2016 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Во всех странах мира работники здравоохранения играют ключевую роль в производстве медицинских услуг. Эффективность систем здравоохранения и качество медицинских услуг зависят от эффективности деятельности медицинского персонала, а также от уровня его компетентности и мотивации. При этом перспективы подготовки профессионалов для производства медицинских услуг вызывает большую тревогу [4, 8, 15], поскольку из десятилетия в десятилетие в высшей медицинской школе не решается несколько важнейших проблем:

• обеспечение качественной системы профессионального отбора при зачислении в высшее учебное медицинское заведение;
• формирование четкой учебной мотивации на достижение конкретной цели на каждом этапе подготовки врача;
• отсутствие обоснованных направлений необходимого уровня компетенций по избираемой специальности.

Между тем, кадровый кризис системы здравоохранения России набирает обороты, хотя его причины характерны для большинства развивающихся стран мира - годы недостаточного инвестирования в обучение и переподготовку кадров, сравнительно низкий уровень заработной платы, некомфортные условия труда и несовершенная система управления кадрами медицинских организаций. Всё это привело к острой нехватке ключевых специалистов производства медицинских услуг, росту показателей смены рода занятий и раннего выхода на пенсию врачей, а также к национальной и международной миграции, как врачей, так и медицинских сестер. По существующим оценкам, в мире дефицит медицинских кадров в 2006 г. составлял более 4 млн человек [33].

Обсуждение

Согласно распространенному убеждению значительный объем знаний, накопленный современной наукой, сосредоточен в области медицины. Это предъявляет новые, зачастую, повышенные требования к подготовке медицинского персонала способного выполнять современные стандартные технологии. На нижней ступени условной иерархической лестнице производства медицинских услуг находятся медицинские сестры, а на верхней - врачи [30]. Однако именно количественные и качественные характеристики врачебного персонала медицинских организаций являются определяющим фактором способности системы к движению вперед. Цель кадровой политики в современной медицине очевидна - подготовить необходимое количество врачей с достаточным уровнем компетенций, распределить их в нужное место, при этом сохранить гибкость в реагировании на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события [36, 37]. Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны или даже региона [32].

Новая фаза развития мировой цивилизации решающим образом связана с повышением роли человеческих ресурсов: интеллекта, созидательных способностей и качеств личности. Следовательно, именно в этой фазе развития резко возрастает и роль образования, оно все более прямо и непосредственно определяет социально-экономический прогресс и возможностей использования человеческого капитала [21, 39].

Болонское соглашение и подготовка врачей. За годы погружения России в океан либеральной экономики отечественная наука, включая науку системы образования, претерпела заметные изменения. Она стала более открытой и демократичной, исчез чрезмерный идеологический и административный контроль. В 1999 г. 29 государствами была принята Болонская Декларация, подготовленной правительствами Великобритании, Германии, Италии и Франции. Россия в этот период также вступила в эпоху всеобщих и глубоких изменений национальной системы образования. Особую актуальность изменения в этом направлении приобрели после подписания Россией в 2003 г. Болонского соглашения о создании общеевропейского образовательного пространства, поскольку вхождение в него предусматривает гармонизацию отечественной высшей школы с системой высшего профессионально образования, рекомендуемой Болонским соглашением и принятой Европейским сообществом [3, 5, 14, 44]. Этот сложный и неоднозначный для отечественной высшей школы процесс, несомненно, должен быть хорошо осмыслен и подготовлен, как с учетом уже накопленного странами-участницами Болонского процесса опыта, так и его адаптации применительно к условиям современной России [4].

Отечественная система высшего медицинского образования в рамках реализации Болонского соглашения переживает сложный этап модернизации путей подготовки профессионально образованных врачей нового поколения для работы в условиях рынка [6, 25, 28, 38]. В основе новой парадигмы высшего профессионального образования лежит компетентностный подход, согласно которому приоритетной целью образования становится формирование профессиональных и общекультурных компетенций будущего врача. Изменения в области целей образования связаны с новыми требованиями, предъявляемыми к деятельности выпускника вуза в современных условиях.

Понятие "компетенция" [43] выступило "в качестве общего определения ... интегрального социально-личностно-поведенческого феномена как результата образования в совокупности мотивационных, ценностных и когнитивных составляющих", что позволяет говорить не просто о модернизации учебного процесса, а о переходе к новой образовательной парадигме [11, 13, 20]. Именно новая образовательная парадигма компетентностного подхода способна формировать общественный и государственный контроль за деятельностью различных профессиональных групп. Переосмысление изменений в политике здравоохранения и сопутствующих ей перемен в медицинской профессии занимает особое место в современных дебатах в сфере социологии профессий [22].

Профессиональная компетентность может быть определена как сочетание следующих типов компетентности:

• концептуальная (научная) компетентность - понимание теоретических основ профессии врача;
• инструментальная компетентность - владение базовыми профессиональными навыками по избранной врачебной специальности;
• интегративная компетентность - способность сочетать современную теорию и практическое воспроизведение стандартных технологий производства медицинских услуг;
• контекстуальная компетентность - понимание социальной, экономической и культурной среды, в которой осуществляется профессиональная деятельность медицинского работника;
• адаптивная компетентность - умение предвидеть изменения, важные для профессиональной медицинской деятельности, и быть готовым к их реализации;
• коммуникативная (психологическая) компетентность - умение эффективно пользоваться средствами коммуникации (устными, письменными и др.) для достижения максимальных результатов здоровья пациентов в результате оказания медицинской помощи.

Компетентностный подход как основа модернизации медицинского образования. Существенной особенностью отечественной медицины является ее коммерциализация в рамках реализации стратегии либеральной трансформации экономики. Производство медицинских услуг сегодняшнего дня - процесс весьма затратный, что требует строгого экономического анализа и рационального использования ресурсов, особенно кадровых и финансовых. Однако экономические соображения производителей не могут быть выше интересов потребителей (пациентов), а пациентов в значительной мере заботит уровень профессионализма врачей [18, 23, 27]. В настоящее время наблюдается известное противоречие между планируемой системой подготовки врачей и конечным результатом этой подготовки:

• имеются недостатки профессиональной подготовки (слабое владение физическими методами непосредственного обследования больного, недооценка данных тщательного анамнеза;
• изменение профессиональной ментальности (ориентация главным образом на аппаратно-инструментальные и лабораторные методы);
• когнитивные изменения (снижение уровня клинического мышления и принятие подчас неверных решений, опирающихся исключительно на технологический прогресс);
• недостаточный уровень общей и профессиональной культуры.

Вышеуказанные противоречия прямо указывают на то, что современная медицина, ориентирующаяся преимущественно на новейшие технологии, негативно отразились на формировании у врачей клинического мышления. А ведь именно оно в виде системы логических суждений и умозаключений, основанных на современных научных знаниях и практическом опыте, обеспечивает принятие оптимальных решений при производстве медицинских услуг конкретному пациенту [26].

Многие специалисты работающие в отечественной высшей медицинской школе разделяют мнение о том, что уровень профессиональной подготовки выпускников медицинских вузов не соответствует запросам производителей медицинских услуг. Повсеместная стандартизация медицинских технологий, массовое обновление их аппаратного обеспечения, внедрение и расширение информатики производственных процессов в медицинских организациях, как отражение значительных финансовых вливаний 2011-2012 гг. в отечественную медицину, требует системной трансформации высшей медицинской школы.

И дело даже не в том, что многие отечественные медицинские вузы до сих пор не имеют в своем составе многопрофильной университетской клиники, оснащенной по современным стандартам, хотя именно этот факт определяет уровень практической подготовки будущих врачей. Сегодня им не хватает рациональных знаний и навыков для формирования требуемого уровня компетенций. Именно этот дефицит чаще всего требует пополнения в рамках организации непрерывного образования для того чтобы решить проблему доступности, качества и безопасности медицинской помощи [9]. Многие педагогические коллективы медицинских вузов по разным причинам не способны создать собственный комплекс знания в виде уровня компетенций требуемого для формирования современного специалиста. Довольно часто эта проблема связана с недостатком неявного знания (невербализованного) о том, как делать что-либо - выполнить стандартную технологию с обоснованным с точки зрения доказательной медицины, результатом. Однако во многих случаях проблема недостаточного уровня компетенций дополняется исключительно формальным подходом к процессу сертификации. По мнению доктора философии в области социологии Джона Равена (John Raven) в таком контексте понятие сертифицируемой (формализуемой) профессиональной компетентности становится оксюмороном [24].

В современном мире, по крайней мере, одна треть населения сталкивается с теми или иными признаками полной некомпетентности достаточно широких "профессиональных" групп, в частности медицинских работников. Результаты опросов, проведенных Д. Шоном [40, 41], подтверждают это мнение, поскольку довольно часто эти профессиональные группы, прикрываясь результатами формально проведенной сертификации, создают видимость того, что выполняют все предписанные процедуры, но не приносят потребителям ожидаемой пользы [42]. В ответ на запросы общества на несоответствие результатов сертификации деятельности профессиональных групп и уровню удовлетворенности потребителей, управляющие структуры вводят всё новые и, как правило, более жесткие требования к программам "контроля качества", основанных на оценке технико-рациональных знаний производителей товаров и услуг. Эти требования по сертификации "компетентности", формирование многочисленных стандартов, к сожалению, пока не повышает уровня компетенции производителей. В то же время Р. Хоган [34], Т. Бехер [31], А. Илотт [35] и др. показали, что некомпетентность вовсе не является обратной стороной компетентности. По их мнению, главными источниками некомпетентности является недостаточный уровень коллективного профессионализма, т. е., как компетентность, так и не компетентность являются групповыми характеристиками и отражают вклад отдельных профессионалов в деятельность группы производителей медицинских услуг, в которую они включены.

Поскольку компетентность - это специфическая способность, позволяющая эффективно решать типичные проблемы и задачи, возникающие в реальных ситуациях повседневной жизни, то формирование необходимого уровня компетентности будущего врача является главной задачей высшего медицинского образования. В то же время, специальные формы компетентности в виде органического сочетания знаний и умений предполагают оптимальное решение очерченного круга задач в профессиональном виде деятельности - реализации профессионального стандарта. Однако природа компетентности такова, что оптимальные результаты любой деятельности достижимы лишь при условии глубокой личной заинтересованности профессионала [2].

Особенности преподавателя медицинской школы. В системе медицинской школы врач-педагог выполняет одновременно два сложных вида профессиональной деятельности: врачебную и педагогическую. Специфика исследования его социальной роли при этом заключается в сочетании двух видов деятельности и их пересечения в практической плоскости - обучения (передача теоретических и прикладных знаний) и "научения" (передача навыков и умений). В то же время врач-педагог должен постоянно самосовершенствоваться и самообразовываться, расценивая самообразование как своего рода "социальный заказ" для его социологической рефлексии. В этом проявляются основные особенности социальной роли врача-педагога, которые не являлись до сих пор предметом интереса социологии медицины и изучение которых в настоящее время становится особенно актуальным. Интеграция педагогической составляющей в профессиональную деятельность врача и формирование новой для него социальной роли врача-педагога требует социологического анализа различных проблем в области, как додипломной подготовки врачей, так и процесса непрерывного профессионального образования в рамках специальности "Преподаватель высшей школы". Этот процесс должен дополняться изучением условий и факторов, влияющих на уровень профессиональной компетенции в виде обеспечения врача-педагога современными инновационными социально-педагогическими технологиями [29].

В связи с запросами общества и государства к подготовке врачей высшая медицинская школа в целом, и преподаватели в частности, должны быть готовы к изменению структуры вузов и смене образовательной парадигмы в виде повышения уровня компетенции профессорско-преподавательского состава (обладание специальными профессиональными знаниями, умениями и навыками). Эта модель, сформированная в конце ХХ века, включает две основных компетенции: методическую - способность накапливать, систематизировать и передавать опыт; и социальную - способность гибко адаптироваться к меняющимся условиям социума [1, 16, 17, 19].

Основные идеи модернизации современного образования заключаются в следующем [12]:

• гуманизация образования - поворот от технократических целей (приспособление к нуждам производства) к гуманистическим (становление и развитие личности, создание условий для ее саморегуляции);
• демократизация образования - переход от жестокой централизованной системы к созданию возможностей для каждого учебного заведения, преподавателя, студента раскрыть свои возможности;
• непрерывность образования - изменение концепции от "Образование на всю жизнь" к "Образование через всю жизнь" (Long Life Learning Conception, Long Life Study).

Несмотря на то, что традиционный, дифференциально-типологический концептуальный подход подготовки профессионалов сохраняет свою актуальность исходя из предрасположенности личности к профессии будущего врача [7, 10], с 2011 г. отечественные медицинские вузы перешли на работу по Федеральному государственному образовательному стандарту 3-го поколения (ФГОС-3), что в определенной мере меняет традиции формирования профессиональной компетенции. Новая модель медицинского образования предполагает начало практической деятельности студента, начиная с 1-го курса. Кроме того, в программах ФГОС-3 значительно увеличивается объем информации и учебных часов, отведенных для отработки практических навыков на двух старших курсах. Шестой курс становится "тренинговым", когда студенты под непосредственным контролем своих преподавателей закрепляют теоретические знания и практические навыки, значительно повышая уровень своих компетенций, отрабатывая стандартизованные профессиональные модели диагностики, профилактики, лечения и реабилитации в клинике. Первые врачи, получившие образование в рамках реализации программ ФГОС-3 приступят к практической работе в 2016 г., что, по мнению управляющих структур отрасли, снизит остроту проблем кадрового кризиса.

Литература

1. 1. Андреев В.И. Эвристика для творческого саморазвития: учебное пособие. - Казань: Центр инновационных технологий, 1994. - 247 с.
2. 2. Бордовский Г.А. и др. Модели и методы внутреннего и внешнего оценивания качества образования в вузах: научно-методические материалы. - СПб.: Книжный дом, 2008. - 340 с.
3. 3. Буромский И.В. Формирование профессиональной компетентности врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы в современных условиях: автореферат дис. ... д-а мед. наук : 14.00.24 / И.В. Буромский. - М., 2009. - 45 с.
4. 4. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (клиническая подготовка в медицинском образовании). Выпуск XI / М.А. Пальцев [и др.]. - М.: Издательский дом "Русский врач", 2007. - 180 с.
5. 5. Высшая медицинская школа России и Болонский процесс (медико-профилактическое образование). Выпуск IX / М.А. Пальцев [и др.]. - М.: Издательский дом "Русский врач", 2006. - 230 с.
6. 6. Денисов И.Н. Медицинское образование: ситуация сегодня и пути совершенствования подготовки врачей // Врач. - 2004. - № 4. - С. 4-7.
7. 7. Доника А.Д. Профессиональный онтогенез: медико-социологические и психолого-этические проблемы врачебной деятельности. - М.: Академия Естествознания, 2009. - 300 с.
8. 8. Дьяченко В.Г. Врачебные кадры Дальнего Востока. Виток кризиса / В.Г. Дьяченко, Т.А. Костакова, И.В. Пчелина. - Хабаровск: ДВГМУ, 2012. - 424 с.
9. 9. Дьяченко В.Г. Кадры здравоохранения. Кривое зеркало статистики / В.Г. Дьяченко, С.В. Дьяченко, В.Б. Пригорнев // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2013. - № 4. - С. 3.
10. 10. Дьяченко В.Г. и др. Профессиональные мотивации будущих врачей // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2011. - № 2. - С. 2.
11. 11. Жура В.В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении: автореф. дис. ... д-ра филолог. наук: 10.02.19 / В.В. Жура. - Волгоград: Волгогр. гос. пед. ун-т, 2008. - 40 с.
12. 12. Захарочкина Е.Р. Дидактические аспекты обеспечения качества образования фармацевтических специалистов // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2011. - № 4. - С. 136-140.
13. 13. Зимняя И.А. Ключевые компетенции - новая парадигма результата образования / И.А. Зимняя // Высшее образование сегодня. - 2003. - № 5. - С. 34-42.
14. 14. Инновационное образовательное пространство Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (двухлетний опыт работы) / М.А. Пальцев [и др.]. - М.: Издательский дом "Русский врач", 2008. - 226 с.
15. 15. Лаун Б. Утерянное искусство врачевания / Б. Лаун; пер. Е. Незлобина. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1998. - 367 с.
16. 16. Маркова А.К. Психология профессионализма / А.К. Маркова. - М.: Просвещение, 1996. - 308 с.
17. 17. Маркова А.К. Формирование мотивации учения / А.К. Маркова, Т.А. Матис, А.Б. Орлов. - М.: Просвещение, 1990. - 172 с.
18. 18. Матинян Н.С. Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам / Н.С. Матинян, Е.И. Скачкова // Социальные аспекты здоровья населения. - 2008. - № 3.
19. 19. Мещерякова М. и др. Обучение профессиональным мануальным умениям и оценка уровня их сформированности у студентов медицинских вузов // Врач. - 2007. - № 7. - С. 81-83.
20. 20. Овсянникова Е.К. Особенности формирования общекультурных компетенций студентов медицинского вуза // Международный журнал экспериментального образования. - 2012. - № 4. - С. 177-180.
21. 21. Определение ключевых компетенций врача общей практики / Г.Б. Мамедова [и др.] // Молодой ученый. - 2015. - № 11. - С. 676-679.
22. 22. Переосмысливая управление профессионалами: Новые международные тенденции в здравоохранении / ред. Э. Кульман, М. Сакс. - Bodmin.: MPG Books, 2008. - 248 с.
23. 23. Петросян М.Е. Врач и пациент: этико-правовой аспект / М.Е. Петросян // США: экономика, политика, идеология. - 2001. - № 4. - С. 91-101.
24. 24. Равен Д. Компетентность, образование, профессиональное развитие, психология и социокибернетика / Д. Равен // Вектор науки Тольяттинского государственного университета. Серия: Педагогика, психология. - 2014. - № 2. - С. 170-204.
25. 25. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство / А.В. Решетников. - М.: Медицина, 2002. - 976 с.
26. 26. Сокол А.Ф. Современный врач: особенности, пути оптимизации профессиональных и личностных качеств / А.Ф. Сокол // Социология медицины. - 2014. - № 1. - С. 7-14.
27. 27. Уайт М. Карты нарративной практики: Введение в нарративную терапию. - М.: Генезис, 2010. - 347 с.
28. 28. Улумбекова Г.Э. Остаться в профессии. Долговечен ли энтузиазм российских докторов? // Медицинская газета. - 2015. - № 78. - С. 4.
29. 29. Шурупова Р.В. Концепция формирования и реализации социальной роли врача-педагога в отечественной медицине : автореф. дис. ... д-ра социолог. наук: 14.02.05 / Р.В. Шурупова. - Волгоград, 2011. - 46 с.
30. 30. Эдвардсон С.Р. Американский взгляд на соотношение компетенции и квалификации врачей и медицинских сестер // Международная конференция "Кадровые ресурсы для медицины XXI века". Ташкент (Узбекистан). - Ташкент: ТашМИ-П., 1997. - С. 59-65.
31. 31. Becher T. The incapable professional / T. Becher // Competence in the learning society / eds. J. Raven, J. Stephenson. - New York: Peter Lang, 2001. - P. 33-35.
32. 32. Buchan J. Health worker migration in the European region: country case studies and policy implications / J. Buchan, G. Perfilieva. - Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2006. - 18 p.
33. 33. Dubois C.-A. Human resources for health in Europe. - Maidenhead: Open University Press, 2006. - 249 p.
34. 34. Hogan R. Unmasking incompetent managers // Insight. - 1990. - P. 42-44.
35. 35. Ilott I. Incompetence: An unspoken consensus // Competence in the learning society / eds. J. Raven, J. Stephenson. - New York: Peter Lang, 2001. - P. 36-41.
36. 36. Mooney H. Workforce plans predict "bitter opposition" and "volatility" // The Health Service Journal. - 2007. - Vol. 117. - № 6037. - P. 5.
37. 37. Mullan F. Medical migration and the physician workforce. International medical graduates and American medicine // JAMA. - 1995. - Vol. 273. - № 19. - P. 1521-1527.
38. 38. Rosof A.B. Continuing medical education: a primer. - New York: Praeger, 1992. - 233 p.
39. 39. Scaling up priority health interventions in Tanzania: the human resources challenge / C. Kurowski [et al.] // Health Policy and Planning. - 2007. - Vol. 22. - № 3. - P. 113-127.
40. 40. Sch?n D.A. The reflective practitioner: how professionals think in action. - New York: Basic Books, 1983. - 374 p.
41. 41. Sch?n D. The Crisis of Professional Knowledge and the Pursuit of an Epistemology of Practice // Competence in the learning society / eds. J. Raven, J. Stephenson. - New York: Peter Lang, 2001. - P. 116-130.
42. 42. Seddon J. Systems thinking in the public sector: the failure of the reform regime... and a manifesto for a better way. - Axminster: Triarchy Press, 2008. - 216 p.
43. 43. Spencer S.J. Establishing a causal chain: why experiments are often more effective than mediational analyses in examining psychological processes // Journal of Personality and Social Psychology. - 2005. - Vol. 89. - № 6. - P. 845-851.
44. 44. Ziguras C. The impact of the GATS on transnational tertiary education: Comparing experiences of New Zealand, Australia, Singapore and Malaysia // The Australian Educational Researcher. - 2003. - Vol. 30. - № 3. - P. 89-109.