2017 год № 1

Офтальмология

УДК 617-089.844

П.А. Банщиков¹, В.В. Егоров^1,2, Г.П. Смолякова^1,2

Анализ клинических результатов блефаропластики сквозных дефектов век с использованием височной мышцы

¹Хабаровский филиал ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, 680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел. 8-(4212)-72-27-92, факс 8-(4212)-22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru;
²Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 680000, ул. Краснодарская, 9, г. Хабаровск

Контактная информация: В.В. Егоров, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

Резюме:

Проведен анализ клинических результатов пластической реконструкции сквозных дефектов век у 18 больных (18 глаз). Площадь дефекта варьировала от 69 до 105 мм². Все больные были разделены на 2 группы: первая группа - 10 человек (10 глаз), которым блефаропластика была выполнена трехслойным тканевым трансплантатом, содержащим височную мышцу; во второй группе - 10 человек (10 глаз) - замещение сквозного дефекта век произведено с помощью двухслойного тканевого трансплантата без височной мышцы. Критериями оценки процессов приживления трансплантата явились: скорость и интенсивность восстановления локальной гемодинамики трансплантата, насыщение тканей трансплантата кислородом, появление рубцовых сокращений трансплантата. Результатом использования височной мышцы в составе трансплантата для замещения сквозных дефектов века является неосложненное приживление трансплантата без некротических разрушений, сокращений и вторичных рубцовых деформаций. Это позволяет одномоментно выполнить адекватную пластику и получить хороший эстетический результат.

Ключевые слова:

сквозные дефекты век, тканевый трансплантат, височная мышца, блефаропластика

P.A. Banshchikov¹, V.V. Egorov^1,2, G.P. Smoliakova^1,2

The analysis of clinical results of blepharoplasty of through eyelid defects with use of temporal muscle

¹The Khabarovsk branch of the State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov;
²Postgraduate Institute for Public Health Workers, Khabarovsk

Summary:

The analysis of clinical results of plastic reconstruction of through eyelid defects at 18 patients (18 eyes) is carried out. The area of defects varied from 69 to 105 mm². All patients were divided into 2 groups: the first group - 10 people (10 eyes) which the blepharoplasty was executed by the triplex tissular transplant containing a temporal muscle; in the second group - 10 people (10 eyes) - replacement of through eyelid defects was executed by the double-layer tissular transplant without temporal muscle. Criteria for evaluation of processes of engraftment of a transplant were: speed and intensity of recovery of local hemodynamic of transplant, oxygen saturation in fabrics of transplant, emergence of cicatricial reductions of transplant. Result of executing temporal muscle as a part of a transplant for replacement of through eyelids defects is uncomplicated engraftment of transplant without necrotic destructions, reductions and secondary cicatricial deformations. It allows to conduct single-step adequate plasticity and to receive good aesthetic results.

Key words:

through eyelid defects, tissular transplant, temporal muscle, blepharoplasty

Введение

В реконструктивно-восстановительной офтальмохирургии для закрытия сквозных дефектов век большой площади предложены разнообразные технологии такие как: перемещения смежных слизистых, мышечных и кожных тканей, применение свободных трансплантатов, а также использование аллотканей [4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 16].

Несмотря на многочисленные варианты хирургических инноваций в технологиях данного вида блефаропластики остается высоким риск вторичного рубцевания используемых пластических материалов, который варьирует, по данным различных авторов, от 25 до 60 % [9, 10, 13]. Одной из важных причин повторного рубцевания в зоне хирургической реконструкции сквозных дефектов век является нарушение сосудистой трофики трансплантата [1, 9].

В Хабаровском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с 2009 г. для закрытия обширных дефектов век в качестве каркасной и трофической основы широко используется лоскут височной мышцы на питающем основании [2, 3].

По данным исследования института имени Н.А. Семашко, височная мышца является перспективным пластическим материалом в реконструктивно-восстановительной хирургии тканевых дефектов лицевого скелета. К трофическим преимуществам височной мышцы относят: наличие в ней трех нервно-сосудистых пучков, располагающихся вдоль мышечных фасцикул; обильное коллатеральное кровоснабжение, которое обеспечивают три артериальные ветви - от поверхностной височной, поперечной и жевательной артерий [1, 5, 14, 15].

Цель работы - оценка эффективности блефаропластики сквозных дефектов век с использованием височной мышцы.

Материалы и методы

Проведен анализ пластической реконструкции сквозных дефектов век у 20 больных (20 глаз) в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст 52,9±14 лет), из них мужчин - 12, женщин - 8. Площадь дефекта варьировала от 69 до 105 мм² (в среднем 87,5±9,0 мм²).

Причинами сквозных рубцовых деформаций век являлись: механическая (автодорожная) травма - 6 чел., взрывная травма - 2 чел., хирургия опухолей - 12 чел. Среди них у 6 больных дефекты имели место на верхнем веке, у 14 чел. - на нижнем.

Все пациенты были поделены на 2 группы. В основную группу вошли 10 человек (10 глаз), которым для замещения сквозного дефекта век была выполнена пластика с использованием сложносоставного трехслойного тканевого трансплантата, в состав которого входили: мукопериостальный лоскут (внутренний слой), лоскут височной мышцы на питающем основании (средний слой) и свободный кожный трансплантат с заушной области (наружный слой).

В контрольную группу было включено также 10 человек (10 глаз) после замещения сквозного дефекта век с помощью двухслойного тканевого трансплантата, в состав которого входили: мукопериостальный лоскут (внутренний слой) и кожный лоску на питающей ножке (наружный слой), взятый с виска, со лба, либо в зоне носогубного треугольника.

До операции все пациенты прошли стандартные общеклинические и офтальмологические обследования (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, авторефрактометрия, тонометрия).

Критериями оценки процессов приживления трансплантата в динамике послеоперационного наблюдения явились: скорость и интенсивность восстановления локальной гемодинамики трансплантата. Исследования проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК - 02 (Россия). Определяли в зоне операции показатели микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), объемное кровенаполнение ткани (Vr, %), насыщение микроциркуляторного русла биоткани кислородом (кислородная сатурация - SO₂%). Исследование локального кровотока проводили: после удаления давящей повязки на 3 сутки; 1 раз в неделю в течение 1 месяца; через 3 месяца после хирургического вмешательства. Параллельно регистрировали характер заживления, обращая особое внимание на появление рубцовых сокращений трансплантата характер формирующихся рубцов (нормотрофические, гипертрофические).

Результаты и обсуждение

После снятия давящей повязки на 3 сутки после операции в обеих группах обследованных клинические признаки инфицирования и гематом век отсутствовали. Наблюдался умеренно выраженный отек тканей, окружающих операционную зону по границам кожного трансплантата. Кожный трансплантат у всех пациентов обеих групп на данный срок после операции имел бледно-цианотический оттенок.

При дальнейшем динамическом наблюдении у пациентов основной группы к 10 дню после операции кожный трансплантат по всей своей поверхности приобрел розовый оттенок.

В контрольной же группе на 10 сутки розовый оттенок кожного трансплантата был зарегистрирован только со стороны питающей ножки и частично в прилежащих к ней центральных отделах. Остальная часть кожного лоскута сохраняла бледный оттенок с локальными участками эпидермального некроза.

Через один месяц после операции в основной группе пациентов репаративный процесс завершился формированием по границе кожного трансплантата нежного тонкого норматрофического рубца. Цвет рубца и кожного лоскута были идентичны окружающим тканям. Вторичные рубцовые деформации кожного трансплантата отсутствовали.

К этому сроку послеоперационного наблюдения репаративный процесс только у 5 пациентов контрольной группы завершился формированием нежного тонкого рубца. У остальных больных данной группы наблюдения в зоне максимальной ишемии и поверхностного некроза трансплантата наблюдали сокращения кожного трансплантата, площадь которых варьировала от "-" 7 до "-" ≥15 %.

Спустя 3 месяца после операции грубых рубцовых деформаций век не наблюдалось ни у одного из пациентов основной группы. Напротив, у 3 пациентов контрольной группы имело место рубцовое укорочение оперированного века с формированием частичной колобомы и выворота века.

Гемодинамическая оценка особенностей приживления трансплантатов при различных вариантах блефаропластики представлена в таблице.

Таблица. Сравнительные показатели послеоперационного восстановления локального кровотока в зоне трансплантата после различных вариантов реконструктивно-восстановительной блефаропластики при обширных сквозных дефектах век
Показатели	Сроки после операции
Показатели	3 днЯ	10 дней	1 месяц	3 месяца
Трехслойная блефаропластика с височной мышцей на питающем основании	Зона трансплантата/зона здорового века (контроль) *
ПМ, М±м перф. ед	27,5±2,0*/34,7±1,5	32,2±1,4**/34,5±2,2	33,8±2,1**/34,5±1,9	34,2±1,7/34,3±2,0
Vr, М±м %	6,7±0,3*/8,8±0,5	8,5±0,4**/8,8±0,4	7,9±1,5**/8,9±0,7	8,8±0,9/8,9±0,5
SO₂, М±м %	79,5±2,5*/98,0±3,9	92,5±1,1**/97,9±3,0	97,5±2,9**/98,1±4,0	98,0±4,0/98,1±3,5
Двухслойная блефаропластика без височной мышцы
ПМ, М±м перф. ед	23,5±2,0*/34,7±1,5	25,5±1,5*/34,5±2,2	26,9±1,1*/34,7±1,2	30,2±0,7*/34,3±0,9
Vr, М±м %	6,7±0,3*/8,8±0,5	7,0±0,3*/8,8±0,4	7,2±0,3/8,9±0,2	8,0±0,9*/8,9±0,5
SO₂, М±м %	79,5±4,0*/98,0±3,9	76,1±2,1*/97,9±3,0	80,5±1,9/98,0±4,0	88,0±2,0*/98,1±1,5

Примечание. * - достоверность различий по сравнению с зоной здорового века; ** - достоверность межгрупповых различий (p>0,05).

Из представленной таблицы данных видно, что у больных основной группы с использованием трехслойного составного трансплантата включающего височную мышцу, уже в первый послеоперационный месяц показатели локального кровотока в зоне трансплантата не отличались от аналогичных показателей здорового века (p>0,05). Напротив, у пациентов контрольной группы, после реконструкции сквозного дефекта век с помощью двухслойного трансплантата, не имеющего в своем составе височной мышцы, восстановление показателей локального кровотока было более медленным, и их значения достоверно не отличались от нормы только к 3 месяцам после операции (p>0,05).

Выводы

Использование височной мышцы в составе трехслойного трансплантата при реконструктивно-восстановительной блефаропластике сквозных дефектов век приводит к неосложненному приживлению трансплантата без некротических разрушений, сокращений и вторичных рубцовых деформаций.
Положительные влияния височной мышцы на процессы неосложненного приживления сложносоставного трансплантата обусловлены восстановлением оптимального кровотока тканей в зоне операции в течение первых 10 дней - 1 месяца после операции в отличие от двухслойного (без височной мышцы) трансплантата, при котором полноценный кровоток формируется только к 3 послеоперационному месяцу.
Предложенный комбинированный метод блефаропластики с использованием височной мышцы вносит практический вклад в развитие перспективного направления реконструктивно-восстановительной хирургии сложных рубцовых деформаций век, позволяющего одномоментно выполнить адекватную пластику и получить хороший эстетический результат.

Литература

1. Абрамов А.Н., Легошин А.П. О кровоснабжении и иннервации височной мышцы человека применительно к миопластике лица // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. - 1997. - № 2. - С. 14-17.
2. Банщиков П.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Клиническое обоснование к использованию височной мышцы в качестве сосудисто-трофической основы при особо сложных вариантах блефаропластики // Современные технологии в офтальмологии. - 2016 - № 2 (10). - С. 209-212.
3. Банщиков П.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Повышение эффективности реконструктивно-восстановительной блефаропластики при обширных полнослойных дефектах век // Современные технологии в офтальмологии. - 2016 - № 4 (12). - С. 22-25.
4. Бастриков Н.И. Способ восстановления отсутствующих век // Вестник офтальмологии. - 2004. - № 2. - С. 36.
5. Белов А.И., Винокуров А.Г. Применение височной мышцы для закрытия послеоперационных дефектов // Вопросы нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. - 1998. - № 4. - C. 51-54.
6. Бондарь В.С. Пластика сквозных дефектов век // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - Т. 143. - С. 93-96.
7. Груша Я.О., Исмайлова Д.С., Ризопулу Э.Ф. Пластика дефектов после резекции век при доброкачественных и злокачественных новообразованиях // Вестник офтальмологии. - 2013. - № 2. - С. 46-51.
8. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В. Комбинированные методы реконструктивно-восстановительных операций при обширных дефектах век, распространяющихся на угол глаза и окружающие ткани // Офтальмохирургия. - 2007. - № 1. - С. 54-58.
9. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В., Молоткова И.А. Морфологические обоснование повышения эффективности восстановительных операций с использованием свободной кожной пластики в лечении различных деформаций век и окружающих зон // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 2. - С. 18-24.
10. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника в условиях оптимального заживления раны / Пер. с венгерского. - Будапешт, Венгрия: Изд-во АН Венгрии, 1983. - 175 с.
11. Катаев М.Г. Способ послойной реконструкции век при анофтальме // Патент России № 2454210. Опубл. 27.06.2012.
12. Краснов М.Л., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии. - М.: Медицина, 1988. - 624 с.
13. Милюдин Е.С. Пластическая хирургия век: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - М., 1995. - 28 с.
14. Bababeygy S.R., Kao A.R., Kokot N.C., Chang E.L. Reconstruction of total lower eyelid defects with the temporoparietal facial flap // Case reports in Ophthalmological Medicine: Epub. - 2012. URL: http://www.hindawi.com/journals/criopm/2012/927260/ Ссылка активна на 15.03.2016.
15. Copcu E., Sivrioglu N. The new reconstruction technique in the treatment of the skin cancers located on the eyelid: Posterior temporalis fascia composite graft // International Seminars in Surgical Oncology. - 2004. - Vol. 1, № 1. - P. 1-9.
16. Johnson T.M., Ratner D., Nelson B.R. Soft tissue reconstruction with skin grafting // J Am Acad Dermatology. - 1992. - Vol. 27, № 2, Pt. 1. - P. 151-165.