2017 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Нарушения ритма и проводимости сердца занимают одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и могут проявляться как самостоятельные нозологические формы или как осложнения, в том числе и жизнеугрожающие [3]. Современная интервенционная аритмология - динамично развивающееся направление сердечно-сосудистой хирургии, находящееся на стыке с кардиологией и рентгенохирургией. Основные направления аритмологии - инвазивное лечение наджелудочковых и желудочковых тахикардий, а также имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), и аппаратов для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).

В 2014 г. в России проведено 292 имплантации всех типов ЭКС в расчете на 1 млн населения (в 2013 г. - 271, в 2012 г. - более 248, в 2011 г. - более 226, в 2010 г. - 201), а ИКД - 18,9 (в 2013 г. - 13,4, в 2011 г. - 9, в 2006 г. - 1,3/млн населения). При этом в США на 1 млн населения еще в 2009 году имплантировано 935 ЭКС, в том числе 374 ИКД. В 2014 г. в расчете на 1 млн населения количество случаев коррекции тахиаритмий в России составило 184. Однако средний показатель по стране все еще почти в 2 раза ниже среднеевропейского уровня, составляющего более 350 операций на 1 млн населения. В Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ), г. Хабаровск в 2016 году проведено более 1 300 процедур по лечению нарушений ритма сердца [1]. Техническое оснащение ФЦССХ позволяет проводить весь спектр процедур по лечению тахиаритмий, имплантируются все виды антиаритмических устройств.

Наиболее распространенная аритмия, которая по праву считается эпидемией XXI века и является сложной социальной проблемой - это фибрилляция предсердий (ФП). За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП, частота ее увеличивается с возрастом и достигает 3,8 % среди людей старше 60 лет и 9 % после 80 лет. ФП не только приводит к существенному снижению качества жизни, но и является независимым предиктором летальных исходов [5]. Госпитализация пациентов с ФП за последние 20 лет выросла на 66 %, что обусловлено увеличением возраста пациентов, распространенностью хронических заболеваний, а также улучшением диагностики этой аритмии благодаря использованию амбулаторных ЭКГ-мониторирующих устройств; в развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее увеличение числа больных с ФП [15]. Каждый пятый инсульт является следствием тромбоэмболии из ушка ЛП, частота ишемических инсультов у пациентов с неревматической ФП в среднем составляет 5 % в год, что в 2-7 раз превышает данный показатель в группе лиц без ФП [10]. Тромбоэболические варианты ОНМК являются более тяжелыми, прогностически менее благоприятными и сопровождаются более высокой инвалидизацией. Артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз являются наиболее распространенными факторами риска ФП [6]. Мышечные муфты ЛВ являются не только источниками патологической активности, индуцирующей ФП, но и "драйверами" аритмии, т. е. участками, поддерживающими индуцированную аритмию, важная роль в патогенезе ФП отводится фиброзу предсердий, дилатации и воспалительным изменениям [4, 12]. Эффективность интервенционного лечения ФП зависит от длительности персистирования аритмии, выраженности изменения электрофизиологических свойств предсердий, тяжести соматической патологии. Рецидивы аритмии связывают с восстановлением проведения в устьях ЛВ, а также активацией других предсердных триггеров [11, 12]. Несмотря на значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении ФП, выбор оптимальной стратегии лечения этой аритмии до настоящего времени остается сложной проблемой, современное лечение ФП предполагает активное использование хирургических методов лечения, показавших высокую эффективность в восстановлении и удержании синусового ритма [12, 16].

Обсуждение

Аблация фибрилляции предсердий

Аблация ФП - наиболее динамично развивающаяся область современной аритмологии. Изоляция легочных вен является ключевым моментом в аблации пароксизмальной и персистирующей ФП [11, 12, 16].

Рис. 1. Схематическое изображение электрофизиологических механизмов

Для выполнения эффективной изоляции патологической предсердной активности оператору крайне важна точная визуализация устьев ЛВ и других предсердных структур. Анатомия впадения ЛВ может широко варьировать, с образованием коллекторов, аномальных впадений основных и добавочных ветвей и т. д. "Золотой стандарт" предоперационного обследования - выполнение КТ или МРТ с контрастированием (рис. 2, 3).

Рис. 2,3. Варианты анатомии левого предсердия и впадения легочных вен. Слева - форма левого предсердия значительно изменена за счет образования крупного коллектора левых вен, справа - форма левого предсердия обычная, в заднюю стенку впадает дополнительная правая легочная вена

Радиочастотная аблация (РЧА) - использование переменного электрического тока сверхвысокой частоты. Это наиболее изученный вид энергии, применяемой для выполнения аблаций тахиаритмий. Энергия доставляется к тканям сердца при помощи управляемого катетера, трансмуральная деструкция происходит при температуре 50-60 С. РЧА - наиболее часто применяемая катетерная методика в интервенционном лечении аритмий.

Электрофизиологические навигационные системы

Навигационные ЭФИ системы позволяют выполнить аблацию аритмии, ориентируясь на сформированную трехмерную реконструкцию. Позволяют наглядно воссоздать картину распространения электрических фронтов в сердце, применяется при аблации фибрилляции предсердий, инцизионных и других сложных тахикардий. Используются специальные навигационные катетеры, положение которых определяется в магнитном поле, создаваемом вокруг тела пациента эмиттером поля. Изображения, полученные при КТ или МРТ, могут быть интегрированы в сформированные во время процедуры трехмерные реконструкции, повышая их точность (рис. 4, 5).

Рис. 4,5. Циркулярная изоляция устьев легочных вен и аблация правого предсердия (Carto III navigation system, Diamond Bar, США)

Последнее поколение навигационных катетеров - катетеры с возможностью определения давления на ткань, что позволяет улучшить контакт катетера со стенкой предсердия для создания трансмуральной изоляции.

Роботизированные системы

Применение роботизированных систем контроля дает возможность более точного управления движениями навигационного катетера во время аблации аритмии, при этом оператор находится вне операционной. Движения катетера управляются при помощи изменения векторов магнитного поля, создаваемого роботизированной системой. Несмотря на ряд ограничений, эти технологии способны значительно облегчить катетерную аблацию и улучшить ее результаты, но высокая стоимость оборудования и расходных материалов ограничивает их рутинное применение (рис. 6, 7, 8).

Рис. 6, 7, 8. Аблация при помощи роботизированных систем (Stereotaxis remote navigation system, Hansen Sensei Robotic System).

Криоаблация

Метод криоаблации используется сравнительно недавно. Охлаждение тканей сердца производится при помощи жидкого азота, необратимое трансмуральное повреждение происходит при температуре -50 -80 °С. Охлаждение происходит при помощи управляемого катетера или баллона. Во время баллонной криоаблации важно контролировать полноту окклюзии вены баллоном, что является необходимым условием для формирования циркулярной изоляции ЛВ [11].

Рис. 9, 10. Криобаллон в устье легочной вены (схематичное и ультразвуковое изображения)

Преимущество катетерной криоаблации - возможность криомэппинга (нанесение обратимых электрофизиологических изменений), применяется при септальных локализациях дополнительных пучков проведения, сложных случаях реципроктных тахикардий и др.

Лазерная энергия

Для выполнения аблации используется монохромное лазерное излучение, доставляемое в сердце при помощи эндокардиального баллона. Методика находится в стадии клинической апробации.

Торакоскопическая аблация

На сегодняшний день разработаны и внедрены технологии эндоскопического лечения фибрилляции предсердий. При этой методике выполняется эпикардиальная изоляция устьев легочных вен, операция проводится под общей анестезией с использованием методики раздельной интубации правого и левого легких. При помощи специальных инструментов под контролем видеокамеры выполняется радиочастотная аблация левого предсердия.

Внутрисердечная эхокардиография

Из существующих методов визуализации наиболее точное отображение структур сердца во время аблации предоставляет внутрисердечная эхокардиография (ВСЭхоКГ). Методика дает возможность прямой визуализации катетеров и контроля положения их относительно устьев ЛВ во время радиочастотной аблации, проводить динамический мониторинг полостей сердца для контроля тромбообразования и гемоперикарда, контроль окклюзии легочных вен криобаллоном, безопасно проводить пункции межпредсердной перегородки для доступа в левое предсердие, оценивать нарушения функций клапанов сердца. [12, 13].

Рис. 11, 12. Визуализация устьев легочных вен. Слева - ультразвуковой катетер AcuNav, справа - ультразвуковое изображение левого предсердия

РЧА ФП может быть выполнена и без использования рентгеноскопии. Эта методика является более сложной, так как отсутствие рентгеноскопической визуализации требует наличия опыта, уверенных мануальных навыков при проведении эндокардиальных электродов в венозном русле и позиционировании их в полостях сердца [9].

Аблация трепетания предсердий

Одним из наиболее частых нарушений ритма сердца, на долю которого приходится около 15% от всех наджелудочковых тахикардий, является трепетание предсердий (ТП). Эта аритмия также приводит к снижению качества жизни, риск тромбоэмболий сравним с риском при ФП. Электрофизиологические аспекты типичного ТП хорошо изучены. Это предсердная аритмия, реализующаяся по механизму macro re-entry с длительностью цикла у взрослых в среднем 230-260 мс. Трепетание предсердий плохо поддается медикаментозному лечению, с высокой эффективностью купируется созданием блокады проведения в области кавотрикуспидального перешейка при помощи аблации [11, 12]. Для достижения успешной аблации важная роль отводится визуализации кавотрикуспидального перешейка [2, 13].

Неинвазивное картирование

Для выполнения эффективной аблации в сложных случаях необходима точная предоперационная диагностика локализации участков эктопии и дополнительных путей проведения. Методика неинвазивного ЭКГ картирования позволяет с достаточной точностью определить локализацию очага желудочковой эктопии и манифестирующих ДПП, за исключением септальных локализаций. Методика разработана в России, в институте сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева А.Н. Исследование может выполняться как амбулаторно, так и в специализированном стационаре. На основании данных КТ или МРТ сердца выполняется построение компьютерной модели торса и сердца, на которую накладываются электрофизиологические данные, по разработанным алгоритмам система выполняет построение активационных электроанатомических карт.

Рис. 13. Локализация желудочковой эктопии (трехмерная реконструкция сердца, электрофизиологическая система Амикард, Россия)

Современная аритмология - динамично развивающееся, наукоемкое направление сердечно-сосудистой хирургии, позволяющее эффективно и безопасно выполнять сложные вмешательства при различных нарушениях ритма сердца. Фибрилляция предсердий является наиболее важной, социально значимой патологией среди нарушений ритма сердца в современной аритмологии. Внедрение и совершенствование новых методик оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи позволяет оказывать эффективную высококачественную медицинскую помощи пациентам со сложными нарушениями ритма сердца  

Литература

1. 1. Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Особенности функционирования службы хирургической и интервенционной аритмологии в регионах России // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2016. - Т. 17, № S6. - 252 с.
2. 2. Богачевский А.Н., Богачевская С.А., Бондарь В.Ю. Применение внутрисердечной эхокардиографии при радиочастотной катетерной аблации трепетания предсердий // Вестник аритмологии. - 2015. - № 81. - С. 22-26.
3. 3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни системы кровообращения и сердечно-сосудистая хирургия в Российской Федерации. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Состояние и проблемы // Аналитический вестник НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2015. - № 44. - С. 9-18.
4. 4. Сулимов В.А., Голицин С. П., Попов С.В., Панченко Е.П., Ревишвили А.Ш., и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012. - 110 с.
5. 5. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 840-844.
6. 6. Barnes M.E., Miyasaka Y., Rosales A.G. Obesity as an independent predictor of first atrial fibrillation in adults aged greater than or equal to 65 years // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43. - P. 240-244.
7. 7. Biermann J., Bode С., Asbach S. Intracardiac echocardiography during catheter-based ablation of atrial fibrillation // Cardiology research and practice. - 2012. - P. 2-8
8. 8. Chu E., Fitzpatrick A.P., Chin M.C. Radiofrequency catheter ablation guided by intracardiac echocardiography // Circulation. - 1994. - Vol. 89, № 3. - P. 1301-1305.
9. 9. Ferguson J.D., Helms A., Mangrum J.M. Catheter ablation of atrial fibrillation without fluoroscopy using intracardiac echocardiography and electroanatomic mapping // Circ Arrhythm Electrophysiol. - 2009. - № 2. - P. 611-619.
10. 10. Hart R.G., Halperin J.L. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 803-808.
11. 11. Huang S., Wood M. Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias. Third Edition. - Elsevier Health Sciences, 2014. - 800 p.
12. 12. Issa Z., Miller M.J., Zipes D.P. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald's Heart Disease. Second Edition. - Elsevier Health Sciences, 2012 - 726 p.
13. 13. Karanam S. Intracardiac Echo Imaging Guided ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter // The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. -2014. - № 5. - P. 1661-1667.
14. 14. Kuwahara T. Intracardiac Echocardiography in catheter ablation for atrial fibrillation: it is better to see what you are doing? // Journal of atrial fibrillation. - 2015. - № 7. - P. 69-73.
15. 15. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur. Heart Journal. - 2005. - Vol. 26. - P. 2422-2434.
16. 16. Wilber D.J., Pappone С., Neuzil P. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial // Journal of the American Medical Association. - 2010. - Vol. 303, № 4. - P. 333-340.