегмента подключичных артерий.

Разработан качественно новый способ реконструкции позвоночно-подключичной артериальной зоны с целью улучшения результатов лечения окклюзионно-стенотических поражений первых сегментов подключичных и позвоночных артерий (патент на изобретение № 2551945 от 19.11.2013).

Материалы и методы

На базе патологоанатомического отделения Амурской областной клинической больницы исследовано 15 трупов умерших в возрасте 62,4±5,2 лет мужского и женского пола в соотношении 3:1 соответственно.

Определено три задачи исследования: изучить анатомо-топографические особенности НЯВ, сравнить макро- и микроскопическую морфологическую характеристику НЯВ и БПВ, моделирование операции сонно-подключичного шунтирования с использованием НЯВ в качестве шунта.

Учитывая то, что наиболее частой причиной поражения брахиоцефальных артерий является атеросклероз, развивающийся у лиц старшей возрастной группы, исследованию подверглись трупы, умершие в результате различных осложнений мультифокального атеросклеротического процесса.

Изучению подвергались участки БПВ и НЯВ, забранные у каждого трупа размерами до 7 см, фиксированные в 10 % растворе формалина. БПВ выделялась на уровне верхней трети голени, НЯВ на всем протяжении от места образования до впадения в глубокую венозную систему надключичным доступом.

Для микроскопического исследования забор из краевой области вены. Каждый кусочек помещался в отдельный флакон с раствором 10 % забуферённого нейтрального раствора формалина, заливка осуществлялась в парафин. Парафиновые срезы делали толщиной 5-7 мкм с помощью санного микротома. Для обзорного гистологического исследования окрашивали гематоксилином Бемера-эозином. Фотосъемка парафиновых проводилась на микроскопе "MicrophotFXA" (Nikon, Япония) при увеличении 350 раз. Морфометрические измерения проведены с помощью программы OptikaVision 3.8.

Результаты и обсуждение

При изучении анатомо-морфологических особенностей НЯВ был выявлен ряд характерных особенностей независимо от половой принадлежности и возраста. Наружная яремная вена в 93,3 % имеет постоянных 5 притоков: v.auricularis post., v.retromandibularis, v.suprascapularis, v.jugularis ant., v.transversae cervicis. В 53,3 % НЯВ впадала в подключичную вену, в 40 % в венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен), в 6,7 % во внутреннюю яремную вену (рис. 1).

Рис. 1. Выделенная наружная яремная вена с притоками

Критериями сравнительных макроскопических признаков НЯВ И БПВ были: количество клапанов, количество притоков, длина и ширина "пустой" вены (рис. 2). Во всех случаях НЯВ имела не более одного клапана, тогда как БПВ на выделенном участке имела от 2 до 3 клапанов.

Результаты сравнительного макроскопического анализа выделенных участков НЯВ и БПВ приведены в таблице 1.

Критериями микроскопического сравнения НЯВ и БПВ были: толщина всей стенки, толщина наружного слоя, толщина комплекса среднего и внутреннего слоя. Существенной разницы между толщиной стенок обеих вен мы не выявили (табл. 2). В стенке БПВ преобладали мышечные элементы, а в стенке НЯВ коллагеновые волокна (рис. 3-4).

Рис. 2. Наружная яремная вена (слева), большая подкожная вена (справа)

Рис. 3. Стенка большой подкожной вены с измерениями толщины

Рис. 4. Стенка наружной яремной вены с измерениями толщины

Учитывая возможность варикозной трансформации трупных БПВ, в таблице 3 приведены нормальные морфометрические характеристики БПВ согласно проведенному исследованию на базе ФГБУ Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина [3].

Следующим этапом проводили моделирование операции сонно-подключичного шунтирования. Учитывая то, что левая подключичная артерия страдает в 2-3 раза чаще, чем правая, операции выполнялись слева. Наиболее оптимальным доступом к позвоночно-подключичной зоне с 2-х сторон был выбран надключичный с пересечением ключичной порции кивательной мышцы. Притоки НЯВ, а также сам ствол перевязывались и пересекались. Рассекались все участки адвентициальных спаек. Выделяли общую сонную артерию и второй сегмент подключичной артерии. Далее моделировали операции сонно-подключичного аутовенозного шунтирования реверсивной НЯВ. Сначала выполняли анастомоз с общей сонной артерией, затем со вторым сегментом подключичной артерии по типу "конец вбок" (рис. 5). В качестве шовного материала использовали полипропиленовые нити 5/0. Герметичность анастомозов проверялась гидронагнетанием. Длины выделенной НЯВ во всех случаях хватило для шунтирования без натяжения.

Рис. 5. Сонно-подключичный шунт из наружной яремной вены

Проведенные макроскопические исследования трупных вен доказали возможность использования реверсивной НЯВ в качестве аутошунта для реваскуляризации позвоночно-подключичной артериальной зоны с помощью моделирования операций сонно-подключичного шунтирования. Эффективность данной операции на этапе эксперимента во многом определяется технической простотой выполнения из одного надключичного доступа и отсутствием в надобности использования эксплантатов. Преимущества использования данного вида шунта: один доступ, сохранение БПВ для возможного аорто-коронарного и других видов шунтирования, дешевизна и доступность метода.

Литература

1. 1. Ванков В.Н. Строение вен. - М.: Медицина, 1974. - 207 с.
2. 2. Заваруев А.В. Новый способ шунтирования позвоночно-подключичной артериальной зоны. Тезисы XXI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Приложение к журналу Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2015. - Т. 16, № 6. - С. 267.
3. 3. Лавренюк О.В., Волков А.М., Чернявский А.М., Пустоветова М.Г. Мофрологическая оценка венозного аутотрансплантата (большой подкожной вены) при операции аорто-коронарного шунтирования // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 6. - С. 82-90.
4. 4. Мазуренко А.А. Профилактика специфических периоперационных осложнений при хирургическом лечении окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий. дисс. ... канд. мед. наук. - Благовещенск, 2003. - С. 91-95, 127.
5. 5. Zavaruev A.V. Morphological potentialities of external jugular vein in surgery of vertebro-basilar insufficiency // Амурский медицинский журнал. - 2013. - № 2-1 (2). - С. 159-161.