2017 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В настоящее время ведущее место в выявлении и определении характера поражений ветвей аорты занимают методы лучевой диагностики [12]. Для получения изображений сосудистых структур нижних конечностей (НК) активно и успешно используются ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеноконтрастная ангиография (РКА), компьютерно-томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) [2, 5, 13, 15, 17, 18]. УЗИ обычно используется как первостепенный метод диагностики сосудистой патологии, однако имеет ряд существенных недостатков, связанных с двигательными артефактами, недостаточной эффективностью оценки коллатеральной сосудистой сети, небольшой зоной анатомического охвата и др. [5, 12, 17]. КТА является более информативным методом не только определения тактики хирургических вмешательств, но и последующей оценки их эффективности. Однако КТА несет высокую лучевую нагрузку, сопровождается большим введением контрастного вещества и не всегда эффективна при оценке протяженных изменений [2, 5, 18]. МРА относительно новый способ в диагностике патологий артерий НК, имеет противоречивые данные и не до конца изучен [12, 14, 18]. РКА считается золотым стандартом среди лучевых методов диагностики изучаемого сосудистого бассейна [11,14].

На базе сосудистого отделения Краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска (ККБ № 1) большинству пациентов с патологией артерий НК выполняется РКА для определения вида и характера поражения; генеза этого поражения; объема, вида и возможности проведения хирургического вмешательства (открытая сосудистая операция или эндоваскулярная процедура, возможность многоэтажной реконструкции, состояние путей оттока, развитость коллатеральных сетей и др.); оценки эффективности ранее проведенной операции при необходимости.

Цель исследования - изучение структуры заболеваний артерий НК у жителей Хабаровского края по данным рентгеноконтрастной ангиографии.

Материалы и методы

С 2011 по 2015 г. включительно проведено ретроспективное исследование, включающее 688 обследований (мужчин - 481 (69,9 %), женщин - 207 (33,1 %)), которым проводилась диагностическая РКА в шаговом режиме. Возраст пациентов колебался от 27 до 89 лет (в среднем 60,1±10,3 г.). Распределите РКА по годам: 2011 - 124, 2012 - 125, 2013 - 164, 2014 - 127, 2015 - 148.

Все обследования проводились на аппарате Innova 3100 фирмы General Electric путем пункции и катетеризации бедренной или любой артерии верхней конечности по методу Сельдингера. При проведении ангиографии использовались ионные (тразограф или урографин) или неионные (ультравист 300 или 370) контрастные вещества в зависимости от наличия таковых в медицинском учреждении. Введение контрастного вещества производилось болюсно с помощью шприц-инжектора, скорость введения и объем задавались индивидуально. Запись ангиографии осуществлялась в шаговом режиме (шаг - 5 см). Скорость движения ангиографического стола регулировалась рентгенхирургом индивидуально, путем нажатия кнопки дистанционного пульта.

В процедурах использовался следующий инструментарий: интродьюсеры 5-6 Fr, лучевые и бедренные пункционные иглы, диагностические катетеры типа Pigtail 5-6 Fr прямые или ангулированные под 45 градусов (в редких случаях при 3 типе дуги аорты и трудностях прохождения в нисходящий отдел аорты катетер типа JR), 0,025" и 0,035" диагностические проводники длиной 180 или 260 см с гидрофобным или гидрофильным покрытием. С целью предотвращения тромбоза при доступе через бедренную артерию (БА) вводили 1.000 ЕД гепарина, при доступе через артерии верхних конечностей - 5.000-7.500 ЕД гепарина в зависимости от веса пациента; для предотвращения спазма артерий верхней конечности - 100-200 мкг изакардина или 2,5-5 мг верапамила.

В среднем на одного пациента затрачено 85,6±11,3 мл контраста. Среднее время рентгеноскопии составило 61±19 сек. (при доступе через артерии верхней конечности тратится больше времени из-за не всегда простого прохождения дуги аорты). Средний показатель дозы полученного рентгеновского излучения - 112±24 мГр. Среднее время процедуры от выполнения инфильтрационной анестезии до окончания наложения давящей повязки - 401±120 с.

Для проведения РКА соотношение доступов через БА и артерии верхних конечностей (лучевую, локтевую или плечевую артерии) составляет приблизительно 1:1. За 5 лет динамика меняется в пользу более частного использования менее травматичного доступа через артерии верхней конечности. Если в 2011 г. было 32% таких доступов, то в 2015 г. уже 68%. С марта 2014 г. внедрен и активно используется доступ через глубокую ладонную ветвь лучевой артерии в области анатомической табакерки [6, 8, 9]. За указанный период таким способом выполнено 53 РКА.

В исследовании провели оценку характера поражений инфраренального отдела аорты (ИОА) и артерий НК, этиологического фактора заболевания, возможных оперативных вмешательств. Полученные результаты статистически обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statsoft Statistica 6,0 (ППП Statistica).

Результаты и обсуждение

По результатам 688 РКА проанализировано 1355 полноценных НК (у 21 пациента до процедуры ампутировали НК на верхне-средней или средне-нижней трети бедра). У 23 пациентов (3,3 %) по данным РКА не выявлено гемодинамически значимого поражения (стеноз 70 % и более) [3, 9, 14]. 60 % из общего числа НК имели те или иные гемодинамически значимые поражения. Соотношение окклюзий и стенозов составляет приблизительно 2,5:1. Удельный вес поражений левой и правой НК составил 53,4 % и 46,6 % соответственно. У большинства пациентов выявлены "многоэтажные" поражения, уровни поражения представлены в табл. 1.

Превалирующая часть поражений относится к бассейну ПБА, такая тенденция сохраняется по динамике все 5 лет. Реже всего встречается поражение ГБА, ОБА и ИОА на протяжении всех лет, без существенной динамики по годам. Частота поражений подвздошных артерий имеет тенденцию к снижению с более частым вовлечением в патологический процесс инфраингвинальных артерий (ПкА и БА) составивших в 2015 г. 27,5 (на 100 поражений) против 18,7 (на 100 поражений) в 2011 г. Это свидетельствует о более широком распространении сахарного диабета в Хабаровском крае, т. к. артерии голени чаще поражаются именно при этой нозологической форме [3, 4].

Так как диагностический катетер в ходе выполнения процедуры ставится на уровень почечных артерий, то, следовательно, как часть исследования оценивается кровоток и в них. По данным РКА выявлены 54 окклюзированных и 31 стенозированных почечных артерий. Пациенты со стенозами почечных артерий были направлены на оперативное лечение методом стентирования. В таблице 2 представлены нозологические формы по данным РКА НК за исследуемый период.

Из года в год прослеживается примерно равная динамика по всем патологиям, за исключением диабетической стопы и тромбоза шунта. Увеличение количества пациентов с тромбозами шунтов связано с приростом количества операций бедренно-бедренного и подвздошно-бедренного шунтирования и протезирования на территории Хабаровского края, благодаря обширной работе сосудистого отделения ККБ № 1 и аналогичного отделения ФЦССХ г. Хабаровска за исследуемый период. Увеличение количества больных, обследованных и пролеченных с диабетической стопой более чем в 3,5 раза, связано с активной работой врачей в этом направлении на базе ККБ № 1 [7, 8].

Одним из главных критериев успешности сосудистой операции является наличие сохраненного дистального русла, заполняемого через коллатерали [1, 3]. Согласно данных РКА за 5 лет у 65 пациентов дистальное русло оказалось не удовлетворительным, что свидетельствует об отсутствие возможности выполнить им реконструктивную операцию. Подавляющее большинство из этой группы относились к III или IV классу хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому. Для уменьшения болевого синдрома таким пациентам проводилась консервативная терапия современными препаратами (иломедин или вазапростан) или поясничная симпатэктомия [3,11].

Заключение

Таким образом, в исследуемый период основной нозологической единицей в структуре заболеваний НК остается атеросклероз. Второй по значимости патологией продолжает оставаться диабетическая стопа, количество таких пациентов увеличилось более чем в 3,5 раза. Высокая информативность, как для определения оперативной тактики, так и для послеоперационного прогноза, РКА должна использоваться в качестве основного метода лучевой диагностики заболеваний НК.

Литература

1. 1. Аракелян В.С., Демидова О.А., Сергеев С.Ю. Современная стратегия лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: трансатлантический международный консенсус // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 3. - С. 127-133.
2. 2. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серов Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 184 с.
3. 3. Гавриленко А.В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени // Анналы хирургии. - 2010. - № 3. - С. 5-7.
4. 4. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей клиника, диагностика, тактика лечения // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. - C. 10-13.
5. 5. Демина Т.Р., Корда Л.В., Ушаков В.Л. Сравнительная оценка возможностей ангиографии, ультразвуковой допплерографии и компьютерной томографии в обследовании пациентов с синдромом Лериша // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С. 11-13.
6. 6. Коротких А.В. Новые возможности использования лучевой артерии при проведении ангиографических исследований // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Современные аспекты диагностики и лечения в кардиохирургии" (25-26 сентября 2015). Хабаровск, 2015. - С. 56-60.
7. 7. Коротких А.В. Комплексное хирургическое лечение ишемической диабетической стопы // Молодые ученые - Хабаровскому краю: материалы XVII краевого конкурса молодых ученых и аспирантов, Хабаровск. 15-23 января 2015. - С. 374-378.
8. 8. Коротких А.В., Бондарь В.Ю. Использование глубокой ладонной ветви лучевой артерии в области анатомической табакерки при проведении ангиографических исследований // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - № 1. - С. 24-27.
9. 9. Коротких А.В., Некрасов Д.А., Бондарь В.Ю. Использование глубокой ладонной ветви лучевой артерии при проведении рентгеноконтрастной ангиографии артерий нижних конечностей // Материалы XXXII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Открытые и эндоваскулярные операции в сосудистой хирургии", Калининград. 23-25 июня 2016. - С. 179-180.
10. 10. Коротких А.В., Фирстов А.Н., Кузин В.И. и др. Опыт эндоваскулярного лечения ишемической диабетической стопы // IV Международная научная Интернет-конференция "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы", Казань. 28 апреля 2015. - С. 48-50.
11. 11. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М.: Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. - 2013. - 67 с.
12. 12. Скрипников А.В. Магнитно-резонансная и рентгеноконтрастная ангиография при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 118 с.
13. 13. Штейнле А.В. Ангиография при повреждениях магистральных сосудов конечностей (исторический обзор) // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 99-111.
14. 14. Cao P., Eckstein H., De Rango P., et al. Diagnostic methods // Eur. J. Vasc. Endjvas. Surg. - 2011. - Vol. 42. - Р. 13-32.
15. 15. Loewe С., Schoder M., Rand Т., et al. Peripheral vascular occlusive disease: evaluation with contrastenhanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 165 patients // Am. JRoentgenol. - 2009. - Vol. 179. - P. 1013-1021.
16. 16. Norgren L. TASC II working group. Inter-society consensus for the management of peripherial arterial disease (TASC II) // J. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 45. - P. 67.
17. 17. Schlager O., Francesconi M. Duplex sonography versus angiography for assessment of femoropopliteal arterial disease in a "real-world" setting // J. Endovasc. Ther. - 2007. - Vol. 14, № 4. - P. 452-459.
18. 18. Wolf K.J. Vascular imaging direct diagnose is in radio logy // Radiology. - 2011. - Vol. 7. - P. 274-287.