2016 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Во второй половине XX в. в СССР были окончательно определены формы и методы государственного зубопротезирования. В послевоенный период постановлениями Совета министров СССР и приказами Минздрава СССР были определены общегосударственные мероприятия по обеспечению равного доступа населения к минимальному объему и одинаковому по качеству этого вида медицинской помощи. Между тем, реализация этих принципов в РСФСР характеризовалась территориальными различиями, что выражалось в различном потенциале и, соответственно, в различных объемах оказываемой медицинской помощи столичных и провинциальных стоматологических служб, а также доступности и качестве городских и сельских стоматологических практик [25, 26].

Исследователи советского и постсоветского периода отмечали, что по сравнению с 1950 г. материальная база здравоохранения Дальнего Востока России в 1960-1970-х гг. изменилась в лучшую сторону. Строились крупные многопрофильные больницы, развивались специализированные виды медицинской помощи. Значительно улучшилась стоматологическая помощь населению, возросло число стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зубопротезных мастерских. Между тем, было отмечено, что развитие сельского здравоохранения Хабаровского края отставало от потребностей населения. Также сложились диспропорции с обеспечением больничной помощью в северных и южных районах края [3, 23]. По мнению исследовательницы из Владивостока А.С. Ващук, служба здравоохранения региона укреплялась в большей степени в крупных городах, краевых и областных центрах Дальнего Востока [1]. В связи с этим, целью нашего исследования являлось изучение фактического состояния реальных зубопротезных практик, доступности и качества массового зубного протезирования населения Дальнего Востока России во второй половине XX в.

В нашей работе, территориальные рамки исследования были ограничены современными границами Хабаровского края и Еврейской автономной области (ЕАО). Источниковая база исследования включала документы Государственного архива Хабаровского края (ГАХК). Основные материалы по исследуемой теме были обнаружены в фонде управления здравоохранением администрации Хабаровского края (Ф.Р-683). Нами были изучены приказы, планы мероприятий отдела здравоохранения, сведения о состоянии медицинской помощи населению, справки и отчеты о работе лечебных учреждений.

Обсуждение

В начале 1960-х гг. главный стоматолог Хабаровского края К.Д. Власова, отмечала, что в крае имевшийся потенциал зубопротезный службы был недостаточен: крупных зубопротезных отделений не было, многие районы Хабаровского края и ЕАО не имели зубопротезных кабинетов и, соответственно, врачей-протезистов. Наблюдались также перебои в снабжении материалами, имевшаяся зубопротезная техника в ряде случаев простаивала. Официально зарегистрированных частнопрактикующих специалистов в области зубопротезирования не было [7, 8]. Исследованные нами источники, позволяют утверждать, что в начале 1960-х гг. население Хабаровского края не было обеспечено в полной мере зубопротезной помощью, для сельских жителей этот вид медицинской помощи оставался недоступен [21].

В последующие два десятилетия кардинальных изменений в этой сфере не произошло. В середине 1960-х - начале 1980-х гг. зубопротезные кабинеты и зуботехнические лаборатории в Хабаровском крае были в основном размещены в неприспособленных и малых по площади помещениях, чье санитарно-техническое состояние вызывало обеспокоенность краевых органов здравоохранения [11, 18]. Материальное состояние отделений и кабинетов, зуботехнических лабораторий было не высоким. Так, в начале 1980-х гг. стоматологи и зубные техники края работали на устаревшем оборудовании, не было в достаточном количестве высокооборотных электрических бормашин и наконечников, отсутствовали слепочные массы, что приводило к работе "по старинке" - стоматологи снимали слепки гипсом. В зубопротезных лабораториях в основном преобладал ручной труд, для которого необходимы были мелкие инструменты, которых не было в должном количестве. Конструкции протезов из литья были доступны только жителям Комсомольска-на-Амуре, в остальных учреждениях края отсутствовали возможности изготавливать современные конструкции зубных протезов. Централизованное литье в Хабаровске было не организовано, а удельный вес бюгельных протезов в крае составлял не более 2 % от всех изготовленных частично съемных протезов. Изготовление фарфоровых коронок в крае не производилось в виду отсутствия электровакуумных печей [5, 19]. Таким образом, основной потенциал зубопротезных отделений и зуботехнических лабораторий в крае составляли мелкие производства, а установки центральных органов здравоохранения по созданию крупных отделений и централизованных лабораторий, укомплектованные современным оборудованием, были не реализованы.

Сложившаяся практика распределения стоматологов на Дальний Восток из центральных регионов РСФСР, Сибири не могла полностью обеспечить край специалистами, основной кадровый потенциал стоматологических практик края составляли зубные врачи - выпускники медицинских училищ региона. В связи с этим, в начале 1980-х г. 72 % должностей стоматологов в крае было занято зубными врачами. По мнению краевых органов здравоохранения, низкая обеспеченность населения врачами-ортопедами также являлась следствием слабого развития сети учреждений. Это проявлялось в отсутствии свободных штатных должностей стоматологов-ортопедов и зубных техников по причине фактического отсутствия рабочих мест. В лечебных учреждениях не были увеличены нормативы штатов стоматологов-ортопедов и зубных техников в соотношении 1:3 согласно требованиям Минздрава СССР [16]. Крайне низкая обеспеченность населения врачами-ортопедами, породила в крае практику клинического протезирования населения зубными техниками. Так, в 1983 г. зубопротезная помощь в районе им. Лазо оказывалась исключительно зубными техниками [19].

Для оказания зубопротезной помощи сельскому населению широко была распространена практика временного направления специалистов городских поликлиник и больниц в сельскую местность. Также практиковалась организация передвижных ортопедических кабинетов с зуботехническими лабораториями. Но их деятельность, по мнению краевых органов здравоохранения, не всегда была эффективной [18]. Иногда после работ таких бригад в адрес местных органов власти поступали жалобы на брак в работе и на необоснованное взятие финансовых средств у лиц, имевших право на льготное зубное протезирование. Эти недостатки устранялись повторным направлением специалистов [9].

К началу 1980-х гг. вопросы качества оказываемой зубоврачебной помощи становятся особенно актуальными. Местные органы исполнительной власти констатировали, что конструкции протезов изготавливались не по показаниям. Срок службы протезов был не высоким, вследствие материально-технических проблем, как на клиническом, так и на лабораторном этапах изготовления протезов. Сложные (косметические) виды протезов изготавливались в крайне незначительном количестве [5; 16].

В конце 1970-х - начале 1980-х гг. органы краевого здравоохранения неоднократно ставили в известность исполнительную власть края о имевшем место отставании в развитии стоматологической помощи по сравнению с общероссийскими показателями. Так, в 1979 г. число посещений по стоматологии на 1 жителя в год составляло 1,1 (по РСФСР - 1,25), обеспеченность специалистами стоматологического профиля была 3,0 на 10,0 тыс. чел. (по РСФСР 4,0-4,5) [22]. В 1983 г. обеспеченность населения стоматологами-ортопедами составляла 0,4 на 10,0 тыс. населения при норме 1,0 на 10,0 тыс. человек. Более того, была отмечена слабая материально-техническая база стоматологических лечебных учреждений [5, 18, 19]. По мнению краевых органов здравоохранения, сеть зубопротезирования в крае была маломощной, что порождало необоснованное расходование средств на обслуживающий персонал. Использование оборудования было нерентабельным, внедрение современных методов изготовления зубных протезов было затруднено [13, 15, 17]. Несмотря на платное для пациентов оказание этого вида медицинской помощи, это мало отражалось на реальной деятельности зубопротезных практик.

Решениями Крайисполкома № 757 от 23.12.1965, № 70 от 10.02.1977, № 152 от 11.03.1982 были определены первоочередные меры, разработаны планы на ближайшую перспективу по повышению доступности и качества стоматологической помощи. К числу таких мероприятий относилось развитие сети стоматологических учреждений, укомплектование их кадрами, меры по строительству и вводу в действие новых поликлиник, где были предусмотрены крупные ортопедические отделения с зуботехническими лабораториями. Также эти меры включали обеспечение безотказного изготовления зубных протезов лицам, имевшим право на бесплатное протезирование полости рта, что соответствовало установкам Минздрава СССР. Вопросы окончательного решения кадровых проблем стоматологических практик региона у местной исполнительной власти были связаны с открытием в 1979 г. стоматологического факультета в Хабаровском медицинском институте.

В итоге, деятельность местной исполнительной власти привела к росту объемов зубопротезной помощи. Так, количество бюджетных зубопротезных отделений и кабинетов в крае увеличилось с 43 в 1965 г. до 63 в 1984 г. (рост в 1,4 раза), из них в сельской местности с 11 до 22 (рост в 2,0 раза) [13; 15; 17]. Помимо этого в крае развивалась ведомственная стоматологическая служба. Не оставались без внимания и места компактного проживания аборигенов Дальнего Востока. Например, в с. Троицкое был организован зубопротезный кабинет, который в 1970-х гг. обеспечивал этим видом медицинской помощи всех жителей Нанайского района [4]. Согласно архивным данным, число лиц, получивших зубные протезы в бюджетной лечебной сети возросло с 22 539 чел. в 1965 г. до 46 988 в 1984 г. (рост в 2,0 раза), соответственно в сельской местности с 855 до 5 260 чел. (рост в 6,1 раза). В результате такого роста в 1981 г., количество лиц, получивших зубные протезы, в крае составило 341 чел. на 10,0 тыс. населения (по РСФСР - 258,1 на 10,0 тыс. чел.) [13, 15, 17, 18]. С другой стороны, архивные источники указывают на то, что органы местного здравоохранения, несмотря на довольно высокие показатели обеспеченности зубопротезной помощью, были обеспокоены сохранением очередности до полугода на зубопротезирование и до двух лет на протезирование из драгоценных металлов [16, 18].

Особым разделом организации зубопротезной помощи было исполнение взятых государством социальных обязательств по проведению бесплатного для некоторой части населения зубного протезирования. Финансирование бесплатного (льготного) зубного протезирования осуществлялось за счет средств бюджетов местных органов здравоохранения. Согласно отчетам зубопротезных отделений городских больниц Хабаровска и Комсомольска-на-Амуре за 1970-е - начало 1980-х гг., объемы этого вида зубного протезирования составляли 8-10 % от всех лиц, получивших зубные протезы [10, 17]. С целью повышения доступности зубопротезной помощи для коренных и малочисленных народов Дальнего Востока, Крайисполком обращался в Минздрав РСФСР о возможности ежегодного выделения дополнительных бюджетных средств в размере 100,0 - 150,0 тыс. руб. [6]. Исполнение социальных обязательств в области зубопротезирования должно было повышать доступность этого вида медицинской помощи для определенных государством групп населения (пенсионеры и инвалиды).

При реализации социальных льгот по зубопротезированию организаторы местного здравоохранения замечали, что, во-первых, имелись противоречия между правилами о бесплатном зубном протезировании и действующим законодательством. В связи с этим создалось положение, при котором некоторым группам граждан, находившимся на социальном обеспечении, были отказы в бесплатном (льготном) зубном протезировании. Во-вторых, территориальные отделы здравоохранения фактически не выделяли денежные средства для этих целей, а выделяли бюджетные ставки врачей и зубных техников, что приводило к перерасходу средств, т. к. содержание штата специалистов, выполнявших работы только по бесплатному протезированию, порой превышало суммы выполненных зубных нарядов [10, 17]. Таким образом, выполнение социальных обязательств перед льготной категорией граждан осуществлялось перераспределением средств бюджетов стоматологических учреждений, а не дополнительным выделением средств, что экономически было убыточно для лечебного учреждения.

Еще одной стороной оказания этого вида медицинской помощи было организация и проведение зубного протезирования из драгоценных металлов. Постоянный контроль этой сферы не снижал количество замечаний и нарушений. По мнению Минздрава РСФСР, в крае была не упорядочена работа с драгоценными металлами [19]. Краевые органы здравоохранением констатировали, что зубное протезирование из драгоценных металлов осуществлялось в крае с грубыми нарушениями, выявлялась недостача золота [16]. Так, в начале 1980-х гг. проверкой было выявлено, что реальные потери золота в среднем составляли 5,7 % при утвержденных нормах 7 %, однако, списание драгоценных металлов осуществлялось по утвержденным нормам. Кроме того, в учреждениях допускалось применение завышенных норм расхода золота на единицу зуботехнической продукции, а также неоправданное увеличение количества золота, расходуемого на протезирование одного пациента. По мнению краевых органов здравоохранения, это способствовало образованию неучтенных излишков и создавало предпосылки для различных злоупотреблений [20]. Более того, в середине 1960-х - начале 1970-х гг. несколько стоматологов-ортопедов и зубных техников было привлечено к уголовной ответственности за хищения, использование фондируемого зубопротезного материала в личных целях и присвоения финансовых средств пациентов за зубопротезирование [9, 12]. Разрыв между объемом оказываемой зубопротезной помощи и нуждаемостью в ней населения приводил к незаконной частной деятельности специалистов зубопротезирования. В этом контексте система государственного и административного контроля была важным элементом реализации распределительно-нормированной социальной политики, а также борьбы с "теневым перераспределением".

В 1980-х гг. были реализованы планы Крайисполкома по повышению потенциала стоматологической службы края. В Хабаровске были введены в эксплуатацию, укомплектованы кадрами и обеспечены медицинским оборудованием две районных стоматологических поликлиник мощностью свыше 600 посещений в смену, в составе которых были ортопедические отделения с зуботехническими лабораториями, одна детская поликлиника. Три лечебных учреждения были переведены во вновь построенные помещения, увеличены штаты. Были организованы и открыты стоматологические поликлиники в Амурске, Биробиджане и Николаевске-на-Амуре. В Комсомольске-на-Амуре была дополнительно открыта детская стоматологическая поликлиника [27]. Это позволило, с одной стороны, приблизиться к общероссийским показателям по числу посещений на 1 жителя у стоматолога в год - 1,2 (по РСФСР - 1,29) [18]. С другой, в отличие от Приморского края, где акцент был сделан на развитие ведомственной службы, в Хабаровском крае была создана мощная сеть краевых и муниципальных стоматологических поликлиник [2]. Установки центральных органов здравоохранением на создание в городах хозрасчетных (платных) стоматологических учреждений, лишенных недостатков территориальных лечебных учреждений, и где оказание зубопротезной помощи составляло бы весомую долю, в крае были реализованы только в начале 1990 г. [27, 28].

В конце 1980-х гг., доступность стоматологической помощи для работников промышленных предприятий, несмотря на все усилия местной власти края, продолжала быть ограниченной [24]. Письма и заявления граждан в центральные и местные партийные и советские органы сообщали о плохой организации работы лечебно-профилактических учреждений, неудовлетворительном оказании и малодоступности стоматологической помощи, очередях на зубопротезирование, грубости и невнимательном отношении медицинских работников к больным [14].

Либерализация социальной политики конца 1950-х - начала 1960-х гг. была направлена на удовлетворение потребностей человека. Приоритеты социального развития общества выражались лозунгом: "Все во имя человека, все для блага человека". Вектор социального развития был направлен на ликвидацию различий в уровне жизни и потреблении различных групп населения, был взят курс на стирание социально-экономических диспропорций между регионами, городом и деревней. Это должно было осуществляться путем совершенствования планирования, распределения, нормирования, администрирования и контроля, где роль высшего партийно-государственного аппарата продолжала оставаться решающей.

Начавшаяся децентрализация управления социальной сферой жизни людей позволяла провинциальным органам управления шире проводить мероприятия, направленные на удовлетворение потребностей самых различных социальных и профессиональных слоев населения в рамках своих бюджетов. Тем не менее, приоритеты отдавались тем территориям, где бурно развивались различные отрасли промышленности и строительства. В этой связи, экстенсивные пути развития зубопротезной помощи были оптимальны и оправданы, тем более что имеющийся потенциал зубопротезной службы региона в начале 1960-х гг. находился в "зачаточном" состоянии. Местная исполнительная власть в условиях огромной территории края, незначительной плотности населения, отсутствия транспортных коммуникаций, экстремальных климатических условий, стремилась любой ценой увеличить сеть зубопротезных кабинетов, обеспечить их имеющимися кадрами. Это позволяло решать первоочередные задачи, а именно повысить доступность этого вида медицинской помощи. Качественные показатели деятельности службы не являлись приоритетным направлением, тем более что скачки в развитии в этот период были не возможны без выделения дополнительных финансовых средств, капитального строительства, решения кадрового вопроса, централизованного распределения медицинского оборудования, которые оставались компетенцией центральных органов.

Подводя итоги, можно констатировать, что к концу 1980-х гг. организация и оказание зубопротезной помощи в крае имели свои особенности. С одной стороны, высокие показатели обеспеченности населения зубными протезами, говорили о доступности этого вида медицинской помощи. Количество лиц, получивших зубные протезы, было на 25 % выше общероссийских показателей. С другой стороны, это достигалось невысокими качественными показателями деятельности. В крае была низкая обеспеченность население стоматологами-ортопедами, а более 70 % сотрудников стоматологических практик края являлись зубными врачами (по РСФСР - 30-40 %). В крае отсутствовало сложное зуботехническое и ортопедическое оборудование, имевшиеся в арсенале зубопротезных практик технологии косметического, съемного и несъемного протезирования были ограниченного ассортимента. Невысокие требования пациентов в функциональном и косметическом плане позволяли имевшимся специалистам проводить протезирование население зубными протезами с невысокими потребительскими свойствами, тем самым удовлетворяя минимальные потребности людей в этом виде медицинской помощи.

Литература

1. 1. Ващук А.С. Социальная политика в СССР и ее реализация на Дальнем Востоке (середина 40-80-х годов XX в.). - Владивосток: Дальнаука, 1998. - 212 с.
2. 2. Визитка - Константинов Артур Васильевич // Стоматология сегодня. - 2009. - № 81. - С. 2-3.
3. 3. Власов Г.А. Очерки по истории здравоохранения Хабаровского края (1856-1968): дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1969. - 424 с.
4. 4. ГАХК. Ф.137. О.14. Д.2420. Л.58,77.
5. 5. ГАХК. Ф.137. О.22. Д.1559. Л.12,13,14,15,16,17,20.
6. 6. ГАХК. Ф.353. О.6. Д.200. Л.62,63.
7. 7. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.896. Л.44,224,314,391.
8. 8. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.928. Л.3,4,6,7,9.
9. 9. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.989. Л.82.
10. 10. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1008. Л.314,315,316.
11. 11. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1083. Л.33.
12. 12. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1097. Л.33,87,137,154,160.
13. 13. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1102 Л.9,13.
14. 14. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1491. Л.71,72.
15. 15. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1493(а). Л.2,3,6,198.
16. 16. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1494. Л.3,4,5,6,7,155.
17. 17. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1517. Л.15,24.
18. 18. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1527. Л.49,69,70,71,72,74.
19. 19. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1557. Л.131,132,133,134.
20. 20. ГАХК. Ф.Р-683. О.2. Д.1589. Л.80,81,82,86,103,155,157.
21. 21. Гончар В.В. Организация стоматологической помощи жителям Хабаровского края во второй половине 1940-х - начале 1960-х гг. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - № 3. - С. 75-80.
22. 22. Гончар В.В. Особенности кадрового обеспечения стоматологических практик РСФСР во второй половине XX века (1945-1989 гг.) // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2015. - № 4. - С. 7.
23. 23. Исаков А.В. Развитие здравоохранения Дальнего Востока. - Благовещенск, 1976. - 152 с.
24. 24. Константинов А. Реформа высшей школы. Из аудитории - в цех // Тихоокеанская звезда. - 17 января 1987. - С. 3.
25. 25. Матвеев Н.И. О состоянии и мерах по улучшению стоматологической помощи населению / Под общей редакцией профессора А.И. Рыбакова // Труды первого Всероссийского съезда стоматологов (24-27 марта 1965 г.). - Москва, 1966. - С. 5-15.
26. 26. Сергеев А.В. Состояние стоматологической помощи населению РСФСР и меры по ее дальнейшему улучшению // Труды III съезда стоматологов РСФСР. - Волгоград, 1976. - С. 3-10.
27. 27. Щербакова Т.А. Хроника. События. Факты: календарь-указатель знаменательных и памятных дат истории медицины Хабаровского края на 2012 г. - Хабаровск: ГОУ ДПО ИПКСЗ, 2011. - 75 с.
28. 28. Щербакова Т.А. Хроника. События. Факты. Календарь-указатель знаменательных и памятных дат истории медицины Хабаровского края на 2014 г. - Хабаровск: КГБОУ ДПО ИПКСЗ, 2013. - 76 с.