2016 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Стопа является органом опоры и движения, играя исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии человеческого тела. На стопу при стоянии и ходьбе приходится большая весовая нагрузка, поэтому нарушение анатомической формы одной из её костей при переломах приводит к сложным патомеханическим сдвигам, проявляющимся не только в нарушении функции отдельных суставов, но и в значительных морфологических изменениях всей стопы, нарушающих функцию всего многообразного и взаимосвязанного связочно-мышечного аппарата нижней конечности [26, 28, 33].

Тяжелые функциональные последствия переломов костей стопы, сопровождающиеся смещением отломков, требуют своевременного лечения, направленного на восстановление целостности и анатомической формы травмированной кости. Только при этих условиях можно достигнуть хороших функциональных результатов и восстановить опороспособность стопы и всей нижней конечности в целом [2, 19, 28, 29, 33].

Обсуждение

Переломы фаланг пальцев составляют 1,8 % от общего числа переломов и 30,9 % от переломов костей стопы. Зачастую бывают внутрисуставными и при неправильном лечении вызывают в дальнейшем деформирующие артрозы, тугоподвижность и, нередко, анкилозы. При этом резко затрудняется отталкивание ноги от почвы, появляются постоянные боли при ходьбе и, следовательно, нарушается функция всей нижней конечности [13, 24, 31, 32, 33, 35].

По современной универсальной классификации Ассоциации Остеосинтеза (АО) каждому сегменту скелета человека присвоен свой номер [40]. Стопа по данной классификации имеет номер 8. Для обозначения перелома с учетом его локализации и характера используется буквенно-цифровая система. Переломы трубчатых костей стопы подразделены на: диафизарные (А), метафизарные (В) и внутрисуставные (С), в этих группах цифрами обозначен характер повреждения - для переломов диафизарной и метафизарной локализации под цифрой 1 обозначен простой перелом, под цифрой 2 - перелом с промежуточным фрагментом, под цифрой 3 - оскольчатый; для внутрисуставных повреждений аналогичными цифрами обозначены: неполный внутрисуставной перелом (1), полный внутрисуставной перелом (2) и полный оскольчатый внутрисуставной перелом с вдавлением (3). Современная классификация по АО, удобна для компьютерной обработки данных.

Лечение переломов пальцев стопы традиционно в большинстве своём консервативное, иммобилизация проводится лейкопластырной повязкой, функциональным шинированием или, при множественных переломах, - гипсовой повязкой в виде "туфли" сроком до 3 недель [32, 35].

Хирургическое лечение обычно применяется при неэффективности консервативных способов. В настоящее время предложено несколько способов фиксации отломков с использованием следующих металлоконструкций: спицы Киршнера, металлические стержни, металлические разборные пластинки, накостные пластины с шурупами, устройства с памятью формы, аппараты для внеочагового остеосинтеза [3, 9, 35].

Применение накостного остеосинтеза затруднительно из-за малого рабочего (оперативного) пространства на стопе. Интрамедуллярная фиксация не обеспечивает достаточную стабильность остеосинтеза и не исключает возможность вторичных смещений, требуя дополнительной внешней иммобилизации, что, в итоге, приводит к осложнениям типа ангиотрофоневроза, атрофии костной ткани, остеопорозу [10]. Оптимальным в плане обеспечения стабильной фиксации является использование внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации [3, 9]. Однако применение данных аппаратов при повреждении переднего отдела стопы требует от хирурга специальных навыков [33].

Частота переломов плюсневых костей достигает 2-2,7 % от общего числа переломов и 25-64,1 % переломов костей стопы [13, 22, 28, 33]. В большинстве (68,8 %) случаев переломы возникают в результате прямой травмы [28, 33]: удар тяжелым предметом, падение с высоты на ноги и др. При прямой травме переломы чаще локализуются в области диафизов, при непрямой - в области основания костей [39].

В.А. Яралов-Яралянц [35] в своей монографии приводит следующую классификацию переломов плюсневых костей.

I. В зависимости от характера и механизма повреждения различают: 1) изолированные переломы; 2) множественные переломы: а) внутрисуставные, оскольчатые, отрывные, компрессионные, комбинированные (в сочетании с переломами других костей стопы); б) поперечные, продольные, косые.

II. В зависимости от локализации: 1) переломы головки; 2) переломы шейки; 3) переломы диафиза; 4) переломы основания; 5) переломы в области бугристости V плюсневой кости.

III. В зависимости от характера смещения отломков: 1) переломы без смещения; 2) переломы со смещением отломков.

IV. В зависимости от повреждения мягких тканей: 1) закрытые переломы; 2) открытые переломы (в том числе огнестрельные).

До настоящего времени ещё не выработан единый подход и метод лечения повреждений плюсневых костей. В большинстве случаев при травматическом повреждении данного отдела стопы применяется консервативный метод лечения [3, 10, 33].

Большие трудности представляет лечение больных с переломами плюсневых костей со смещением отломков, в особенности при повреждении нескольких костей. Закрытая репозиция при этом часто не приносит успеха из-за недостаточной силы вытяжения и трудности удержания небольших отломков в репонированном положении, вследствие чего при наложении гипсовой повязки часто возникают вторичные смещения [21].

Следует отметить, что длительная иммобилизация в процессе консервативного лечения приводит часто к атрофии костей, остеопорозу, венозной недостаточности [18].

Ряд авторов [24, 31] рекомендуют применять оперативное лечение переломов плюсневых костей при смещении отломков и считает, что травма от хирургического вмешательства при диафизарных переломах плюсневых костей значительно меньше, чем от закрытой репозиции.

Переломы плюсневых костей, требуют исключительного внимания, так как часто бывают внутрисуставными и, при неправильном лечении, вызывают в дальнейшем поперечно-продольное плоскостопие, деформирующие артрозы, тугоподвижность и, нередко, анкилозы [13, 24, 28, 31, 33, 35].

Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей как таковые или как переломовывихи редко бывают изолированными. Чаще они бывают комбинированными, нередко сопровождаясь переломами и вывихами метатарзальных и других костей стопы. Лечение переломов тарзальных костей без смещения отломков проводят, применяя ранние движения, ванночки, массаж и гимнастику. По спадению отёка, больной выписывается в гипсовом "сапожке" с встроенным супинатором. Стопа фиксируется гипсовой шиной не менее 6-8 недель [21, 29, 31].

Лечение переломов ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей, связанных со смещением, и особенно переломовывихов как изолированных, так и комбинированных заключается, прежде всего, в немедленной репозиции [28, 33]. После репозиции подвешивают стопу на стандартной шине, корригируя боковые смещения, если они есть, боковыми добавочными тягами. Через 2-3 недели после контрольной рентгенографии, когда спадает отёк, накладывается на 1-1,5 месяца гипсовый "сапожок" с супинатором.

При невозможности закрытой репозиции применяется оперативное лечение и фиксация костных отломков с использованием различных металлоконструкций.

И.В. Фишкин выделяет более 70 существующих способов лечения переломов пяточной кости, которые объединяет в восемь основных групп.

1. Наложение гипсовой повязки без попытки репозиции отломков.

2. Функциональное лечение.

3. Одномоментная закрытая репозиция.

4. Инструментальная репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой.

5. Постоянное скелетное вытяжение.

6. Лечение аппаратами внешней фиксации (чрескостный остеосинтез).

7. Первичный подтаранный или тройной артродез стопы.

8. Открытая репозиция и остеосинтез.

Наложение гипсовой повязки с моделированием свода стопы без предшествующей репозиции у большинства больных приводит к деформирующему остеоартрозу тяжёлой степени, развитию стойких болезненных контрактур суставов, отёкам, синдрому Зудека-Турнера. Частота плохих исходов данного метода лечения составляет от 25 до 50 % [13, 32].

Полной противоположностью данного способа является функциональное лечение переломов пяточной кости. Сторонники этого способа [6] отказались от гипсовой повязки, которая нарушает нормальную работу "мышечной помпы" голени. Однако вследствие не восстановленной анатомии пяточной кости, в отдалённые сроки развиваются травматическое плоскостопие и тяжелый деформирующий остеоартрозподтаранного сустава, в результате чего наблюдаются плохие исходы у 40 % больных [38].

Если указанные два способа игнорируют смещение отломков при переломах, то остальные ставят своей задачей восстановление формы пяточной кости и её взаимоотношение с соседними костными образованиями. Производят одномоментную закрытую репозицию, после чего осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой до 2-3 месяцев [1]. Ввиду малых размеров костных отломков и вколоченного характера перелома репозиция часто бывает безуспешной. В случае удачной репозиции достигнутое расположение отломков трудно сохранить в гипсовой повязке вследствие сокращения мышц и нагрузки на конечность. Неудовлетворительные результаты по данным литературы [7] составляют до 29 %.

Шагом вперед явилась разработка метода инструментальной репозиции костных отломков. С целью низведения пяточного бугра применяют гвоздь Штеймана [41], гвоздь с винтовой нарезкой [42], гвоздь со съёмной рукояткой [36], после репозиции накладывается гипсовая повязка, включающая выступающий над кожей конец инструмента-фиксатора. Частота неблагоприятных результатов лечения переломов ПК со смещением фрагментов при использовании данного способа составляет 75 % [20].

В лечении переломов пяточной кости с помощью постоянного скелетного вытяжения предложено несколько вариантов проведения спиц, разработаны приспособления для тракции в 2-3 направлениях [10]. З.В. Кошкарева (1979) в качестве недостатков этого метода отмечает длительное вынужденное положение больного, относительно большие сроки стационарного лечения и трудности репозиции фрагментов по ширине. По данным А.Л. Якимова, Л.С. Рабиновича (1988), при использовании данного способа, как и способа инструментальной репозиции, неудовлетворительные исходы достигают 66,7 %.

Ряд авторов [15] связывают успехи в лечении переломов пяточной кости с аппаратами внешней фиксации. Использование способа закрытого чрескостного остеосинтеза позволяет восстановить угол Белера и свод стопы, но добиться точного восстановления суставной поверхности пяточной кости не всегда удается. Вследствие этого, в отдалённом периоде у больных развивается деформирующий остеоартроз тяжелой степени, то есть неудовлетворительный исход лечения.

Неудовлетворительные результаты при консервативном методе лечения внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости со значительным смещением костных отломков способствовали разработке способов оперативного лечения, таких как открытая репозиция и остеосинтез, первичный подтаранный или тройной артродез стопы, поздний артродез таранно-пяточного сустава [15, 26].

Ряд авторов [26, 36, 37, 41, 42] после репозиции отломков ПК производят их фиксацию шурупом, пластиной, стержнем, скобами или спицами.

Желание авторов [1, 10, 15] произвести ранний подтаранный артродез, обусловлено тем, что при позднем артродезе операция технически сложней, результаты хуже. Следовательно, выбор метода лечения, сроков иммобилизации при переломах пяточной кости требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае и зависят от характера, вида перелома и степени разрушения кости.

Переломы таранной кости относятся к группе тяжёлых повреждений в виду особых условий её кровоснабжения, которые имеют практическое значение для процессов регенерации после её повреждения. По данным различных авторов [12, 19, 22, 27, 28], переломы таранной кости составляют 0,2 % всех переломов и 2,9 % среди всех переломов костей стопы. Учитывая особые условия кровоснабжения таранной кости и механизм её повреждения, Coltart (1952) разработал вариант оригинальной классификации данных переломов, имеющей большое прогностическое значение.

I. Переломы тела таранной кости.

II. Переломы шейки таранной кости:

тип 1: переломы шейки таранной кости без смещения;

тип 2: переломы шейки таранной кости со смещением с подвывихом в подтаранном суставе;

тип 3: переломы шейки таранной кости с вывихом её тела.

III. Подвывих в подтаранном суставе.

IV. Полный вывих таранной кости.

Переломы таранной кости без смещения отломков не вызывают больших проблем в лечении, оно сводится к иммобилизации стопы задней гипсовой шиной на 6-8 недель [22]. Если имеется оскольчатый перелом таранной кости со смещением отломков, не следует производить попытки закрытого вправления. По мнению Даниляк В.И. (1999), обычным результатом консервативного лечения таких переломов является неправильное сращение и хронический подвывих в подтаранном суставе [6]. Для предупреждения подобного исхода производят открытую анатомическую репозицию и стабильную внутреннюю фиксацию.

Переломы области голеностопного сустава относятся к числу повреждений костей конечностей наиболее часто встречающихся и составляют от 20 до 22 % по отношению ко всем повреждениям костей скелета [4, 5, 12, 14,16, 17, 25, 30, 33].

Существует множество классификаций переломов голеностопного сустава. К сожалению, как отмечают авторы [23, 25, 30, 33, 34], ни одна из существующих классификаций не является совершенной.

В связи с этим группой АО в 1996 году была предложена классификация, в основе которой лежит уровень переломов малоберцовой кости. Из этой классификации следует, что по уровню перелома малоберцовой кости можно предположить характер повреждения межберцового связочного аппарата [30, 35]:

если поперечный перелом малоберцовой кости расположен на уровне или ниже щели сустава, то связки межберцового синдесмоза остаются интактными;

если линия косого перелома малоберцовой кости начинается выше и кзади от уровня сустава, то имеется определенная степень повреждений передней порции межберцового связочного аппарата;

если перелом диафиза малоберцовой кости не распространяется ниже межберцового синдесмоза, то всегда имеется разрыв всего этого комплекса.

Столь же важной, как и локализация перелома малоберцовой кости, является стабильность вилки голеностопного сустава, поэтому переломы могут быть стабильными и нестабильными [8, 28, 38]. Стабильными могут считаться такие переломы, которые под воздействием функциональных нагрузок не смещаются. Для получения хорошего результата необходимо только простое симптоматическое лечение. Однако если физиологические нагрузки действуют на нестабильный перелом, наступит его смещение. Несвоевременное или неадекватное лечение нестабильных переломов являются причинами неудовлетворительных исходов. По данным различных авторов [9, 10, 17, 30], от 2 % до 5 % всех больных с данной травматической патологией после лечения остаются инвалидами, а для тяжёлых видов переломов этой области плохие исходы составляют от 8,8 % до 20-25 % и даже 50-63 %.

Наиболее точным способом восстановления и сохранения анатомии нестабильного повреждения голеностопного сустава является открытая репозиция и внутренняя фиксация [4, 30, 33, 41].

Следует отметить, что подавляющее большинство лечебных мероприятий и по сегодняшний день направлено на усовершенствование консервативных методов лечения [5, 12, 14, 17, 25].

Исходя из вышеизложенного, можно отметить, что вопросы лечения закрытых переломов области голеностопного сустава никогда не выходили из центра внимания специалистов. До сих пор они сохраняют высокую актуальность и являются причиной неразрешимого спора сторонников различных методов лечения. Также остаются актуальными и спорными вопросы выбора метода лечения при переломах и переломовывихах костей стопы, но одно несомненно, что чем раньше проведена анатомическая репозиция и стабильная фиксация костных отломков, тем лучше результат.

Литература

1. 1. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы (механизм, клиника, лечение). - Киев: "Здоров'я", 1968. - С. 440-445.
2. 2. Баиндурашвили А.Г., Маревская Н.Н., Соловьёва К.С. Детский травматизм. Взгляд клинициста и страховщика // Педиатрия. - М., 2010. - Т. 1. - С. 95-97.
3. 3. Бейдик О.В., Габаткин А.И., Любицкий А.П. Внешняя фиксация переломов голеностопного сустава стержневыми и спицестержневыми аппаратами // Материалы конгресса "Человек и его здоровье". - М., 2001. - С. 23.
4. 4. Галухин В.В. Оперативное лечение переломов лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2010. - 24 с.
5. 5. Гришин В.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез устройством для наружной фиксации при повреждениях голеностопного сустава: дис. … канд. мед. наук. - Курск, 1987. - 186 с.
6. 6. Даниляк В.И. Переломы пяточной кости // Margoanterior. - 2000. - № 1-2 (Совместное издание АО\ASIF и Матис).
7. 7. Дзахов С.Д., Борунаев Е.Е., Каржаев К.Ш., Елдзаров П.Е. Сравнительная оценка методов лечения компрессионных переломов пяточной кости // Внутри- и околосуставные повреждения опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. трудов. - Л., 1983. - С. 82-86.
8. 8. Евсеев В.И., Купкенов И.Э. Биомеханика повреждений голеностопного сустава. - Чебоксары: "Изд. Чувашского университета", 2009. - 232 с.
9. 9. Илизаров Г.А., Катаев И.А. Остеосинтез аппаратом Илизарова при сложных переломах голеностопного сустава // Клиника и лечение повреждений голеностопного сустава: тр. Казанского НИИТО. - 1975. - Т. 18. - С. 65-70.
10. 10. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. - М., 2002. - 567 с.
11. 11. Ключевский В.В. Демпферированное скелетное вытяжение. - Ярославль, 1982. - С. 126-127.
12. 12. Ковтун А.Н. Оперативное лечение сложных повреждений голеностопного сустава способом чрезочаговой, стабильной, компенсаторной фиксации аппаратом "Бабочка": дис. … канд. мед. наук. - Новосибирск, 1986. - 239 с.
13. 13. Корышков Н.А. Травма стопы. - Ярославль, 2006. - 170 с.
14. 14. Кувин М.С. Эффективность лечения переломов костей голеностопного сустава при различных видах открытой фиксации: дис. … канд. мед. наук. - Иркутск, 2002. - 102 с.
15. 15. Логинов Г.К. Лечение компрессионных переломов пяточной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. - № 1. - С. 72-73.
16. 16. Лыжина Е.Л. Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломовывихов голеностопного сустава устройством динамической компрессии: дисс. … канд. мед. наук. - М., 2005. - 169 с.
17. 17. Магомедов Х.Ш. Острые повреждения капсульного связочного аппарата голеностопного сустава. Диагностика, лечение.: дисс. … канд. мед. наук. - М., 1988. - 169 с.
18. 18. Меркулов И.М. Лечение неосложненных закрытых переломов плюсневых костей функциональным методом //Советская медицина. - 1991. - № 2. - С. 25-28.
19. 19. Науменко М.В. Лечение больных с переломами, переломовывихами таранной кости: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2012. - 24 с.
20. 20. Никитин Г.М. Лечение переломов пяточной кости: дис. … канд. мед. наук. - Минск, 1977. - 172 с.
21. 21. Новаченко Н.П. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1958. - № 6. - С. 3-13.
22. 22. Новаченко Н.П. Повреждения голени. В кн.: Многотомное руководство по ортопедии и травматологии. - М.: "Медицина", 1967. - Т. 3. - С. 714-726.
23. 23. Панков И.О. Хирургическое лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Казань, 2008. - 49 с.
24. 24. Петросян А.С. Хирургическое лечение послеоперационных осложнений и вторичных деформаций переднего отдела стопы: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2013. - 24 с.
25. 25. Сабиров Р.М. Хирургическое лечение пронационно-эверсионных повреждений голеностопного сустава с разрывом дельтовидной связки: дисс. … канд. мед. наук. - Уфа, 1999. - 132 с.
26. 26. Самусенко Д.В. Восстановление формы и функции стопы при деформации и дефектах пяточной кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - М., 2009. - № 4. - С. 37-41.
27. 27. Скороглядов А.В., Науменко М.В., Злюченко А.В. Костно-хрящевые поражения таранной кости // Вестник РГМУ. - 2012. - № 5. - С. 22-24.
28. 28. Слободский А.Б., Норкин И.А., Кирсанов В.А., Попов А.Ю. Компьютерное моделирование при чрескостном остеосинтезе миниаппаратами переломов коротких трубчатых костей. - Саратов: "Наука", 2012. - 112 с.
29. 29. Сысенко Ю.М. Технология для лечения переломов ладьевидной кости стопы // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.И. Приорова. - 2012. - № 3. - С. 75-77.
30. 30. Ударцев Е.Ю. Оптимизация методов диагностики, консервативного и хирургического лечения закрытых повреждений голеностопного сустава: дис. … канд. мед. наук. - Барнаул, 2004. - 161 с.
31. 31. Холиков Т.В. Лечение больных с переломами и переломовывихами среднего и переднего отделов стопы: дис. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 166 с.
32. 32. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. Изд. 2-е перераб. и доп. - М.: "Медицина", 2002. - 328 с.
33. 33. Шевцов В.И. Чрескостный остеосинтез в хирургии стопы. - Курган, 2008. - 190 с.
34. 34. Шестерня Н.А. Повреждения в зоне голеностопного сустава. - М.: "БИНОМ", 2011. - 231 с.
35. 35. Яралов-Яралянц В.А. Современные методы лечения переломов костей стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1969. - № 5. - С. 3-10.
36. 36. Aaron D.A.R., Howat T.W. Intra-articularfractures of the calcaneum // Injury. - 1976. - Vol. 7, № 3. -P. 205-211.
37. 37. Bèzes H., Massart P., Fourguet J-P. Die Osteosynthese der Kalkaneus impressions fractur // Unfallheikunde. - 1984. - Vol. 87. - P. 363-369.
38. 38. Habekost H.I. Fractures of the calcaneum // Aktuelle Traumat. - 1979. - Vol. 9. - P. 97-104.
39. 39. Laugenberg R. Ergebnissebei der operative Behandlung von Sprunggelenkfrakturen // Zbl. Chir. - 1986. - Bd. 111. - № 17. - P. 1255-1262.
40. 40. Muller M.E., Sledge C., Poss R., Schatzker J., Engel C., Paterson D. Report of the SICOT Presidential Commission on Documentation and Evaluation. Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de Traumatologie // Int. Orthop. - 1990. - № 14 (2). - P. 221-229.
41. 41. Westhues H. Eineneue Behandlungsmethode der Kalkaneusfractur // Zentrabbl.Chir. - 1935. - Bd. 62. - P. 995-1002.
42. 42. Zorn G. Konservative Forsenbeinbruchbehandlung // Zbl. fur Chir. - 1960. - Bd.85. - P. 1245-1252.