2016 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Бактериальный вагиноз - инфекционный невоспалительный синдром, cвязанный с дисбиозом влагалищного биотопа, сопровождающийся резким снижением содержания или отсутствием молочно-кислых бактерий Lactobacillus spp и чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов, появлением патологических выделений из влагалища. Бактериальный вагиноз увеличивает восприимчивость к инфекциям, передающимся половым путем, увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений после абортов и гинекологических операций, воспалительных заболеваний органов малого таза, приводит к увеличению частоты плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, синдрома задержки развития плода [1, 2, 3, 5]. Поэтому бактериальный вагиноз необходимо вовремя диагностировать и лечить.

Условно-патогенные микроорганизмы могут присутствовать как при патологических состояниях (в значительных количествах), так и в норме (в ограниченном количестве). Поэтому для оценки состояния биоценоза необходимы и качественная, и количественная характеристики, что стало возможно после разработки методики ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ) [5].

Цель работы - оценка состояния биоценоза генитального тракта у беременных женщин с преждевременными родами методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени.

Материалы и методы

Исследуемые группы составили 29 беременных женщин, поступивших в "Перинатальный центр" на сроке гестации 26-34 недели с преждевременным излитием околоплодных вод (1-я группа) и 38 женщин с физиологически протекающей беременностью на сроке гестации 20-25 недель (2-я группа).

Исследовали соскобы эпителия задне-бокового свода влагалища. Состояние биоценоза влагалища определяли методом ПЦР-РВ с использованием реагентов "Фемофлор-16" в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (НПО ДНК-Технология). Данный набор включает комплекс реагентов для выявления контроля взятия материала, количественного определения общей бактериальной массы (ОБМ), количественной оценки нормофлоры (Lactobacillus spp.), и 23 условно-патогенных микроорганизмов с выявлением соотношений между ними и ОБМ.

Примечание. * - в случае увеличения доли факультативно-анаэробных микроорганизмов в биоценозе более 10 % данный дисбиоз оценивается как аэробный, ** - при увеличении доли облигатно-анаэробных микроорганизмов более 10 % - дисбиоз оценивается как анаэробный.

Для получения адекватных результатов использовали только образцы с достаточным количеством клеток цервикального канала, попавших в пробирку с анализируемой пробой и достаточной общей бактериальной массой. Учитывали пробы, в которых количество ДНК клеток человека было больше 10⁴ геном - эквивалентов (ГЭ) в образце, а величина ОБМ составляла от 10⁶ до 10⁹ ГЭ в образце.

С помощью программного обеспечения рассчитывали количество ОБМ, лактобацилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов количественным методом и относительно ОБМ. Результаты оценивали в соответствии с критериями, предложенными [5]. Классификация видов биоценоза включала:

1) нормоценоз абсолютный - вариант биоценоза, при котором доля нормофлоры составляет 80 до 100% относительно ОБМ, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. - менее 10⁴ гэ/мл; а грибов рода Candida - менее 10³ гэ/мл;

2) нормоценоз условный - доля нормофлоры составляет 80-100 % относительно ОБМ, количество Ureaplasma spp., Mycoplasma spp. - более 10⁴ гэ/мл, а Candida spp. - более 10³ гэ/мл;

3) дисбаланс умеренный (аэробный, анаэробный или смешанный) - доля лактобактерий снижена до 20-80 % относительно ОБМ за счет увеличения количества анаэробов и/или аэробов;

4) дисбаланс выраженный (аэробный, анаэробный или смешанный) - доля лактобактерий снижается до 20 % и менее, доля условно патогенных микроорганизмов достигает 80-100 % относительно ОБМ.

Полученные результаты обработаны с помощью программы Statistika for Windows 6,0 (Statsoft Inc., США). Различия между группами считали достоверными при p <0,05.

Результаты и обсуждение

Сопоставление показателей биоценоза генитального тракта в группе женщин с преждевременным излитием околоплодных вод и у женщин с физиологически протекающей беременностью показало, что доля нормоцетоза у женщин 1-й группы (27,6 %) в 3,2 раза ниже, чем во 2-й (89,5 %, p<0,0000) (табл. 2). В 1-й группе абсолютный нормоценоз определен только у одной женщины (3,5 %), в то время как в контрольной группе - у 16 (42,1 %). У 7 пациенток 1-й группы и у 18 женщин 2-й группы с условным нормоценозом определены Ureaplasma (urealyticum+parvum) в титре более 10⁴ гэ/мл и Candida spp. в титре более 10³ гэ/мл.

Дисбиоз в 1-й группе установлен в 72,4 % случаев, что в 6,9 раза чаще, чем во 2-й группе - 10,5 % (p<0,0000). В целом умеренный и выраженный анаэробный дисбиоз у женщин 1-й группы установлен в 16 случаях (55,2 %), в то время как во 2-й группе - только в 4 случаях (10,5 %, p<0,0001).

Умеренный анаэробный дисбиоз определили в 1-й группе в 12 случаях, в 7,8 раз чаще, чем у женщин 2-ой группы (p<0,0005). При этом в этиологической структуре дисбаланса установлено сочетание Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp.с другими анаэробными возбудителями в 7 случаях и в 5 - причиной дисбиоза были Ureaplasma и Candida spp. Во 2-й группе умеренный дисбиоз фиксирован только в 2 случаях: 1 - Gardnerella в сочетании с другими анаэробными бактериями и 2 - микоплазмы.

Только в 1-й группе выявлены аэробный умеренный дисбиоз (3 случая Streptococcus spp. в высоких титрах) и смешанный умеренный дисбиоз (у одной пациентки - Streptococcus spp.+ Gardnerella vaginalis и у второй - Streptococcus spp.+ Candida spp.) Анаэробный дисбаланс в группе наблюдения выявлен в отношении суммы аэробного и смешанного дисбаланса как 3:1.

Выраженную степень анаэробного дисбиоза определили у 9 (31 %) женщин с преждевременным излитием околоплодных вод, что в 5,8 раза выше, чем во 2-й группе - у 2 пациенток (5,3 %, p<0,05). Этиологическую его структуру составили возбудители, ассоциированные с бактериальным вагинозом: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginalis и Ureaplasma в различных сочетаниях. Наиболее часто выявляли Gardnerella vaginalis (6) и Ureaplasma (urealyticum+parvum) (5) (табл. 3) Во 2-й группе выраженный анаэробный дисбаланс определили в 2 случаях: в 1-м - сочетание Eubacterium spp. + Atopobium vaginae, в другом - Ureaplasma (urealyticum + parvum) + Candida spp.

Индикаторы бактериального вагиноза у женщин с преждевременными родами определены в следующих количествах: Gardnerella vaginalis - в 34,5 % случаев, Ureaplasma spp. и грибы рода Candida в диагностических титрах - в 27,6 % и 10,3 % случаев, Mobiluncus species - в 13,8 % случаев, Atopobium vaginae - 6,9 %. Во 2-й группе: Gardnerella v. - 2,6 %, Ureaplasma spp. - 2,6 %, Atopobium v. - 2,6 %. Ряд анаэробов трудно культивируются и при микроскопии неотличимы по морфологическим свойствам. ПЦР - РВ дает возможность их выявлять. Это особенно важно при определении Atopobium v. - специфического маркера хронического бактериального вагиноза [4]. В 5 случаях (17,2 %) определены факультативно-анаэробные микроорганизмы Streptococcus spp., Staphylococcus spp и Enterobacteriaceae, вызывающие гнойно-воспалительные процессы в послеродовом периоде у матери и ребенка.

Выводы

Использование ПЦР в реальном времени позволило установить, что у 72,4 % женщин с преждевременным излитием околоплодных вод выявляется бактериальный вагиноз влагалища (анаэробный дисбиоз - 55,2 %, аэробный - 10,3 %, смешанный - 6,9 %). В группе женщин с физиологически развивающейся беременностью установлен только анаэробный дисбиоз (10,5 %).

Полученные нами данные свидетельствуют о высоких диагностических возможностях метода ПЦР в реальном времени для оценки микробиоценоза генитального тракта у женщин, о связи бактериального вагиноза с преждевременным прерыванием беременности, о необходимости выявления бактериального вагиноза в период прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности с последующим восстановлением нормальной микрофлоры и селективной деконтаминацией микроорганизмов, ассоциированных с вагинозом.

Литература

1. 1. Кира Е.Ф. Современные подходы к выбору препарата локального действия в терапии бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 7. - С. 59-66.
2. 2. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева С.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз: пособие для врачей. - М.: Н.п.ф. "Литех", 2003. - 56 с.
3. 3. Кулаков В.И. Практическая гинекология: клинические лекции / под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова, проф. В.Н. Прилепской. - 4-е изд., доп. - М.: МЕД-пресс. информ, 2008. - 752 с.
4. 4. Плахова К.И., Гомберг М.А., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Говорун В.М. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - № 5. - С. 10-13.
5. 5. Сухих Г.Т., Айламазян Э.К., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю. Савичева А.М., Донников А.Е., Шипицына Е.В. Применение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени для оценки микробиоценоза урогенитального тракта у женщин (тест Фемофлор) (медицинская технология). - М., 2011. - 36 с.