2017 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

По литературным данным частота желчеистечения при проведении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при хроническом и остром калькулезном холецистите варьирует от 0,2 до 0,6 % [9, 10]. Частота желчеистечения после выполнения лапароскопического удаления желчного пузыря при остром холецистите составляет 1,0-2,2 % [1,1]. Наиболее частыми источниками желчеистечения после холецистэктомии является недостаточность культи пузырного протока (61-78 %), повреждения гепатикохоледоха (12-38 %), а также ходы Люшка, представляющие из себя аберрантные печеночно-пузырные протоки в области ложа желчного пузыря (6-26 %) [5, 6]. По мнению многих авторов, наиболее эффективным методом лечения данного осложнения является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с назобилиарным дренированием или билиодуоденальным стентированием желчных протоков [1, 2, 4, 5, 12, 13].

Материалы и методы

С целью выяснения эффективности применения ЭПСТ при желчеистечении после холецистэктомии, мы провели анализ результатов лечения 2 513 больных с острым холециститом, перенесших лапароскопические и лапаротомные холецистэктомии за период времени с января 2001 по декабрь 2013 года. Тактика лечения острого холецистита заключалась в выполнении стандартной ЛХЭ от шейки или от дна в любые сроки от начала заболевания, при невозможности проведения которой выполнялись нестандартные способы ЛХЭ в качестве альтернативы лапаротомной холецистэктомии.

Результаты и обсуждение

ЛХЭ произведена у 2050 (81,6 %) из 2513 больных с острым калькулезным холециститом, причем стандартные способы ЛХЭ были применены у 1979 (96,3 %) пациентов и нестандартные способы (субтотальная ЛХЭ без клипирования пузырного протока и субтотальная ЛХЭ с клипированием пузырного протока) - у 71 (3,7 %) больных. Другие авторы [15] также отмечают, что потребность в выполнении субтотальной ЛХЭ в качестве альтернативы перехода на лапаротомию возникла в 3,1 % (48 наблюдений на 1 558 операций) случаев.

Лапаротомная холецистэктомия была выполнена у 463 (18,4%) из 2513 пациентов и применялась, в основном, при остром калькулезном холецистите, осложненным разлитым перитонитом (74,5 %), у больных после перенесенных ранее верхнесрединной лапаротомии (24,3 %), а также при неудачных попытках выполнения ЛХЭ, т. е. при переходе на лапаротомию (1,2 %). Зависимость частоты желчеистечения от способа холецистэктомии представлена в таблице 1.

Как следует из таблицы 1, применение субтотального способа лапароскопической холецистэктомии без клипирования пузырного протока сопровождалось значительной частотой желчеистечений после операции. В то же время, применение нестандартных способов ЛХЭ в качестве альтернативы перехода на лапаротомию привело к статистически значимому уменьшению частоты повреждений гепатикохоледоха до 0,08% (табл. 2).

Аналогичные результаты были представлены и другими авторами [14], которые наблюдали повреждения желчных протоков при остром холецистите в 0,7 % случаев после ЛХЭ и в 1,8 % случаев - после лапаротомной холецистэктомии. По некоторым данным, частота повреждений желчных протоков при проведении ЛХЭ варьирует от 0,3 до 1,4 % в зависимости от характера патологии и наблюдается значительно чаще при остром холецистите [3].

B. Davis, et al. (2012) наблюдали повреждения гепатикохоледоха у 3,4% больных после проведения стандартных ЛХЭ при технически сложных случаях острого холецистита и не наблюдали данного осложнения после выполнения субтотальной ЛХЭ [7].

У большинства больных с желчеистечением (34 из 37) за первые сутки выделялось от 100 до 600 мл. Еще у 3 больных желчеистечение было небольшим (до 100 мл), оно прекратилось самостоятельно в течение нескольких дней после операции и ее причина осталась неустановленной.

Причинами желчеистечения после проведения стандартных способов ЛХЭ была недостаточность культи пузырного протока (9 случаев), наличие ходов Люшка (4 случая), а также повреждение желчных протоков (1 случай). Необходимо отметить, что в 4 из 6 случаев желчеистечения вследствие недостаточности культи пузырного протока у больных при ЭРХПГ был выявлен холедохолитиаз.

Причиной желчеистечения после проведения нестандартной ЛХЭ с клипированием пузырного протока явилась недостаточность культи пузырного протока на почве холедохолитиаза.

Желчеистечение у 14 пациентов после ЛХЭ без клипирования пузырного протока было связано с методикой проведения операции, когда желчный пузырь отсекался на уровне шейки и лигировать или клипировать пузырный проток не представлялось возможным вследствие плотного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки из-за опасности повреждения желчных протоков. В этой группе больных холедохолитиаз был выявлен в 3 случаях.

Желчеистечение после лапаротомной холецистэктомии развилось вследствие недостаточности культи пузырного протока (2 случая), наличия ходов Люшка (2 случая), а также повреждения гепатикохоледоха (1 случай). При этом у одного пациента с недостаточностью культи пузырного протока причиной желчеистечения явился холедохолитиаз.

Во всех случаях конкременты были удалены из холедоха с помощью корзинки Дормиа.

Методы лечения больных с желчеистечением после холецистэктомии представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, у всех больных желчеистечение по дренажу из брюшной полости купировалось после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая выполнялись с целью декомпрессии желчных путей и устранения холедохолитиаза, в сроки от 1 до 15 дней.

Другие авторы наблюдали желчеистечение у 1,7 % больных после выполнения стандартных способов ЛХЭ и у 5 % пациентов - после проведения субтотальной ЛХЭ [7]. С целью профилактики желчеистечения после проведения субтотальной ЛХЭ некоторые авторы использовали ушивание или клипирование остающейся шейки желчного пузыря и на 48 операций лапароскопического субтотального удаления желчного пузыря не наблюдали данного осложнения [15].

Эффективность изолированного использования ЭПСТ для лечения желчеистечения после холецистэктомии была изучена в ряде исследований. Так, K. Ascoz, et al. (2009) выполнили ЭПСТ 31 больному с желчеистечением после холецистэктомии. По их данным, применение ЭПСТ было эффективным у 27 из 31 больного (87,1 %), при этом удаление конкрементов потребовалось у 6 (19,6 %) пациентов. У оставшихся 4 (12,9 %) больных ЭПСТ не позволило добиться прекращения желчеистечения, что потребовало применения билиодуоденального стентирования. В конечном итоге, желчеистечение удалось остановить у всех больных в течение 7-21 дня [4].

Другими авторами было проведено сравнение эффективности изолированного применения ЭПСТ и изолированного проведения билиодуоденального стентирования при желчеистечении после холецистэктомии и отмечено, что после проведения ЭПСТ наблюдалось прекращение желчеистечения у 11 из 13 больных в среднем в течение 10 дней, а после применения стентирования желчеистечение прекратилось у всех 14 больных в среднем в течение 5 дней [8].

С целью повышения эффективности эндоскопического лечения желчеистечения после холецистэктомии некоторые авторы применяли ЭПСТ в сочетании с билиодуоденальным стентированием пластиковыми и саморасширяющимися металлическими стентами, что позволило у всех 178 больных добиться прекращения желчеистечения. При этом авторы наблюдали внутреннюю миграцию стента в 1,1 % случаев, кровотечение из разреза - в 1,1 % и развитие острого панкреатита - в 2,8 % случаев [5].

Другие авторы применили ЭПСТ в сочетании с билиодуоденальным стентированием у 42 больных с желчеистечением после холецистэктомии и у всех добились купирования данного осложнения в течение 8-12 дней [12].

Некоторые авторы [1, 2, 13] предлагают дополнять ЭПСТ назобилиарным дренированием, правда, по данным отдельных ученых, этот метод также не лишен недостатков, среди которых Д.В. Фокин и соавт. отмечают выпадение дренажа в 8,9 % и его перегиб - в 8,9 % [2].

Выводы

1. Частота желчеистечения при применении по показаниям стандартной и субтотальной лапароскопической холецистэктомии в сочетании с лапаротомным удалением желчного пузыря наблюдается в 1,5 % случаев.
2. Субтотальная ЛХЭ без клипирования пузырного протока была выполнена у 1 % больных с выраженным инфильтратом в области гепатодуоденальной связки и сопровождалась желчеистечением в 53,8 % случаев, но применение данного вмешательства в качестве альтернативы перехода на лапаротомию позволило снизить частоту повреждений желчных протоков во всей группе холецистэктомий до 0,08 % наблюдений.
3. Применение эндоскопической папиллосфинктеротомии в сочетании с удалением конкрементов у больных с недостаточность культи пузырного протока и наличием ходов Люшка позволило у всех больных добиться прекращения желчеистечения в сроки от 1 до 15 дней.

Литература

1. 1. Быстров С.А., Жуков Б.Н. Хирургическая тактика при желчеистечении после миниинвазивной холецистэктомии // Медицинский альманах "Хирургия" - 2012. - Vol. 20, № 1.
2. 2. Фокин Д.В., Дударев В.А., Киргизов И.В. Эффективность назобилиарного дренирования при патологии гепатобилиарной зоны // Сибирское медицинское обозрение - 2013. - № 6. - С. 61-64.
3. 3. Abbosoglu O., Tekant Y., Aydin A., et al. Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement // Ulus. Cerrahi Derq. - 2016. - Vol. 32, № 4. - P. 300-305.
4. 4. Ascoz K., Unsal B., Yoruk G., et al. Endoscopic sphincterotomy alone in the management of low-grade biliary leaks due to cholecystectomy // Dig. Endosc. 2009. - Vol. 21, № 3. - P. 158-161.
5. 5. Canena J., Horta D., Coimbra J., et al. Outcomes of endoscopic management of primary and refractory postcholecystectomy biliary leaks in a multicentre review of 178 patients // BMC Gastroenterology. - 2015. - Vol. 15. - P. 105-114.
6. 6. Chinnery G., Kriqe J., Bomman P., et al. Endoscopic management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy // S. Afr. J. Surg. - 2013. - Vol. 51, № 4. - P. 116-121.
7. 7. Davis B., Castaneda G., Lopez J. Subtotal cholecystectomy versus total cholecystectomy in complicated cholecystitis // Am. Surg. - 2012. - Vol. 78, № 7. - P. 814-817.
8. 8. Dolay K., Soylu A., Avgun E. The role of ERCP in the management of bile leakage: endoscopic sphincterotomy versus biliary stenting // J. Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2010. - Vol. 20, № 5. - P. 455-459.
9. 9. Eisenstein S., Greenstein J., Kim U. Cystic Duct Stump Leaks after the Learning Curve // Arch. Surg. - 2008. - Vol. 143, № 12. - P. 1178-1183.
10. 10. Kim K., Kim T. Endoscopic management of Bile Leakage after Cholecystectomy: A single-Center Experience for 12 years // Clin. Endosc. - 2014. - Vol. 47. - P. 248-253.
11. 11. Ljubicic N., Biscanin A., Pavic T., et al. Biliary leakage after urgent cholecystectomy: Optimization of endoscopic treatment // World J. Gastroentest. Endosc. - 2015- Vol. 7, № 5. - P. 547-554.
12. 12. Lo Nigro C., Geraci G., Dciuto A., et al. Bile leaks after videolaparoscopic cholecystectomy: duct of Luschka. Endoscopic treatment in a single center and brief literature review on current manage,ent // Ann. Ital. Chir. - 2012. - Vol. 83, № 4. - P. 303-312.
13. 13. Sayar S., Olmez S., U. Avcioglu, et al. A retrospective analysis of endosopic treatment outcomes in patients with postoperative bile leakage // North Clin Istanb. - 2016- Vol. 3, № 2. - P. 104-110.
14. 14. Teixeria J., Pireiro C., Moreira L., et al. Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy in acute cholecystitis: critical analysis of 520 cases // Acta Med. Port. - 2014. - Vol. 27, № 6. - P. 685-691.
15. 15. Tian, Y., Wu S., Su Y., et al. Laparoscopic subtotal cholecystectomy as an alternative procedure designed to prevent bile duct injury: experience of a hospital in Northern Chine // Surg. Today. - 2009. - Vol. 39. - P. 510-513.