2016 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В последние годы при отсутствии роста показателей неонатальной и ранней перинатальной смертности существенно увеличился удельный вес тяжелой неврологической патологии, приводящей к инвалидизации [9], в большинстве случаев обусловленной патологией течения беременности и родов [6, 7]. Несмотря на совершенствование методов родовспоможения и выхаживания новорожденных, частота развития детского церебрального паралича (ДЦП) остается стабильной и составляет 2,0-3,6 случая на 1 000 живых новорожденных [1], являясь основной причиной детской неврологической инвалидности в мире [1, 2].

В настоящее время подтверждено наличие пролонгированного влияния перинатальной гипоксии на функциональное состояние головного мозга и возможность тяжелых нарушений функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) даже при отсутствии значительных повреждений структур головного мозга. Согласно этому, в отдаленном периоде у детей, подвергшихся воздействию гипоксии в родах, без своевременной адекватной терапии и длительной реабилитации ожидаемы неблагоприятные последствия [5, 10]. Среди причин инвалидности детей 5-9 лет наиболее часто выявляются болезни нервной системы (резидуальная энцефалопатия, РЭП), психические расстройства (за счет умственной отсталости) [3, 6]. С возрастом доля детей-инвалидов с резко дисгармоничным развитием по всем показателям достоверно растет: от 29,2 (среди дошкольников) до 34,7 % (среди детей среднего школьного возраста), что подтверждает тезис о прогрессирующем ухудшении состояния здоровья инабильных детей (детей-инвалидов) по мере их взросления [6]. Согласно данным нейроморфологических исследований, возраст 5-7 лет является критическим периодом в жизни ребенка и может быть охарактеризован как переходный к очередному этапу развития мозга [8]. В этом периоде оценка последствий органического поражения нервной системы ребенка дает понимание качества комплексной диагностики и реабилитации, либо упущенных возможностей своевременного восстановления. В комплексной диагностике неврологической патологии важно раннее выявление нарушений зрения, слуха и когнитивных функций позволяет объективно оценить уровень и степень поражения ЦНС и разработать индивидуальную программу нейрореабилитации, так как они в большей степени связаны с перинатальной патологией нервной системы, зависят от тяжести перенесенной гипоксии, наличия натального повреждения позвоночника [4].

Цель работы - оценка когнитивных и двигательных функций детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении.

Материалы и методы

Исследование выполнялось на базе Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Перинатальный центр", и медицинского центра "Неокортекс", г. Хабаровск (2013-2015 гг.). Методом типической выборки проведено проспективное когортное контролируемое обследование 116 детей 6-7-летнего возраста, которые были распределены на две группы: основную (86 детей, перенесших критические состояния при рождении) и сравнения (30 детей). Особенностью детей основной группы было преобладание мальчиков (50 мальчиков, 36 девочек), но, так как достоверных различий в течении заболевания и результатах обследования в зависимости от половой принадлежности ребенка нами установлено не было, в дальнейшем приведены результаты обследования без учета пола ребенка.

Критерии включения в исследование: возраст на момент проведения исследования 6,0-7,7 лет (7,03±0,46), срок гестации при рождении 37,7 - 40,8 (Ме=39,5) недель, перенесенное критическое состояние при рождении, интенсивная терапия с респираторной поддержкой в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), наблюдение неврологом не менее 1 года, информированное согласие родителей пациента.

Критическими состояниями при рождении считали оценку по шкале Апгар на 5 минуте ниже 6 баллов, явления тяжелой перинатальной гипоксии, церебральной ишемии, послужившие основанием для проведения респираторной поддержки и интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Группа сравнения формировалась по методу "копи-пар", данные в группах не имели значимых отличий по полу, массе тела при рождении, возрасту на момент исследования. Дети группы сравнения родились доношенными, со средними показателями физического развития, оценка по шкале Апгар составила 8-10 баллов, клинические проявления транзиторных адаптационных процессов не выходили за рамки физиологических состояний, дети своевременно были выписаны на педиатрический участок.

Для определения степени тяжести последствий поражения головного мозга исследовали биоэлектрическую активность (БЭА) головного мозга детей с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) (Нейро-Спектр Copyright © 1992-2008 Нейрософт), изучение когнитивных функций проведено при помощи медицинского компьютерного диагностического комплекса Нейро-МВП Copyright © 1995-2005 НейроСофт.

Для оценки глобального уровня формирования моторики в исследуемой группе использовали "Системы оценки глобальных моторных функций" (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) для возрастной группы от 6 до 12 лет. Согласно GMFCS, выделяют 5 уровней развития больших моторных функций: I - ходьба без ограничений; II - ходьба с ограничениями; III - ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения; IV - самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения; V - полная зависимость ребенка от окружающих (перевозка в коляске / инвалидном кресле) [6].

Статистическая обработка материалов исследования проведена на персональном компьютере с помощью методов биомедицинской статистики, реализованных в пакете программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0 PC. Результаты приводятся в форме относительная величина ± ошибка. Анализ полученных данных проводился с использованием коэффициента сопряженности Пирсона, критериев Крамера и Чупрова, и точного критерия Фишера (двусторонняя критическая область). Статистическая значимость различия данных в двух выборках при нормальном распределении признаков высчитывалась с помощью t- критерия Стьюдента (с поправкой Бонферроне).

Результаты и обсуждение

Проведено комплексное нейрофизиологическое и клиническое обследование детей, соответствующих критериям отбора.

В ходе исследования дети основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от оценки по шкале Апгар: 4 и менее баллов на первой минуте (n=56, первая подгруппа). В раннем детском возрасте у них диагностирован ДЦП (n=50) с выраженными двигательными нарушениями: спастическими геми-, тетра- и парапарезами и РЭП (n=6) без двигательных нарушений.

Вторую подгруппу составили дети, оцененные по шкале Апгар более 4 баллов, но критическое ухудшение состояния у них произошло в первые минуты и часы после рождения, всем потребовалась интенсивная терапия с респираторной поддержкой в условиях РАО. Исходом критического состояния при рождении были ДЦП (n=3) и РЭП (n=27), но без двигательных нарушений со зрительными, слуховыми и когнитивными нарушениями различной выраженности.

Группу сравнения составили дети с РЭП (n=30), рожденные в срок, наблюдавшиеся у невролога более года.

Все дети основной группы получали лечение в отделении реанимации новорожденных, но продолжительность терапии была различной, составив минимальное количество дней у детей второй подгруппы (4,1±1,6 суток). Дети первой подгруппы чаще получали респираторную поддержку с "жесткими" параметрами, продолжительность госпитализации в РАО у них составила 15,1±5,2 суток (р<0,001), у них отмечалось более выраженное и длительное течение перинатальной гипоксии, отягощенный неонатальный период и длительная неврологическая реабилитация.

При ретроспективном анализе данных нейросонограммы (НСГ), проведенной после рождения у всех детей основной группы, был выявлен длительно сохраняющийся отек головного мозга, выраженные (88,8 %) и умеренные (11,2 %) диффузные гипоксически-ишемические поражения, дисциркуляторные нарушения.

Анализ результатов ЭЭГ всех детей в возрасте 6-7 лет (n=116) показал, что грубые и выраженные изменения биоритмики головного мозга были диагностированы в 46,6±4,6 % случаев (n=54), легкие изменения - у 47,4±4,6 % (n=55), изменений не выявлено у 6,0±4,6 % (n=7) (табл. 1).

Грубые и выраженные диффузные изменения БЭА головного мозга в виде замедления, дезорганизации и уплощения кривой в лобной области наиболее часто обнаруживались (89,3±4,1 %, n=50) у детей первой подгруппы, только в 13,3±6,3 % (n=4) детей второй подгруппы, в группе сравнения данные изменения отсутствовали.

Легкие диффузные изменения преобладали во второй подгруппе (86,7±6,3 %, n=26), в первой они диагностировались значительно реже (10,7±4,1 %, n=6). Дети второй подгруппы имели благоприятное течение внутриутробного периода, более легкие последствия перенесенных патологических состояний, кратковременный восстановительный период с хорошими результатами своевременной терапии.

В отличие от основной группы, в группе сравнения преобладали легкие диффузные изменения биоритмики головного мозга (76,7±7,9 %, n=23), отсутствие изменений наблюдались в 23,3±7,9 % (n=7) случаев.

Сравнительный анализ различий между подгруппами показал, что встречаемость выраженных и грубых изменений в первой подгруппе (89,3±4,1 %) была значительно выше, чем во второй (13,3±6,3 %), следовательно, тяжесть состояния и последующие неврологические осложнения достоверно зависят от оценки по Апгар на первой минуте (p<0,05). По критериям Крамера и Чупрова и коэффициенту сопряженности Пирсона определена прямая сильная связь (r=0,75 и r=0,60 соответственно) по шкале Чеддока между данными параметрами.

Существуют достоверные различия (p<0,001) в выраженности патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга между первой и второй подгруппами, в основной группе (74,1±4,1 %) относительно группы сравнения (19,8±3,7 %). По критериям Крамера и Чупрова связь между данными группами сильная (r=0,53), по коэффициенту сопряженности Пирсона - средняя (r=0,47) и является статистически достоверной (p<0,05). Различия в частоте встречаемости диффузных изменений БЭА головного мозга среди детей сравниваемых групп не случайны, достоверны и существенны (p<0,001).

Когнитивные функции, соответствующие возрасту в первой подгруппе выявлены только у 3,6±2,5 % детей, во второй подгруппе - в 10,0±5,6 % случаев, признаки снижения направленного внимания и оперативной памяти с увеличением латентности когнитивного ответа определены в подгруппах в 96,4±2,5 % и 90,0±5,6 % соответственно, достоверных отличий при этом выявлено не было.

При сравнении когнитивных нарушений (снижения направленного внимания и оперативной памяти) в основной (69,8±4,3 %) и группе сравнения (3,4±1,7 %), при использовании коэффициента сопряженности по Пирсону и критериев Крамера и Чупрова, выявлена по шкале Чеддока прямая очень сильная и прямая сильная связь (r=0,8 и r=0,6 соответственно) (табл. 2).

Выявлено увеличение латентности когнитивного ответа в исследовании КВП на 40-60 % при тяжелых формах, 20-30 % при средних, и при легких формах менее 10 % признаки снижения направленного внимания, в виде непостоянного ответа, ошибки при дифференцировке значимых стимулов.

Для оценки двигательной функции детей в первой группе использовали систему GMFCS. Данная методика предназначена только для детей с ДЦП и оценка проводилась только в основной группе. Так, при оценке моторных функций в подгруппе детей с ДЦП у 34,0±6,5 % диагностирована ходьба с ограничением, у 7,5±3,6 % - ходьба с использованием ручных приспособлений, в 18,9±5,4 % случаев - самостоятельное передвижение ограничено, и у 35,8±6,6 % - полная зависимость ребенка от окружающих. Только в 3,8±2,6 %, дети способны самостоятельно передвигаться, бегать и прыгать, но скорость, балансировка и координация ограничены (табл. 3). Определение взаимной сопряженности по Пирсону и Чупрову показало, по шкале Чеддока, сильную связь между тяжестью двигательных нарушений пациента и степенью тяжести ДЦП (r=0,7).

Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что чем ниже оценка по шкале Апгар при рождении у доношенных детей, родившихся в асфиксии и перенесших критические состояния при рождении, тем тяжелее двигательные и когнитивные нарушения, требующей на ранних этапах комплексного подхода и длительной реабилитации.

Выводы

1. По данным ЭЭГ грубые и выраженные диффузные изменения БЭА головного мозга выявлены у половины детей, перенесших критические состояния при рождении (46,6±4,6%). Наибольшее число и максимально выраженные изменения отмечались у детей первой подгруппы (89,3±4,1 %). При рождении эти дети имели выраженное и грубое диффузное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга по данным НСГ. Следовательно, оценка по шкале Апгар менее 4 баллов на первой минуте после рождения высоко достоверно ведет к более тяжелым последствиям в ближайшем и отдаленном периоде (p<0,001).
2. Неврологические нарушения в виде когнитивных нарушений (96,4 %) со снижением направленности внимания и оперативной памяти чаще диагностировались у детей первой подгруппы. С увеличением тяжести повреждения ЦНС нарастала латентность когнитивного ответа, более выраженные проявления чаще отмечались у детей с более тяжелыми последствиями поражения головного мозга (первая подгруппа - 96,4 %, вторая - 90 % случаев и 13,3 % - в группе сравнения).
3. С помощью диагностической системы GMFCS установлено, что дети с ДЦП, перенесшие критические состояния в периоде новорожденности, в 54,7 % имеют грубые дефекты в двигательной сфере (IV-V уровни), из них 35,8 % имеют полную зависимостью от окружающих.

Литература

1. 1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Куренков А.Л. [и др.] Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом: учеб.-метод. пособие // Федеральное гос. бюджетное науч. учреждение Науч. центр здоровья детей. - М.: ПедиатрЪ, 2014. - 84 с.
2. 2. Батышева Т.Т., Быкова О.В., Виноградов А.В. Детский церебральный паралич - современные представления о проблеме (обзор литературы) // Русский медицинский журнал: Независимое издание для практикующих врачей. - 2012. - № 8. - С. 401-405.
3. 3. Голикова В.В. Медико-социальная экспертиза ограничения жизнедеятельности у детей с эпилепсией // Медицинские новости. - 2013. - № 1 (220). - URL: http://cyberleninka.ru/article/n/mediko-sotsialnaya-ekspertiza-ogranicheniya-zhiznedeyatelnosti-u-detey-s-epilepsiey (дата обращения 29.06.2016).
4. 4. Григорьева В.В., Бажанова Ю.В., Петрова Е.С. и др. Современные подходы к комплексной оценке зрительного анализатора у недоношенных детей с патологией нервной системы: научное издание // Сборник научных трудов II Дальневосточного симпозиума по перинатальной медицине: - Хабаровск, 2012. - С. 64-69.
5. 5. Дегтярева М.Г. Нейрофизиологические аспекты оценки степени тяжести и прогнозирования исходов, перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей различного гестационного возраста при лонгитудинальном наблюдении: дис. ... канд. мед. наук - М., 2009.
6. 6. Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Солохина Л.В. Руководство по социальной педиатрии: учебное пособие/ под ред. В.Г. Дьяченко. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ. - 2012. - 322 с.
7. 7. Насирова У.Ф., Салахитдинова Ш.Ш. Влияние фетоплацентарной недостаточности матери на церебральную гемодинамику новорожденных // Молодой ученый. - 2015. - № 7. - С. 304-307.
8. 8. Семенова О.А., Мачинская Р.И. Нейропсихологический и нейрофизиологический анализ возрастных преобразований познавательных функций и рисков учебной дезадаптации в предшкольном возрасте // Альманах "Новые исследования". - М.: Институт возрастной физиологии, - 2012. - № 1 (30). - С. 158.
9. 9. Сурков Д. Н., Капустина О. Г., Иванов Д. О. Влияние искусственной вентиляции легких на церебральный статус у новорожденных в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - № 6. - С. 46-55.
10. 10. Тумаева Т.С. Влияние осложненного перинатального периода на функциональную активность головного мозга доношенных новорожденных // Лечащий врач: Журнал для профессионалов в медицине. - 2014. - № 6. - С. 51-54.