2016 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Лапароскопические операции при лечении абдоминальной патологии имеют значительные преимущества по сравнению с открытыми вмешательствами [9]. К несомненным плюсам эндоскопической хирургии можно отнести минимальную операционную рану и травматизацию тканей, возможность более ранней активизации больного, снижение риска спаечной болезни, сокращение сроков лечения, снижение финансовых затрат на реабилитацию, быстрое восстановление трудоспособности [3, 4, 6, 9]. Вместе с тем, инсуфляция газов в брюшную полость влечет ряд негативных последствий. Неблагоприятное воздействие интраабдоминальной гипертензии связано с компрессией внутренних органов, снижением венозного возврата, ограничением движения диафрагмы и экскурсии легких. Кроме того, на организм оказывают влияние газы (CO₂, N₂O) [1, 2, 5, 6, 8, 10, 12]. Эти изменения могут привести к микроциркуляторным сдвигам и повреждению эндотелиальных клеток, что повышает риск тромбоэмболических осложнений [2, 5]. Требуют уточнения изменения функции эндотелия под влиянием различных режимов интраоперационного пневмоперитонеума и их значение в патогенезе тромбоэмболических осложнений, недостаточно обоснованы безопасные границы внутрибрюшного давления.

Цель работы - оценить маркеры функции эндотелия при разных режимах интраоперационного пневмоперитонеума.

Материалы и методы

Изучена группа из 100 больных женского пола в возрасте от 40 до 60 лет, которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Все пациенты находились на лечении в ГУЗ ГКБ № 1 города Читы. Из исследования исключались лица, имеющие тяжелую сопутствующую патологию, операционно-анестезиологический риск выше II класса по ASA, а также с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Пациенты не получали антикоагулянты и дезагреганты. Кровь у больных забиралась из локтевой вены до наложения пневмоперитонеума и сразу после выведения газа из брюшной полости. При определении уровня sICAM-1, эндотелина-1, гомоцистеина, оксида азота с помощью анализатора "Expert 96" применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа. Для определения концентрации эндотелина-1 использовались наборы фирмы "BIOMEDICA GROUP" (Германия). Обследуемые пациенты разделялись на 4 группы:

• 1-я группа - 25 человек, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с использованием давления в брюшной полости от 8 до 12 мм рт. ст., временем выполнения операции до 30 минут;
• 2-я группа больных (n=25) - во время операции давление пневмоперитонеума составляло от 12 до 16 мм рт. ст., время операции до 30 минут;
• 3-я группа больных (n=25) - использовалось давление пневмоперитонеума от 8 до 12 мм рт. ст., и временем выполнения операции от 30 до 60 минут;
• 4-я группа больных (n=25) - во время операции давление пневмоперитонеума составляло от 12 до 16 мм рт. ст., время операции от 30 до 60 минут.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Excel с применением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна - Уитни, хи-квадрат) методов. Критический уровень значимости при проверке гипотез - p=0,05.

Результаты и обсуждение

При исследовании содержания sICAM-1 в периферической крови больных 1-й, 2-й, 3-й группы не выявлено изменения его концентрации. Однако у пациентов, подвергшихся более длительному интраоперационному пневмоперитонеуму, с наиболее высоким давлением, происходило повышение уровня sICAM-1 на 18 % (p<0,05) (табл. 1).

Рост концентрации в системном кровотоке молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1,CD 54), представляющей собой гликопротеид, который чаще всего экспрессируется на эндотелиальных клетках, может говорить об их деструкции и дисфункции, что сопровождается выбросом ряда вазоактивных веществ и активацией всех звеньев системы гемостаза с формированием тромбофилического состояния.

При исследовании содержания эндотелина-1 также выявлено, что у пациентов 1-й и 3-й группы с наиболее щадящими режимами пневмоперитонеума нет значимых изменений концентрации данного фактора. Тем не менее, во 2-й группе регистрируется снижение концентрации эндотелина-1 в 1,5 раза (p<0,05), а в 4-й группе - повышение в 1,6 раза (p<0,05) (табл. 1). Данные изменения свидетельствуют о разнонаправленности влияния разных режимов пневмоперитонеума на содержание эндотелина-1, что приводит к значительному изменению тонуса сосудов, микроциркуляторным расстройствам, активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Представляют интерес закономерности динамики эндотелина-1 при одинаковом давлении в брюшной полости, но различной длительности вмешательства. По всей видимости, на первоначальном этапе стимуляция эндотелиальной активности не сопровождается рилизингом эндотелина-1, за счет инертности процесса в отношении данного медиатора, и доминируют вазодилатирующие влияния. В последующем концентрация эндотелина-1 постепенно повышается, что может провоцировать выраженный спазм микроциркуляторного русла, нарушения тканевого обмена, слайджирование и повышение риска тромбообразования.

Содержание гомоцистеина не меняется при наложении пневмоперитонеума у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп. Однако в 4-й группе с наиболее высоким давлением и большей продолжительностью операции определяется повышение гомоцистеина в 1,9 раза (p<0,05), до уровня 23,27 мкмоль/л, что соответствует умеренной гипергомоцистеинемии (табл. 1). Данное состояние оказывает неблагоприятное влияние на механизмы ауторегуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада [11].

Исследование уровня оксида азота в крови также не выявило изменений в 1-й, 2-й, и 3-й группах. В 4-й группе отмечается снижение общего содержания оксида азота в 1,4 раза (p<0,05), что в комплексе в возрастанием уровня эндотелина-1 позволяет предположить существенное превалирование вазопрессорных влияний и проагрегантной активности (табл. 2).

Также имеет место изменение соотношения в содержании NO₂^- и NO₃^-, в сторону увеличения содержания NO₃^-. Пероксинитрит - активный радикал, способствующий окислению липидов низкой плотности, оказывает цитотоксическое и иммуногенное действие, повреждает ДНК, вызывает мутации, подавляет функции ферментов, может разрушать клеточные мембраны. Высокие дозы пероксинитрита усиливают повреждающие эффекты продуктов свободного радикального окисления [7].

Таким образом, увеличение длительности и внутрибрюшного давления при лапароскопических вмешательствах сопровождается изменениями функционального состояния эндотелия сосудов, что чревато повышением риска тромбоэмболических и иных осложнений оперативного лечения.

Выводы

1. При давлении пневмоперитонеума свыше 12 мм рт. ст. в системном кровотоке происходит снижение концентрации эндотелина-1 в 1,5 раза при продолжительности операции менее 30 минут, и повышение концентрации в 1,6 раза при длительности операции от 30 до 60 минут.
2. Интраабдоминальная гипертензия свыше 12 мм рт. ст. и длительности операции от 30 до 60 мин в крови больных сопровождается повышением уровня гомоцистеина в 1,9 раза и содержания молекулы межклеточной адгезии на 18 %.
3. При лапароскопических оперативных вмешательствах у пациентов с давлением пневомоперитонеума более 12 мм рт. ст. и продолжительностью операции от 30 до 60 минут происходит уменьшение коцентрации оксида азота.

Литература

1. 1. Агеева Е.В., Стамов В.И., Кирюшин Д.Н. Неинвазивный мониторинг гемодинамики во время лапароскопически ассистированных вмешательств по поводу рака прямой кишки из комбинированного доступа // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - Т. 60, № 4S. - С. 9-10.
2. 2. Голубев А.А., Еремеев А.Г., Воронов С.Н., Волков С.В., Тебеньков М.Н., Кулаков П.А. Тромбоэмболические осложнения при лечении желчекаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 33-34.
3. 3. Качалов С.Н. Безопасность операции: новая парадигма развития эндохирургии // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 55.
4. 4. Лобанов Ю.С. Влияние пневмоперитонеума на агрегационные свойства тромбоцитов и коагуляционный гемостаз / Ю.С. Лобанов, А.А. Лаврентьева, К.Г. Шаповалов // Забайкальский медицинский вестник. - 2015. - № 1. - С. 121-124.
5. 5. Лобанов Ю.С., Шаповалов К.Г. Динамика периферической микроциркуляции и признаки венозной недостаточности при различных режимах интраоперационного пневмоперитонеума // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. - 2015. - № 4. - С. 87-91.
6. 6. Лысенко М.Н., Беляев К.Ю., Гайгольник Д.В. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических исследований органов желудочно-кишечного тракта // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - Т. 60, № 4S. - С. 83-84.
7. 7. Осипенко А. Роль системы оксида азота в процессах адаптации организма к физическим нагрузкам // Наука в олимпийском спорте - 2014. - № 1. - С. 23-30.
8. 8. Трусова Ю.С. Содержание цитокинов и лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Ю.С. Трусова, К.Г. Шаповалов // Врач-аспирант. - 2012. - Т. 52, № 32. - С. 265-269.
9. 9. Федоров И.В. Эндохирургия: состояние и перспективы // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - № 1. - С. 9-13.
10. 10. Шаповалов К.Г., Сизоненко В.А., Лобанов Л.С., Лобанов С.Л. Торакоскопическая симпатэктомия в комплексном лечении пациентов с местной холодовой травмой верхних конечностей // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 4. - С. 58-60.
11. 11. Арнадоттир М., Халтберг Б., Нильссон-эле П. Влияние снижения скорости клубочковой фильтрации концентрацию гомоцистеина в плазме крови. Сканд Джей Лаб Клин Инвест. - 1996. - № 56 (1). - С. 41-46.
12. 12. Гистоморфологические и ультраструктурные поражения поджелудочной железы у свиней при моделировании интраабдоминальной гипертензии / Отто Дж и др. / отделение хирургии, Рейнско-Вестфальский технический университет Ахена, Аахен, Германия. - 2010.