2017 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день по-прежнему остается одной из самых актуальных научно-практических проблем вследствие большой частоты тяжелых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности), определяющих высокий уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [14]. АГ среди военнослужащих привлекает к себе особо повышенное внимание. Последнее обусловлено тем, что высокое артериальное давление (АД) может оказывать негативное влияние на способность военнослужащих по контракту качественно исполнять свои профессиональные обязанности, что, в свою очередь, прямо или косвенно влияет на безопасность и обороноспособность страны [12]. Особенности работы офицеров связаны с дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями, ненормированным рабочим днем, ночными дежурствами и т. д. [12, 13]. Поэтому, в рамках рассматриваемой проблемы, мы впервые изучили распространенность АГ, сопутствующих ей факторов риска (ФР), поражение органов-мишеней (ПОМ) и наличия ассоциированных клинических состояний (АСК) у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск восточного военного округа (ВВО). Выбор именно данной группы военнослужащих был обусловлен их достаточно большим количеством, однородностью выполняемых обязанностей и приблизительно одинаковыми социально-бытовыми условиями службы и быта, что позволяло обследовать однородную выборку лиц. Для получения объективной информации были проведены случайные репрезентативные гнездовые выборки из лиц мужского пола, офицеров сухопутных войск по контракту ВВО, проживающих и проходящих службу в шести административных образованиях ВВО. Первоначальное исследование было проведено в 2009 году, когда было отобрано 1 250 человек, отклик составил 1 197 человек или 95,7 % (первая когорта). Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что распространенность АГ среди указанной группы мужчин молодого возраста составила 31,6 %, что на треть больше, чем среди мужчин аналогичного возраста в Российской федерации [2].

Обсуждение

Проведенное суточное мониторирование АД (СМАД) установило, что АГ у них носила систолодиастолический характер в основном 1 степени, имела стабильный характер, о чем свидетельствовали повышенные индексы нагрузки давлением по САД и ДАД в дневное и ночное время суток и у каждого третьего пациента наблюдался патологический суточный профиль АД. АГ у большинства сопровождалась избыточной массой тела/ожирением (82,8 %), гиперхолестеринемией (56,88 %) и курением (80,18 %); сочетание 2 и более факторов риска имели подавляющее большинство пациентов с АГ (88,62 %). Распространенность указанных факторов риска наблюдалась практически одинаково у больных с различной степенью АГ и стадиями гипертонической болезни (ГБ). Несмотря на наличие в основном 1-й степени АГ, ее сочетание с большим количеством ФР и частым сопутствующим ПОМ приводило к тому, что у данной группы пациентов наблюдался умеренный и высокий добавочный сердечно-сосудистый риск [2]. Определение отношения шансов (ОШ) показало, что при прочих равных условиях, наличие у молодых мужчин повышенного АД, в отличие от лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность развития ИБС в 1,4 раза, а ЦВЗ - почти в 10 раз. Кроме того было установлено, что у данной категории пациентов с ГБ, дополнительными факторами риска, сопутствующими АГ, были гиперсимпатикотония, высокий уровень личной тревожности и тип коронарного поведения А [9]. Все это требовало контроля АД на уровне оптимального или нормального. Несмотря на то, что большинство офицеров с АГ (76,5 %) принимали разнообразные антигипертензивные препараты, при этом эффективно контролировали свое АД только около одной четверти пациентов из всех принимающих препараты [4].

В дальнейшем нами была проведена оценка вклада таких ФР, как курение, избыточная масса тела/ожирение и гиперхолестеринемия (ГХС) в возникновение важнейших сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных АГ. Расчет ОШ показал, что у офицеров с АГ и ожирением, в отличие от их сверстников с АГ и нормальной массой тела, ОШ развития сосудистой патологии (ИБС и атеросклероза периферических артерий) возрастало в 2 раза, цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) - в 4 раза, а ОШ развития сахарного диабета (СД) типа 2 - почти в 7 раз. Сочетание ГХС с АГ увеличивало ОШ возникновения ИБС почти в 4 раза, ЦВЗ в 1,5 раза и примерно во столько и СД. Среди курящих мужчин с АГ, в отличие от некурящих имело место достоверное увеличение ОШ развития ИБС в 1,7 раза и атеросклероза периферических артерий - в 1,3 раза, ЦВЗ были только в группе курящих, ОШ возникновения СД в группе курящих мужчин с АГ было в 4,2 раза выше, чем у некурящих. Сочетание АГ, ожирения и СД способствовало тому, что ОШ развития ИБС наблюдалось достоверно в 4 раза, а ЦВЗ - в 12 раз и ЗПА почти в 5 раз чаще, чем в группе больных только с АГ без СД и ожирения [4].

Известно, что прогноз у пациентов с АГ определяется не только степенью повышения АД, но и выраженностью ПОМ, в том числе и сосудистой стенки, непосредственно подвергающейся гемодинамическому воздействию. Поэтому следующим этапом нашей работы была оценка вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, состояния ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий (СМА) и артериальной ригидности с помощью скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), индекса аугментации (AIx) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в зависимости от длительности, степени и стадии заболевания. Было установлено, что офицеров с АГ рано возникали функциональные нарушения со стороны сосудов, что проявлялось в снижении эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии и недостаточной вазодилатации СМА при проведении проб миогенной и метаболической направленности. Наряду с этим, одновременное исследование СРПВ, AIx и ЛПИ не выявило значимых отклонения в исследуемых параметрах сосудистой жесткости [8].

Поражение головного мозга как органа-мишени АГ проявляется не только разными вариантами инсульта, но и нарушением различной степени когнитивных функций, в первую очередь таких, как память, внимание и мышление. Нами впервые было проведено изучение состояние когнитивных функций у данной категории пациентов. Убедительно установлено, что у мужчин молодого возраста, офицеров с АГ, в отличие от лиц с нормальным АД, имела место легкая когнитивная дисфункция, проявляющаяся в снижении отдельных показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики, которая возникала при небольшой длительности АГ, менее 5 лет, отмечалась уже при 1-й степени АГ и нарастала ко 2-й степени заболевания. Повышенное АД, непосредственно было связано с наличием легкого когнитивного дефицита, на что указывало большое количество корреляционных связей между различными параметрами СМАД и показателями состояния памяти, внимания, мышления и нейродинамики [3]. Кроме того, одним из возможных механизмов появления когнитивной дисфункции, кроме непосредственно стойкого повышение АД, могло, имеет значение сопряженная с ним высокая активность симпатической нервной системы и нарушенная ауторегуляция тонуса СМА [7].

По современным представлениям АГ рассматривается как один из важнейших и ведущих факторов риска нарушения эректильной функции [15]. Нами впервые было проведена оценка состояния эректильной функции (наличие, степень выраженности, состояние ЭЗВД пенильных артерий, содержание тестостерона и секс-стероид-связывающего глобулина) в данной группе пациентов с АГ. Установлено, что у одной трети мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск с ГБ, в отличие от лиц с нормальным АД, имела место легкая эректильная дисфункция, проявляющаяся в уменьшении количества баллов по шкале МИЭФ и увеличении числа баллов по шкале AMS, которая возникала при 2-й степени АГ, II стадии ГБ, избыточной массе тела/ожирении и не зависела от длительности заболевания. В указанных подгруппах больных ГБ наличие эректильной дисфункции сочеталось со снижением общего тестостерона и индекса свободного тестостерона, которое коррелировало с количеством баллом по опросникам МИЭФ и AMS. При этом уже при I стадии заболевания, 1-й степени АГ, независимо от ее длительности и индексе массе тела (ИМТ) происходило снижение ЭЗВД пенильных артерий, обусловленное по результатам корреляционного анализа, влиянием различных параметров диастолического АД по данным СМАД [10].

В 2014 году было проведено повторное эпидемиологическое обследование среди указанной категории военнослужащих в тех же территориальных образованиях ВВО. Всего 1 043 мужчин, отклик - 1 011 человек или 96,5 % (вторая когорта). Установлено, что при 5-летнем динамическом наблюдении распространенность АГ снизилась по сравнению с предыдущим обследованием на 12 % и составила 22,4 %, что ниже, чем в аналогичной популяции гражданского населения. Вместе с тем, несмотря на значимое улучшение социально-экономического положения военнослужащих в период реформирования ВС РФ, среди данной категории военнослужащих по контракту по-прежнему выявляется очень высокий процент лиц с факторами сердечно-сосудистого риска (курением, избыточной массой тела/ожирением и гиперхолестеринемией) [1].

Оценка влияния лечения также была одной из важнейших задач проведенного нами исследования. Установлено, что, несмотря на лучшую выявляемость и осведомленность об АГ среди офицеров по контракту, эффективность терапии у них мало отличается от общероссийской. Нами впервые была продемонстрирована высокая клинической эффективности фиксированной низкодозовой комбинации лизиноприла 10 мг и амлодипина 5 мг (препарат Экватор, "Gedeon Richter"), при лечении мужчин молодого возраста с АГ. Кроме того показано, что эффективная в течение 6 месяцев антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ лизиноприлом и эналаприлом, а также бета-блокатором бисопрололом у мужчин молодого возраста с ГБ приводила не только к достижению целевых значений АД, но и способствовала восстановлению ЭЗВД плечевых артерий и ауторегуляции кровотока СМА, а также коррекции когнитивного дефицита, о чем свидетельствовали улучшение показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики, при отсутствие отрицательного влияния на исследуемые параметры эректильной функции. Важно отметить, что первостепенное значение имело достижение целевых значений АД, а не класс антигипертензивного препарата [5, 8, 11].

На основании проведённых исследований сотрудниками 301 военного клинического госпиталя А.В. Козыренко, Ю.К. Староверовой, Е.В. Поротиковой и С.Н. Марениным были успешно защищены кандидатские, а О.В. Афонасковым - докторская диссертация. Итогом работы стала монография "Гипертоническая болезнь у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск" [6], получившая третью премию Министерства обороны РФ за вклад в "другие виды (медицинские, финансовые и т. д.) обеспечения" Вооруженных Сил России.

Литература

1. 1. Афонасков О.В., Давидович И.М., Талапов С.В. и др. Заболеваемость гипертонической болезнью у военнослужащих по контракту Восточного военного округа при динамическом наблюдении // Военно-медицинский журнал. - 2015. - № 2. - С. 33-37.
2. 2. Давидович И.М., Афонасков О.В., Козыренко А.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска у мужчин молодого и среднего возраста - военнослужащих Дальневосточного военного округа // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 10-13.
3. 3. Давидович И.М., Афонасков О.В., Староверова Ю.К. Суточный профиль артериального давления, показатели памяти и внимания у мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (1). - С. 20-24.
4. 4. Давидович И.М., Афонасков О.В., Зубок В.А. Сердечно-сосудистая патология у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: влияние артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска // Consilium-medicum. - 2010. - № 12 (1). - С. 19-22.
5. 5. Давидович И.М., Афонасков О.В., Поротикова Е.В. Влияние антигипертензивной терапии на параметры нейродинамики у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией // Лечебное дело. - 2010. - № 2. - С. 70-76.
6. 6. Давидович И.М., Афонасков О.В. Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск. - Хабаровск. - 2010. - 220 с.
7. 7. Давидович И.М., Афонасков О.В., Поротикова Е.В. Мозговой кровоток, вариабельность ритма сердца и состояние нейродинамики у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью // Вестник РГМУ. - 2011. - № 1. - С. 8-11.
8. 8. Давидович И.М., Афонасков О.В., Поротикова Е.В. Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 2. - С. 35-41.
9. 9. Давидович И.М., Афонасков О.В. Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: психофизиологические особенности // Вестник Росздравнадзора. - 2012. - № 5. - С. 51-56.
10. 10. Давидович И.М., Маренин С.Н. Эректильная функция, андрогенный статус и эндотелий зависимая вазодилатация пенильных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 20-24.
11. 11. Давидович И.М., Маренин С.Н. Влияние антигипертензивной терапии на состояние эректильной функции, андрогенного статуса и эндотелийзависимую вазодилатацию пенильных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 1. - С. 15-18.
12. 12. Кодочигова А.И., Киричук Ф.В., Тужилкин Ю.А. К вопросу о психологических факторах риска возникновения болезней сердечно-сосудистой системы у военнослужащих молодого возраста // Военно-медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С. 25-28.
13. 13. Симоненко В.Б., Каракозов А.Г., Никитина И.Б. и др. Распространенность начальных форм ишемической болезни сердца в зависимости от факторов риска у военнослужащих опасных профессий // Клиническая медицина. - 2008. - № 2. - С. 19-22.
14. 14. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. - 2015. - Vol. 133. - Р. e38-e360.
15. 15. Quyyumi A.A., Patel R.S. Endothelial Dysfunction and Hypertension. Cause or Effect? Hypertension. - 2010. - Vol. 55. - Р. 1092-1094.