2017 год № 1

Внутренние болезни

УДК 616.127-005.8-002.1-08-037:001.89()571.62)

Л.Н. Малай¹, И.М. Давидович¹, Л.В. Солохина¹, К.Е. Пошатаев²

Хабаровский регистр острого инфаркта миокарда: лечение и исходы в период пребывания в региональном сосудистом центре

¹Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35,

²Краевая клиническая больница № 2, 680030, ул. Павловича, 1б, тел. 8-(4212)-45-26-36, г. Хабаровск

Контактная информация: Л.Н. Малай, e-mail: l-malay@rambler.ru

Резюме:

В регистр острого инфаркта миокарда (ОИМ) были внесены сведения о 321 пациентах, последовательно госпитализированных в региональный сосудистый центр (РСЦ) г. Хабаровска в период с 01.01.14 по 31.03.14 года (177 пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST; 55,1 %); 135 человек - инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST; 42,1 %); 9 пациентов - с ранним рецидивом ОИМ и с ранней постинфарктной стенокардией (2,8 %). Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при ИМпST (141; 79,6 %) выполнялось практически в два раза чаще, чем у пациентов с ИМбпST 57; 42 %) (p<0,001). Число летальных исходов среди пациентов без ЧКВ было достоверно выше в группе ИМпST по сравнению с аналогичными пациентами с ИМбпST (p<0,001). Регистр продемонстрировал крайне низкую степень охвата современными лекарственными препаратами до референсного ОИМ. Наоборот, лечение ОИМ в ЧКВ-центре характеризуется высокой частотой первичного ЧКВ, двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), применения эноксапарина, высокодозовой терапии статинами, что повышает шансы благоприятного исхода у пациентов с данной нозологией.

Ключевые слова:

острый инфаркт миокарда, регистр, лечение, госпитальные исходы

L.N. Malay¹, I.M. Davidovich¹, L.V. Solokhina¹, K.E. Poshatayev²

Khabarovsk register of acute myocardial infarction: therapy and hospital outcomes during stay in the regional vascular center

¹Far eastern state medical university;
²Regional clinical hospital № 2, Khabarovsk

Summary:

The acute myocardial infarction (AMI Register includes on 321 patients consecutively admitted to the Khabarovsk Region Vascular Centre from 01.01.2014 to 31.03.2014 (177 patients with ST-segment elevation in AMI (55,1 %); 135 patients - non-ST-segment elevation in AMI (42,1 %); 9 patients with early backset of an AMI and early postinfarction stenocardia (2,8 %). Percutaneous coronary intervention (PCI) frequency of patients with ST-segment elevation in AMI (141; 79,6 %) was more than two times in comparison with PCI-negative group (57; 42 %) (p<0,001). Lethality of PCI-negative at ST elevation myocardial infarction patients was more than in a group non-ST-segment elevation (statistically significant p<0,001). The treatment before reference AMI revealed insufficient medicines influencing a forecast. On the contrary there are positive overpatching during surgical hospital treatment in Khabarovsk (primary PCI, dual antitrombotik therapy, enoxaparin, statines) associated with a low lethality.

Key words:

AMI, register, treatment, hospital outcomes

Введение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) по-прежнему является одним из наиболее тяжелых проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) и характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации в экономически развитых странах, включая Российскую Федерацию [1, 8]. Одним из подходов, позволяющих оценить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых в данной группе пациентов с ИБС, являются регистры острого коронарного синдрома (ОКС) и ОИМ. Зарубежные [9, 10] и отечественные [4, 6, 7] регистры ОКС и ОИМ стали источником ценной информации о характеристике пациентов, об истинном уровне летальности и о применяемых методах лечения. Несмотря на то, что в Хабаровском крае имеется достаточно длительный опыт консервативного, а в последние годы и инвазивного лечения ОКС, анализ данных результатов не вошел ни в один из проводимых регистров. Цель настоящей работы состояла в анализе лечения больных с ОИМ на амбулаторном этапе до развития референсного события, в региональном сосудистом центре (РСЦ) и его влиянии на исходы до выписки из стационара.

Материалы и методы

Ретроспективное наблюдательное исследование пациентов с верифицированным ОИМ и ранними осложнениями, госпитализированных и проходивших лечение в РСЦ г. Хабаровска в первом квартале 2014 года. Всего включен 321 пациент, средний возраст 66,4 года ± 11,73 года. Количество мужчин и женщин было примерно одинаковым. ИМпST был верифицирован у 177 (55,14 %), ИМбпST - у 135 (42,05 %).

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ для статистической обработки данных Statistica Statsoft 6.1. Определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку среднего значения (m), стандартное отклонение (σ ) - для признаков, имеющих непрерывное распределение. Оценку достоверности различий по критерию Стьюдента (t), между качественными показателями сравниваемых групп - с помощью критерия χ² с поправкой на непрерывность по Йетсу, критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали менее 0,05, также использовался критерий Стьюдента (t).

Результаты и обсуждение

В целом демографические и клинико-анамнестические характеристики включенных в регистр пациентов были описаны ранее: 79 % имели артериальную гипертензию (АГ), 69 % - гиперхолестеринемию, каждый третий - ИМ в анамнезе, каждый десятый - инсульт, каждый пятый больной страдал сахарным диабетом, у 41 (13,1 %) была фибрилляция предсердий (ФП) [3]. Пациенты с ИМпST и ИМбпST были сопоставимы по возрасту вне зависимости от гендерных различий, но среди мужчин достоверно чаще наблюдался ИМпST (табл. 1).

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика пациентов с ИМпST и ИМбпST
Признак	ИМпST (n=177)	ИМбпST (n=135)	р
Возраст, все (M±σ )	65,49±11,2	67,75±11,1	>0,05
Возраст, мужчины (M±σ )	64,99±11,6	66,96±10,9	>0,05
Возраст, женщины (M±σ )	66,58±11,02	68,9±11,8	>0,05
Мужчины (абс., %)	103 (64,4±3,7)	57 (35,7±3,7)	<0,01
Женщины (абс., %)	74 (48,1±4,1)	78 (51,9±4,1)	>0,05

Примечание. р - достоверность различий между группами.

Перед референсным ОИМ 208 (64,8 %) пациентов получали различную медикаментозную терапию, 96 (29,9 %) ничего не принимали, у 17 (5,29 %) - нет данных. Подавляющее большинство (134; 41,74 %), принимали антигипертензивные препараты, что обусловлено большим процентом сопутствующей АГ. По данным Хабаровского регистра перед госпитализацией в РСЦ каждый третий - 92 (28,66 %) принимал аспирин, 80 (25 %) - бета-блокаторы, 94 (29,28 %) - иАПФ/сартаны, 44 (13,7 %) - статины, 7 (17 %) - антикоагулянты. Таким образом, реальная частота использования препаратов с доказанным влиянием на прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) непосредственно перед референсным ОИМ была низкой. Наши данные совпадают с результатами регистра РЕКОРД-3, где каждый третий (39 %) пациент до ОИМ принимал аспирин и каждый пятый (19 %) - статин [7]. Вместе с тем, по сравнению с регистром ЛИС (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ОИМ), которое проводилось в "дореперфузионную" эру лечения в течение 3 лет на территории Люберецкого района Московской области [4], в Хабаровском крае доля пациентов, принимавших статины до референсной госпитализации, была значительно выше (2 % и 13,7 %, соответственно), это же касалось и аспирина (15,7 % и 28,66 % соответственно), но, в целом, совершенно недостаточно с учетом современных рекомендаций [5, 11].

Среди всех пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ИМпST, тромболитическая терапия (ТЛТ) была проведена только у 20 (6,2 %), 14 (60 %) - на догоспитальном и 8 (40 %) - на госпитальном этапе, что было, вероятнее всего, обусловлено их поступлением в РСЦ, где возможно выполнение первичного ЧКВ. Половина больных с референсным ОИМ (54,19 %) поступила в РСЦ г. Хабаровска в первые 6 часов, до 12 ч - практически две трети (65,39 %). Среди пациентов с ИМпST ЧКВ было выполнено у 141 пациента (79,6 %), преимущественно со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) у 122 больных (86,52 %). Доля первичного ЧКВ (в первые 12 часов от начала ОКС) составила 82,26 % (n=116), отсроченного ЧКВ - 17,73 % (n=25), из которых ЧКВ "отчаяния" проведено у 4 (16 %) пациентов. В последних Европейских рекомендациях по ведению больных ИМпST первичное ЧКВ рассматривается как приоритетный метод выбора реперфузионной терапии [12]. Для сравнения в Московском регистре ОКС частота выполнения первичного ЧКВ у всех пациентов с ОКСпST составила 25,8 %, а среди пациентов с ОКСпST в инвазивных стационарах - 36,2 % [6]. По результатам регистра РЕКОРД-3 любое ЧКВ в связи с ОКСпST выполнялось 55 % пациентам, а в "инвазивных" стационарах - у 65 % [7]. Таким образом, в РСЦ г. Хабаровска современная тактика лечения пациентов с ОКСпST поставлена на достаточно высокий уровень. Вместе с тем, ЧКВ при ИМбпST выполнялось практически в два раза реже - у 42 % (57 пациентов) (р<0,001), из которых раннее неотложное (первичное) ЧКВ (<24 ч) проведено у 25 больных (43,86 %), отсроченное (от 24 до 72 часов) у 32 больных (56,14 %). ЧКВ со стентированием КА выполнено у 25 (43,86 %) пациентов с ИМбпST, что также вдвое меньше, чем в группе ИМпST (р<0,001). По данным Л.А. Бокерия и соавторов ЧКВ при ОИМ в 2014 г. в целом по России выполнялись значительно чаще, чем при нестабильной стенокардии: в 73,6 % и 26,4 % случаев соответ-ственно [1]. Оценка проводимого одновременного с ЧКВ медикаментозного лечения в РСЦ, а также рекомендаций при выписке показала, что пациенты независимо от вида ОИМ практически в полном объеме получали лекарственную терапию согласно современным рекомендациям (табл. 2). При сравнении назначений лекарственных препаратов в Хабаровском регистре ОИМ в период пребывания в РСЦ по сравнению с Московским регистром ОКС [6] и регистром РЕКОРД-3 [7], хочется отметить более высокий процент больных, получавших тикагрелол (41,12 %, 4,3 % и 14 % соответственно); статины (97,2 %, 58,3 % и 87 % соответственно), причем в Хабаровском регистре это были только аторвастатин в дозе 40/80 мг и розувастатин; а также эноксапарин (58 %, 20,7 % и 13 % соответственно), как прописано в международных и национальных клинических рекомендациях по лечению больных ОКС [2, 12].

Таблица 2. Частота назначения лекарственных препаратов во время пребывания в РСЦ и рекомендованных при выписке
Препарат	Во время госпитализации в РСЦ (n=321)	Рекомендованных при выписке (n=292)
Антиагреганты (нагрузочная доза)	193 (60,12 %)	-
АСК	288 (89,72 %)	268 (91,78 %)
Клопидогрел	164 (51,1 %)	184 (63,01 %)
Тикагрелол	132 (41,12 %)	92 (31,5 %)
Варфарин	12 (3,73 %)	7 (2,39 %)
НОАК	4 (1,24 %)	7 (2,39 %)
ДАТТ: АСК + клопидогрел	153 (47,66 %)	171 (58,56 %)
ДАТТ: АСК + тикагрелол	126 (39,25 %)	92 (31,5 %)
Итого ДАТТ	279 (86,91 %)	263 (90,06 %)
Тройная антитромбоцитарная терапия	13 (4,05 %)	7 (2,39 %)
Эноксапарин	186 (57,94 %)
НФГ	107 (33,5 %)
БАБ	284 (88,47 %)	271 (92,8 %)
иАПФ/АРА	291 (90,64 %)	273 (93,49 %)
Статины	312 (97,2 %)	284 (97,26 %)
Аторвастатин	311 (96,88 %)	279 (95,54 %)
Дозы аторвастатина 40 и 80 мг	240 (74,76 %)	203 (69,52 %)
Розувастатин	1 (0,3 %)	3 (1,02 %)

Примечание. иАПФ - ингибиторы АПФ, АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина, БКК - блокаторы кальциевых каналов, БАБ - бета-адреноблокаторы, ДАТТ - двойная антитромбоцитарная терапия, АСК - ацетилсалициловая кислота, НФГ - нефракционированный гепарин, НОАК - новые оральные антикоагулянты.

Важно подчеркнуть, что при выписке из РСЦ медикаментозная терапия также соответствовала существующим клиническим рекомендациям и стандартам: практически всем пациентам в отсутствие противопоказаний были рекомендованы статины (аторвастатин и розувастатин), причем 2/3 больным высокоинтенсивная терапия аторвастатином; ДАТТ (без антитромбоцитарных препаратов выписаны всего 8 (2,73 %) больных). Эти показатели согласуются с результатами исследования EUROASPIRE IV по вторичной профилактике больных ИБС в Европе, перенесших ОКС, аорто-коронарное шунтирование (АКШ) или ЧКВ: статины назначались 87 % и антиагреганты 94 % пациентам [13].

Средняя длительность пребывания всех пациентов с ОИМ в РСЦ составила 8,6±2,7 дня. За период госпитализации у включенных пациентов развились следующие осложнения: острая сердечная недостаточность (ОСН) III-IV класс по Кillip (кардиогенный шок с отеком легких) - у 37 (11,53 %), кардиогенный шок без отека легких - у 27 (8,41 %), нарушения ритма - у 86 (26,79 %), из них желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - у 2 (0,62 %), тромбоэмболия легочной артерии - у 1 пациента (0,3 %) и ранний рецидив ОИМ у 2 больных (0,62 %). Кровотечения во время госпитализации констатировались у 13 пациентов (4,04 %): геморрагический инсульт с летальным исходом у 3, геморрагический инсульт без летального исхода у 1, кровотечения других локализаций (преимущественно желудочно-кишечные) - у 9.

Всего из поступивших РСЦ непосредственно в стационаре умерло 29 больных (9,2 %). Умершие пациенты были достоверно на 12,2 года старше выживших (78 и 65,85 лет соответственно, р<0,01). Количество умерших мужчин и женщин составило 14 и 15 человек. Реперфузионная терапия была проведена у половины пациентов (15 или 51,72 %): первичное ЧКВ у 13, ТЛТ у 1 и ТЛТ в сочетании с ЧКВ у 1 больного. Как видно из таблицы 3, госпитальная летальность при ИМпST было достоверно выше, чем при ИМбпST (15,2 % против 1,5 %, критерий χ²=17,23, р<0,001, с поправкой Иейтса 15,63). Кроме того, летальность среди пациентов ИМпST без ЧКВ была выше, чем в аналогичной группе пациентов с ИМбпST (36,1 % против 2,56 %, χ²=24,25, p<0,001 с поправкой Иейтса 21,4). Применение инвазивной реперфузионной терапии (ЧКВ или ЧКВ со стентированием) у пациентов с ИМпST способствовало достоверному, в 3,3 раза, снижению госпитальной летальности по сравнению с группой без ЧКВ (11,02 % против 36,1%, χ²=15,2, p<0,001 с поправкой Иейтса 13,25).

Таблица 3. Летальность при ИМпST и ИМбпST в зависимости от варианта реперфузионной терапии
Вся группа	ИМпST, (n=177)			ИМбпST, (n=135)
Вся группа	выжившие	умершие	летальность	выжившие	умершие	летальность
n	150	27	15,2 %#	133	2	1,5%
без ЧКВ, n=36
n	23	13	36,1*	76	2	2,56
с ЧКВ, n=19
n	15	4	21,05	32	-	-
с ЧКВ со стентированием, n=122
n	112	10	8,2	25	-	-

Примечание. # - достоверность различий по критерию χ² между группами ИМпST и ИМбпST; * - достоверность различий по критерию χ² между группами ИМпST с и без ЧКВ.

Анализ полученных данных показал крайне низкую частоту приема современных лекарственных препаратов до референсного ОИМ, влияющих на прогноз у пациентов с ИБС, таких как аспирин, статины и иАПФ.

Внедрение в лечение ОИМ в РСЦ г. Хабаровска инвазивных методов реваскуляризации (высокая частота первичного ЧКВ), наряду с применяемой в полном объеме современной лекарственной терапии, повышает шансы благоприятного исхода у пациентов с различными формами ОКС.

Литература

1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2014. - М.: НЦССХ имени А.Н. Бакулева, 2015. - 206 с.
2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии // Неотложная кардиология. - 2014. - № 2. - С. 36-61.
3. Малай Л.Н., Солохина Л.В., Бухонкина Ю.М. и др. Характеристика больных и госпитальные исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда: данные регистра (г. Хабаровск), часть1 // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2016. - Т. 12, № 1. - С. 56-62.
4. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П. и др. Исследование ЛИС (Люберецкое исследование по изучению смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда). Оценка лекарственной терапии. Часть 1. Как лечатся больные перед инфарктом миокарда, и ка это влияет на смертность в стационаре // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - Т. 8, № 5. - С. 681-684.
5. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - № 4. - С. 40-51.
6. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. и все участники Московского регистра ОКС. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре // Кардиология. - 2013. - № 12. - С. 4-13.
7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. От имени участников регистра РЕКОРД-3. Российский регистр острого коронарного синдрома "РЕКОРД-3". Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара // Кардиология. - 2016. - № 4. - С. 16-24.
8. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy myocardial infarction. In: Bates E.R. (ed). Reperfusion therapy for acute myocardial infarction. - Informa Healthcare USA Inc.: New York, 2008, № 1.
9. Heim I., Jonke V., Gostovic M., Jembrek- Gostovic M. Epidemiology of acute coronary syndrome in the City of Zagreb // Acta Med Croatica. - 2009. - Vol. 63. - P. 105-109.
10. Kalla K., Christ G., Karnik R., et al. Vienna STEMI Registry Group. Implemetnation of guidelines improves the standard of care. The Viennese Registry in Reperfusion Strategies in ST-Elevation Myocardial infarction (Vienna STEMI Registry) // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 2398-2405.
11. Perk J., Guy De Backer., Gohike H., et al. European Guidelines on cardiovascular desease prevention in clinical practice (version 2012) // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1635-1701.
12. Steg Ph. G., James S.K., Atar D., et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 2569-2619.
13. EUROASPIRE IV reveals success and challenges in secondary prevention of CVD across Europe. - http://www.escardio.org/about/press/press-releas-es/esc13-amsterdam/Pages/euroaspire-iv-success-challenges-secondary-prevention-CVD-europe.aspx - Checked by 06.01.17.