2016 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Хронический полипозный риносинусит является одной из самых распространенных медицинских проблем. Полипы околоносовых пазух постепенно приводят к выраженной носовой обструкции, патологическому дыханию и, как следствие, к развитию патологии всей дыхательной системы, в том числе и к функциональным изменениям в гортани [6, 14]. Полноценный голос может быть сформирован лишь при скоординированной работе всех частей, составляющих голосовой аппарат [7]. Околоносовые пазухи и полость носа являются важнейшими резонаторами, участвующими в формировании тембральной окраски голоса.

Респираторный тракт становится особенно уязвимым в периоды задымленности от лесных пожаров [4]. На Дальнем Востоке ежегодно пожары охватывают десятки тысяч гектаров и продолжаются до нескольких месяцев. При воздействии дыма на полость носа и околоносовые пазухи возникает ринорея, постназальное затекание слизи, кашель, а у пациентов с полипозным риносинуситом нарастает выраженность носовой обструкции [13].

Лечение хронического полипозного риносинусита сочетает консервативные и хирургические методики лечения. В последнее время предпочтение отдается функциональной эндоскопической синус-хирургии. Необходимость неоднократных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах под эндотрахеальным наркозом при полипозном риносинусите приводит к дополнительной травматизации гортани, особенно при проведении хирургического лечения в условиях сезонной задымленности. Качество голоса у пациентов с полипозным риносинуситом в послеоперационном периоде претерпевает значительные изменения [10, 12]. Длительные нарушения голоса способствуют снижению трудоспособности, а у лиц голосоречевых профессии могут стать причиной профессиональной непригодности [1, 2].

Растительный препарат Тонзилгон Н применяется для лечения острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей - тонзиллита, фарингита, ларингита. В состав Тонзилгона Н входит комбинация экстрактов корня алтея, цветков ромашки, травы хвоща, листьев ореха, коры дуба и травы одуванчика. Активные компоненты препарата обеспечивают выраженное противовоспалительное действие; стимулируют факторы местного и системного (фагоцитоз) иммунитета [9]. Положительный опыт применения препарата Тонзилгон Н в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний глотки и гортани накоплен во многих ведущих ЛОР-клиниках России [9]. Результаты проведенного в Германии неинтервенционного наблюдательного исследования эффективности и переносимости препарата Тонзилгон Н при лечении рецидивирующих респираторных заболеваний у детей и подростков, в котором приняли участие 1 161 пациент в возрасте от 2 до 17 лет, показали, что на фоне лечения значительно улучшалась клиническая симптоматика [11]. По данным С.В. Рязанцева, применение препарата Тонзилгон Н у пациентов с острым фаринголарингитом (n=15) и хроническим тонзиллитом (n=15) приводило к положительной динамике в течение воспалительного процесса и сокращению сроков наступления выздоровления по сравнению с контрольной группой [8].

Цель исследования - оценка эффективность препарата Тонзилгон Н у пациентов с клинико-функциональными нарушениями голосового аппарата с сопутствующим полипозным риносинуситом в послеоперационном периоде функциональной эндоскопической синус-хирургии. Разработать алгоритм пред- и послеоперационного ведения пациентов, учитывая условия сезонной задымленности на Дальнем Востоке.

Материалы и методы

Было обследовано 119 человек, в возрасте от 24 до 62 лет, поступивших в Хабаровский филиал ФГБУ НКЦО ФМБА России и КГБУЗ № 2 им. Матвеева г. Хабаровска для оперативного лечения по поводу хронического полипозного риносинусита. Длительность заболевания составляла от 1 года до 11 лет. В исследование не включали пациентов до 18 лет, курящих, с наличием аллергии к одному из компонентов лекарственного препарата Тонзилгон Н, с тяжелыми соматическими заболеваниями, принимающих кортикостероиды и антибактериальные препараты. Всем пациентам проведено оперативное лечение - эндоскопическая полипотомия c использованием шейверной системы Microdebrider и радиоволнового воздействия на ткани аппаратом "Сурджитрон" под эндотрахеальным наркозом. Комплексное обследование до оперативного лечения включало: сбор анамнеза, оториноларингологический осмотр, эндоскопию полости носа и носоглотки, CКТ околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях. Ларингостробоскопическая картина оценивалась по балльной системе колебаний голосовых складок, предложенной Г.Ф. Иванченко [5], с определением основных параметров: наличие колебаний голосовых складок, изменение частоты (регулярности) колебаний, изменение амплитуды колебаний, изменение фазы закрытия/открытия голосовой щели.

Акустический анализ голоса проводился перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде с использованием компьютерной программы "The ling WAVES Phonetogram Pro" Version 1.x ("ATMOS", Германия). Оценивались акустические параметры: время максимальной фонации (ВМФ), частота основного тона (ЧОТ), Jitter (степень частотной нестабильности вибрации голосовых складок), индекс дисфонии (DSI), частотный и динамический диапазоны голоса, сила голоса на forte и на piano.

В послеоперационном периоде проведено изучение эффективности препарата Тонзилгон Н у пациентов с клинико-функциональными изменениями гортани (88 пациентов), выявленными до оперативного лечения. В сезон относительной экологической безопасности (ноябрь-март) было проведено хирургическое лечение 46 пациентам, которые случайным образом были разделены на 2 группы:24 пациента - I основная группа и 22 пациента - II группа контроля. В условиях сезонной задымленности (май-октябрь) планово прооперировано 42 пациента: 22 пациента - III основная группа и 20 пациентов - IV группа контроля. Все пациенты интраоперационно однократно получали антибиотикопрофилактику (цефтриаксон 1 г, внутривенно), в послеоперационном периоде обезболивающие препараты (Кетонал 100 мг, внутримышечно, 2 раза в день, 3 дня). Пациенты основных групп дополнительно получали Тонзилгон Н по 2 драже 3 раза в день. Оценку клинической эффективности препарата в послеоперационном периоде проводили с помощью эндоларингостробоскопии и акустического анализа голоса до нормализации клинико-функциональных показателей на 3-е, 6-е и 9-е сутки после оперативного лечения.

Обработку результатов проводили с использованием пакетов статистических программ Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение

По данным Федерального агентства лесного хозяйства пожароопасный период в Дальневосточном Федеральном округе в 2014 г. начался в апреле. До октября 2014 г. возникло 1 213 лесных пожаров, площадь которых составила 292 тыс. га [3]. Пациенты, поступившие в период задымленности, жаловались на резкое ухудшение носового дыхания, кашель, быструю утомляемость и преходящую осиплость голоса.

При эндовидеоларингоскопии органические изменения в гортани не были выявлены только у 31 (26,1 %) пациента, но по данным стробоскопии определялись функциональные изменения по типу гипотонусной дисфонии - асинхронные, вялые, ослабленные колебания голосовых складок, несмыкание голосовых складок при фонации с образованием овальной или треугольной голосовой щели. Индекс вибраторной недостаточности у этих больных находился в пределах от 1,2 до 1,6 балла.

У остальных 88 пациентов были выявлены органические изменения в гортани. У 62 (52,1 %) пациентов голосовые складки были умеренно гиперемированы по свободному краю с отеком и инъекцией кровеносных сосудов. При стробоскопии колебания голосовых складок ослабленные, малой амплитуды с положительным краевым смещением слизистой волны. У 17 (14,3 %) пациентов эпителий голосовых складок был розового цвета с диффузными утолщениями, у 9 (7,5 %) - с ограниченными утолщениями по краю на границе передней и средней трети ("узелки" голосовых складок). Стробоскопия гортани характеризовалась ослабленными асимметричными колебаниями с торможением слизистой волны в области образований, фонационная щель была по типу "песочных часов". При органической патологии гортани индекс вибраторной недостаточности составил от 1,7 до 2,4 балла.

В сезон относительного экологического благополучия индекс дисфонии у пациентов основной группы до оперативного лечения имел отрицательное значение (-) 0,5+2,3; в условиях сезонной задымленности составлял (-) 1,3+3,2.

В первые сутки после функциональной эндоскопической синус-хирургии у всех пациентов по данным эндоларингоскопии наблюдалось усиление гиперемии и отека голосовых складок, возможно, связанное с их дополнительной травматизацией эндотрахеальной трубкой во время наркоза. Все пациенты жаловались на боли и першение в горле при глотании, преходящую осиплость голоса, особенно в период задымленности. Риноскопическая картина в первые сутки характеризовалась отеком и гиперемией с образованием геморрагических корок, фибринозного налета на слизистой, в дальнейшем наблюдалась положительная динамика.

У пациентов I группы, получавших Тонзилгон Н в послеоперационном периоде, на 3-е сутки отмечалось улучшение эндоларингоскопической картины и голоса по результатам акустического анализа: увеличилось время максимальной фонации (до оперативного лечения - 11,3+4,4 с, после оперативного лечения - 16,8+ 3,4 с (p=0,000003), тональный диапазон с 170,12 до 211,32 Гц (p= 0,027362), частота основного тона с 170,6 до 178,9 Гц (р=0,004). Остальные изменения акустических параметров не были статистически значимыми (р>0,05). Пациенты этой группы полного восстановления голосовой функции достигли к 6-му дню госпитализации (индекс дисфонии улучшился до 2,2+1,4 (р=0,013) (таблица).

Пациенты контрольной группы (II) в среднем на 3 дня дольше находились на стационарном лечении, у 4 (18,1 %) пациентов на 3-е сутки послеоперационного периода риноскопически отмечалось сохранение отека слизистой и усиление образования фибринозно-гнойного налета, что потребовало назначения системной антибактериальной терапии. Улучшение по данным эндоларингостробоскопии и акустического анализа голоса было достигнуто только на 9-е сутки после операции.

У пациентов основной (III) группы, прооперированных в сезон относительного экологического благополучия, улучшение по данным эндоларингоскопии было достигнуто в среднем на 6-е сутки (индекс дисфонии 1,3+2,8 (р=0,003)), но сохранялись асимметричные, апериодичные колебания голосовых складок по данным стробоскопии. В контрольной группе пациентов (IV) наблюдалось более длительное восстановление голосовой функции, в связи с сохраняющимся отеком слизистой полости носа, что потребовало продлить госпитализацию до 9 дней (таблица).

Таким образом, сезонная задымленность оказывает влияние на процессы регенерации верхних дыхательных путей в послеоперационном периоде, что, вероятно, связано с непосредственным повреждением респираторного эпителия токсическими компонентами дыма и нарушением естественных механизмов защиты, ухудшает клинико-функциональное состояние голосового аппарата.

Применение препарата Тонзилгон Н в послеоперационном периоде ускоряет процессы регенерации верхних дыхательных путей, не дает побочных эффектов. За счет активных компонентов препарат Тонзилгон Н способствует уменьшению воспаления, более быстрому восстановлению функциональной активности голосового аппарата, является эффективным средством профилактики инфекционных осложнений.

Выводы

При формировании стратегии и тактики лечения пациентов с хроническим полипозным риносинуситом необходимо придерживаться следующего алгоритма. При хроническом полипозном риносинусите в дооперационном периоде важно учитывать клинико-функциональные нарушения голосового аппарата, так как назальная обструкция может выступать в качестве непосредственной причины патологии гортани. В послеоперационном периоде пациентам с клинико- функциональными изменениями гортани целесообразно назначение противовоспалительной терапии. В качестве препарата выбора показан Тонзилгон Н, который способствует более быстрой нормализации ларингоскопической картины, улучшению голоса, уменьшает потребность в применении антибиотиков, сокращает сроки госпитализации, что позволяет использовать его в послеоперационной реабилитации пациентов. Также при планировании оперативного лечения на околоносовых пазухах необходимо учитывать явления сезонной задымленности на Дальнем Востоке в связи с повышенной аэрогенной нагрузкой на верхние дыхательные пути.

Литература

1. 1. Аникеева З.И., Плешков И.В. Клинико-акустические характеристики голоса при функциональных нарушениях у лиц речевой и певческой профессии с сопряженной патологией внутренних органов и систем // Российская оториноларингология. - 2009. - № 5. - С. 9-16.
2. 2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2013. - 396 с.
3. 3. Государственный доклад о состоянии и об охране окружающей среды Хабаровского края в 2014 году / Под ред. В.М. Шихалева. - Хабаровск: ООО "Принт", 2015. - 219 с.: ил.
4. 4. Добрых В.А., Захарычева Т.А. Дым лесных пожаров и здоровье. - Хабаровск: ГОУ ВПО ДВГМУ, 2009. - 201 с.
5. 5. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1992. - 26 с.
6. 6. Кокорина В.Э., Савенок А.В. Функциональное состояние гортани у пациентов с сопутствующей патологией верхних дыхательных путей в условиях сезонной задымленности на Дальнем Востоке // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2015. - Т. 139, № 8. - С. 24-27.
7. 7. Рябова М.Е., Немых О.В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. - СПб.: Диалог, 2010. - 140 с.
8. 8. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздова М.В. Опыт применения препарата Тонзилгон Н // Нов. оториноларингол. логопатол. - 2001. - Т. 3, № 27. - С. 116-118.
9. 9. Солдатский Ю.Л. Заболевания гортани // Педиатрическая фармакология. - 2008. - Т. 5, № 2. - С. 20-25.
10. 10. Acar A., Cayonu M., Ozman M., Eryilmaz A. Changes in Acoustic Parameters of Voice After Endoscopic Sinus Surgery in Patients with Nasal Polyposis // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2014. - Vol. 66 (4). - P. 381-385.
11. 11. Berger T. Tolerability and efficacy of a herbal combination preparation in children and adolescents with recurrent infections of the upper respiratory tract // MMW Fortschr. Med. - 2008. - Vol. 150. - Suppl. 2. - P. 85-90.
12. 12. Hosemann W., Gšde U., Dunker J.E., Eysholdt U. Influence of endoscopic sinus surgery on voice quality // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1998. - Vol. 255. - P. 499-505.
13. 13. Krouse J.H., Altman K.W. Rhinogenic laryngitis, cough and the unified airway // Otolaryngol. Clin. North Am. - 2010. - Vol. 43 (1). - Р. 111-121.
14. 14. Tatar M., Plevkova J., Brozmanova M., Pecova R., Kollarik M. Mechanisms of the cough associated with rhinosinusitis // Pulm. Pharmacol. Ther. - 2009. - Vol. 22. - P. 121-126.