2016 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Тазовый конгестивный синдром - синоним варикозной болезни малого таза, который включает в себя наличие несостоятельных, варикозно расширенных вен в малом тазу и тазового болевого синдрома. Тазовый болевой синдром - это нециклическая тазовая боль более 6 месяцев, не связанная с движением, диспареуния, дисхезия и дисменорея. Конгестивный синдром характерен для рожавших женщин репродуктивного периода [2, 4, 6, 16, 17]. Несостоятельность тазовых вен сходна с варикоцеле у мужчин, однако диагностика у женщин затруднена ввиду отсутствия видимых участков и возможности пальпации измененных вен [3].

Впервые тазовый конгестивный синдром был описан в 1857 году, а связь между несостоятельностью тазовых вен и хронической тазовой болью обнаружена и описана в 1949 году [3, 10, 13].

Для консервативного лечения тазового конгестивного синдрома в иностранной литературе описана и использовалась терапия гестагенами, которые способствуют вазоконстрикции, в том числе и препаратом "Импланон". Кратковременное улучшение отмечали около 40 % пациентов [9, 12]. Улучшение после хирургического органоуносящего лечения (тотальной и субтотальной гистерэктомии, оварэктомии) отмечали около двух третей пациенток, однако оно закономерно сопровождалось значительным увеличением числа послеоперационных осложнений [1, 9]. Консервативное хирургическое лечение, лигирование овариальных вен, также технически успешно у 73 % пациенток. Однако лигирование и интраоперационное воздействие на нервные сплетения тазовой области ведет к возврату клинических симптомов [9].

В последние годы стандартным, высокоэффективным методом лечения конгестивного синдрома считают селективную эмболизацию тазовых вен. Эмболизацию проводят по различным методикам, включая использование жидких склерозантов, клеев, эндоспиралей [5, 7, 14, 15, 17]. Несмотря на то, что использование внутрисосудистых методов для лечения тазовой несостоятельности вен - современный стандарт лечения, его использование до настоящего времени остается контрверсионным [6, 8, 11].

Целью нашего исследования была оценка эффективности лечения конгестивного синдрома путем эмболизации тазовых вен у женщин с сопутствующей генитальной патологией.

Материалы и методы

В период с 2001 по 2014 годы на базе гинекологического отделения и отделения сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии Ленинградской областной клинической больницы были отобраны 61 пациентка с тазовым конгестивным синдромом. Пациенткам было выполнено стандартное клинико-лабораторное, ультразвуковое, допплерографическое исследования с пробой Вальсальвы, диагностические лапароскопические вмешательства. Показанием к последующей диагностической флебографии и лечебной эмболизации овариальных вен были:

- клинические проявления в виде тазового болевого синдрома (нециклические тазовые боли, диспареуния, дисменорея, дисхезия) более 6 месяцев, резистентные к проведению консервативной терапии;

- ультразвуковые данные (варикозно расширенные овариальные вены более 5 мм по данным ультразвукового исследования, с положительной пробой Вальсальвы);

- лапароскопические данные (варикозно измененные вены извитой формы, конгломераты с напряженной стенкой у воронко-тазовой связки яичника, по ходу широкой связки матки, в параметральных областях).

Средний возраст пациенток составил 34,11±0,98 лет.

У 26 пациенток (36,4 %) на основании ультразвукового, гистероскопического, лапароскопического и гистологического исследований были выявлены начальные стадии эндометриоидной болезни и миомы матки до 7-8 недель беременности. Идиопатические нарушения менструального цикла в виде меноррагии были у 6 пациенток (9,8 %). Гистологическая верификация подтвердила соответствие физиологическим и возрастным нормам (эндометрий фазы пролиферации, секреции). 12 пациенток (26,6 %) имели более 1 сопутствующей генитальной патологии.

На основании комплекса проведенных диагностических мероприятий в зависимости от сочетания варикозного расширения вен малого таза с сопутствующей генитальной патологией все пациентки были разделены на три группы:

- 16 пациенток с расширением тазовых вен без сопутствующей патологии (группа А);

- 20 пациенток с варикозным расширением тазовых вен и эндометриозом (группа В);

- 25 пациенток с варикозным расширением тазовых вен и другой генитальной патологией (миома матки размерами менее 7-8 недель беременности, хронический сальпингоофорит вне обострения, нарушение менструального цикла) (группа С).

Всем пациенткам была выполнена диагностическая флебография как уточняющий диагностический метод и этап внутрисосудистого лечения.

Окклюзию овариальных вен осуществляли материалами с разными свойствами по комбинированной методике. В качестве эмболизирующих агентов использовали металлические спирали различной конфигурации. Для дополнительного эффекта использовали жидкие склерозанты в виде растворов 96 % этилового спирта и 40 % глюкозы.

Все внутрисосудистые операции завершали контрольной флебографией таза и/или обеих внутренних подвздошных. Полная окклюзия и прекращение кровотока по тазовым венам, в виде задержки рентгеноконтрастного препарата в их проксимальных отделах определяли на контрольных флебограммах.

Для определения эффективности проведенного лечения во всех группах оценивали сохранение или отсутствие болевого синдрома, а также изменение интенсивности с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Также мы поводили оценку характера изменений клинических симптомов (диспареунии, дисменореи), количество органоуносящих операций, показатели фертильности женщин (беременности, роды, аборты) в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

Технически успешной эмболизация тазовых вен была во всех 61 случае. Большинству пациенток требовалось проведение двусторонней эмболизации ввиду билатерального овариоцеле, в том числе и двум пациенткам с варикозным расширением вен промежности. Повторная процедура эмболизации овариальных вен была проведена одной пациентке через 1 год в связи с рецидивом билатерального овариоцеле и развитием мощного коллатерального кровотока в обход ранее эмболизированных ветвей. Осложнений после процедуры зафиксировано не было.

В группе пациенток с изолированным конгестивным синдромом 14 (87,5 %) пациенток отметили отсутствие тазовых болей после эмболизации, у 2 (12,5 %) пациенток болевой синдром сохранился. В группе В из 20 пациенток с конгестивным синдромом и эндометриозом 13 (65 %) отмечали сохранение болевого синдром после процедуры, 7 (35 %) женщин тазовых болей не отмечали. В группе С из 25 пациенток 21 (84 %) отмечали эффект в виде отсутствия болевого синдрома, у 4 (16 %) - сохранялись тазовые боли.

Таким образом, сохранение болевого синдрома отмечали преимущественно пациентки с сопутствующей эндометриоидной болезнью (группа В).

Пациентки трех групп до проведения эмболизации овариальных вен имели разные показатели интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Пациентки с конгестивным синдромом и отсутствием другой генитальной патологии (группа А) имели большие значения интенсивности болевого синдрома до процедуры и меньшие - после, чем пациентки групп В и С.

Средние значения в группе А были 7,31±0,24 балла, тогда как в группе В - 7,1±0,22 балла, в группе С - 6,88±0,19. Средние показатели болевого синдрома после эмболизации также отличаются. В группе А - 1,12±0,29 балла, в группе В - 2,6±0,26, группе С - 1,4±0,23.

Динамика снижения болевого синдрома в группах была различная (р=0,0074). У пациенток группы А (без генитальной патологии) большая интенсивность снижения болевого синдрома, чем в других группах. С более высокого уровня боли отмечается выраженное снижение ее до средних значений после эмболизации 1,1±0,29 балла. В группах В и С также отмечается достоверно значимое снижение боли (р=0,0001). Однако в группе пациенток с эндометриозом (группа В) показатели болевого синдрома после вмешательства выше, чем в группе А и С (2,6±0,26 балла). Это может говорить о дополнительном факторе - причине болевого синдрома, т. е. эндометриозе. Общая динамика снижения болевого синдрома, как показателя эффективности эмболизации гонадных вен, достоверно значимая (р=0,0001).

После проведения эндоваскулярного лечения у пациенток оценивали показатели репродуктивной функции, а именно беременности и роды в отдаленный период после процедуры (от 1 до 10 лет).

Средние показатели фертильности женщин в трех группах значимо не отличаются (p≥0,05). По данным таблицы можно заключить, что пациентки всех трех групп после процедуры эмболизации имели в анамнезе беременности и сходные показатели репродуктивной функции.

Выводы

1. Эндоваскулярный метод подтвердил свою безопасность и эффективность при купировании болевой симптоматики, отсутствие влияния на показатели фертильности женщин.
2. На основании данных нашего исследования можно заключить, что пациентки с изолированной формой варикозной болезни малого таза и пациентки группы с гинекологическими заболеваниями (кроме эндометриоза) имеют лучшие показатели в период после эндоваскулярного лечения, чем пациентки группы варикозной болезни в сочетании с эндометриозом. Пациенки с конгестивным синдромом и эндометриозом могут потребовать в дальнейшем дополнительных методов лечения.

Литература

1. 1. Beard R.W., Reginald P.W., Wadsworth J. Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1988. - № 95. - Р. 153-161.
2. 2. Belenky A., Bartal G., Atar E., Cohen M., Bachar G.N. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity, and clinical outcome // Am. J. Roentgenol. - 2002. - Vol. 179, № 3. - Р. 625-627.
3. 3. Black C.M. Research reporting standards for endovascular treatment of pelvic venous insufficiency // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2010. - № 21. - P. 796-803.
4. 4. Cordts P.R., et al. Pelvic congestion syndrome: early clinical results after transcatheter ovarian vein embolization // J. Vasc. Surg. - 1998. - Vol. 28, № 5. - P. 862-867.
5. 5. Laborda A. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2013. - № 36. - P. 1006-1014.
6. 6. O'Brien M., Gillespie D. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome // Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. - 2014. - P. 1-11.
7. 7. Paraskevas P.J. Successful ultrasound-guided foam sclerotherapy for vulval and leg varicosities secondary to ovarian vein reflux: a case study // Phlebology. - 2011. - Vol. 26, № 1. - P. 29-31.
8. 8. Phillips D. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management // Journal of Vascular and Interventional Radiology. -2014. - Vol. 25. - P. 725-733.
9. 9. Rane N. Pelvic Congestion Syndrome // Curr Probl Diagn Radiol. - July/August. - 2013.
10. 10. Richet MA. Traite pratique d'anatomie medico-chirurgicale [Treatise on practical medical-surgical anatomy]. - Paris: Balliere et fils. - 1857.
11. 11. Sharma D., et al. Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain // Arch. Gynecol. Obstet. - 2011. - Vol. 283, № 2. - P. 295-7.
12. 12. Swanton A., Reginald P. Medical management of chronic pelvic pain: The evidence // Rev. Gynaecol Pract. - 2004. - № 4. - Р. 65-70.
13. 13. Taylor H.C. Vascular congestion and hyperemia; their effects on structure and function in the female reproductive system // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1949. - № 57. - Р. 637-653.
14. 14. Thors A. Endovascular intervention for pelvic congestion syndrome is justified for chronic pelvic pain relief and patient satisfaction // Journal of vascular surgery. - 2013. - Vol. 58, № 5. - P. 14-33.
15. 15. Tinelli A., et al. Suprapubic percutaneous sclero-embolization of symptomatic female pelvic varicocele under local anesthesia // Eur. Rev. Med. Pharmacol Sci. - 2012. - Vol. 16, № 1. - P. 111-117.
16. 16. Venbrux A.C., Lambert D.L. Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion syndrome) // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 11, № 4. - Р. 395-399.
17. 17. Vleuten C.J., van Kempen, L.J. Schultze-Kool. Embolization to treat pelvic congestion syndrome and vulval varicose veins // International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2012. - Vol. 22. - P. 227-230.