2017 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Двусторонний паралитический стеноз гортани является жизнеугрожающим состоянием, часто требующим экстренной медицинской помощи. Парез (паралич) голосовых складок может быть вызван разными причинами, но наиболее часто двусторонние парезы обусловлены ятрогенными повреждениями возвратных гортанных нервов после хирургических вмешательств на щитовидной железе [1, 8, 11]. Большинство повреждений возвратного гортанного нерва не диагностируется хирургами интраоперационно, а зачастую выявляются только при развитии выраженной клинической картины. Несвоевременная диагностика с отсутствием адекватной медикаментозной терапии в ранние сроки приводит к тому, что пациенты поступают в оториноларингологические стационары либо с декомпенсированным стенозом гортани, либо с сформировавшейся патологической реинервацией голосовых складок.

Несмотря на усовершенствование хирургической техники оперативных вмешательств на щитовидной железе (идентификация возвратного гортанного нерва, эндоскопический контроль) и использование аппаратуры для интраоперационного нейромониторинга, частота повреждений возвратных гортанных нервов остается по-прежнему высокой и составляет 4,6-11 % [5, 6, 10]. Значительно повышен риск повреждения возвратного гортанного нерва при реоперациях или по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы - 5,6-6,7 % [6].

Оптимизация методик консервативного лечения пациентов, при отсутствии пересечения ствола возвратного нерва с его транзиторной ишемией за счет сдавления гематомой, либо рубцовой тканью позволит значительно повысить процент реабилитации пациентов с паралитическими стенозами гортани. Вопрос реабилитации функции дыхания, при сохранении социально приемлемого голоса, также далек от решения [2, 4, 5]. Большинство предложенных способов имеют ряд недостатков не достигая оптимального соотношения функций дыхания и фонации.

В настоящий момент существует необходимость в разработке междисциплинарного взаимодействия хирургов и оториноларингологов при ведении пациентов с хирургической патологией щитовидной железы с внедрением комплексного алгоритма ведения и реабилитации таких пациентов, направленного на своевременную диагностику повреждения возвратного нерва,

Цель исследования - повышение эффективности реабилитации пациентов с двусторонним послеоперационным паралитическим стенозом гортани после операций на щитовидной железе.

Материалы и методы

В период с 2012 по 2016 годы было обследовано 39 пациентов (34 женщины и 5 мужчин, средний возраст - 57,3±13,4 года), обратившихся в Хабаровский филиал ФГБУ "Научно-клинический центр оториноларингологии" ФМБА России и КГБУЗ ГБ № 2 им. Д.Н. Матвеева по поводу двустороннего паралитического стеноза гортани после оперативных вмешательств на щитовидной железе. Период обращения к оториноларингологу с жалобами на осиплость голоса, нарушение дыхания различной степени выраженности, нарушение глотания колебался от 28 дней до 13 лет после оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Анализ выписных эпикризов показал, что у 29 % пациентов была проведена тиреоидэктомия по поводу узлового зоба, у 67 % - диффузного токсического зоба, у остальных - по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы. В выписках отсутствовали указания на осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, только у 4 (10,2 %) пациентов тиреоидэктомия проводилась с интраоперационным нейромониторингом возвратных гортанных нервов. Всем пациентам было выполнено комплексное обследование: эндоларингоскопия, стробоскопия гортани, акустический анализ голоса, оценка функции внешнего дыхания, исследование крови на уровень кальция, ТТГ.

Пациентам с хроническим паралитическим декомпенсированным стенозом гортани (37 человек) было проведено оперативное лечение, направленное на восстановление просвета голосовой щели - ларингопластика по оригинальной методике (патент № 2525220 от 12.06.2014) с задней подслизистой хордотомией, удалением голосового отростка черпаловидного хряща и латерофиксацией шовным материалом задней трети голосовой складки [4]. Оперативное вмешательство выполнялось с использованием микрохирургической техники, при прямой опорной микроларингоскопии (по Клейнзассеру) с использованием аппарата радиоволновой хирургии "Surgitron" в условиях общей анестезии.

Определение стороны вмешательства перед оперативным лечением проводили на основании стробоскопии гортани. Учитывали такие параметры как колебания голосовых складок, расположение голосовой складки по отношению к срединной линии, смещение слизистой волны при фонации. При парамедианном расположении голосовых складок выбирали голосовую складку, расположенную ближе к срединной линии, с отсутствием или более слабым набеганием слизистой волны при фонации.

После ларингопластики осмотры пациентов у фониатра с обязательным проведением эндоларингоскопии, стробоскопии гортани, акустического анализа голоса проводились: через 2 недели после выписки, через 1 месяц, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год и затем раз в год.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 7.0.

Результаты и обсуждение

По данным анамнеза и анализа выписных эпикризов до оперативного вмешательства на щитовидной железе осмотр оториноларинголога с ларингоскопией не был проведен ни у одного пациента, и в стационарной выписке не указаны рекомендации по дальнейшему наблюдению оториноларингологом. Возможно, отсутствие междисциплинарного взаимодействия между хирургами и оториноларингологами обусловлено отсутствием в "Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом"[7] информации о необходимости консультации оториноларинголога в послеоперационном периоде.

В нашем исследовании 87 % пациентов составляли женщины, что связано с высоким уровнем патологии щитовидной железы в Дальневосточном регионе. Восстановление подвижности одной из голосовых складок при двустороннем парезе гортани после тиреоидэктомии мы наблюдали у 2 (5 %) пациентов (в течение первых 3 месяцев после тиреоидэктомии - 1 пациент, через 12 месяцев - 1 пациент). Поэтому вопрос о сроках реконструктивной хирургической реабилитации является спорным. По данным различных авторов рекомендованные сроки разнятся от 6 до 12 месяцев после возникновения пареза (паралича) гортани [2, 4, 5, 9]. Мы считаем, что реконструктивные операции на гортани необходимо проводить не ранее 12 месяцев после возникновения пареза.

Положение голосовых складок в парамедианной позиции было выявлено у 88 % пациентов. По данным Gupta J., у 87,5 % пациентов с двусторонним парезом гортани голосовые складки были фиксированы в парамедианном положении [12].

В связи с декомпенсацией стеноза гортани экстренная трахеотомия была выполнена в раннем послеоперационном периоде 12 пациентам, у 3 пациентов декомпенсация стеноза гортани развилась на фоне ОРВИ, остальным пациентам проведена плановая трахеотомия перед ларингопластикой.

Важно отметить, что различные методы хирургического лечения двусторонних параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на восстановление голосовой функции [3]. Трудность лечения заключается в том, что не всегда удается восстановить просвет голосовой щели с обеспечением достаточного смыкания голосовых складок в передней трети для обеспечения качественного голоса и свободного дыхания. Необходим тщательно спланированный хирургический подход, так как при каждом повторном вмешательстве исчерпывается запас здоровых тканей с развитием стойкой тяжелой дисфонии. Обязательно необходимо предупредить пациента, с подписанием добровольного информированного согласия, о возможных стойких нарушениях голоса после ларингопластики при двустороннем параличе гортани.

По нашим наблюдениям в раннем послеоперационном периоде (1-7 сутки) после ларингопластики у большинства пациентов по данным эндоларингоскопии отмечались следующие особенности: гиперемия и отек голосовых складок - у 25 пациентов, образование фибрина в послеоперационной области - у 15 пациентов, прорезывание фиксирующей лигатуры у 1 пациента. В более позднем послеоперационном периоде (1-3 месяца) мы наблюдали осложнения в виде прорезывания фиксирующей лигатуры - у 2 пациентов, формирование полипа гортани в области задней трети голосовой складки - у 1 пациента, рост грануляционной и рубцовой ткани - у 1 пациента, гипертрофию вестибулярных складок, полностью закрывавших просвет голосовой щели - у 1 пациента.

После проведения ларингопластики успешно были деканюлированы 67 % пациентов на сроке от 1 до 6 месяцев. Только у 27 % пациентов мы добились восстановления просвета голосовой щели, достаточного для адекватного дыхания наряду с сохранением фонаторной функции. По данным акустического анализа голоса время максимальной фонации удлинилось с 6 до 13 секунд. В 14 % случаев потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства на другой голосовой складке в связи с формированием просвета голосовой щели 3-4 мм, недостаточного для свободного дыхания. Остальным пациентам потребовались многоэтапные оперативные вмешательства в связи с развитием рестенозирующего рубцового процесса и формированием грануляции в области фиксирующей лигатуры. Для предотвращения роста грануляций и рубцов 4 пациентам было проведено стентирование просвета гортани и трахеи Т-образной трубкой.

Выводы

1. С целью оптимизации ранней диагностики пареза (паралича) гортани у пациентов с хирургической патологией щитовидной железы, необходим междисциплинарный подход, включающий в себя осмотр оториноларинголога с проведением ларингостробоскопии до- и после оперативного вмешательства на щитовидной железе, и проведении фиброларингоскопии непосредственно в операционной после экстубации пациента.
2. После оперативных вмешательств на щитовидной железе рекомендуется динамический осмотр оториноларингологом, с обязательным проведением ларингостробоскопии сразу после выписки из стационара, через 14 дней, через 1 месяц, а далее ежеквартально в течение года.
3. В случае сохранения двустороннего пареза (паралича) гортани реконструктивное оперативное лечение после тиреоидэктомии необходимо планировать не ранее 12 месяцев.
4. При реконструктивном лечении двустороннего паралича гортани применяемый хирургический подход, должен обеспечивать запас здоровых тканей голосовых складок для обеспечения свободного дыхания и социально пригодной фонации.

Литература

1. 1. Дайхес Н.А., Кокорина В.Э., Нажмудинов И.И. и соавт. Клинические рекомендации "Парезы и параличи гортани". - М.: НМАО МЗ РФ, 2014. - 19 с.
2. 2. Дерягин Н.И., Корита В.Р., Михеткина С.И. Диагностика и лечение послеоперационных парезов и параличей гортани // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 78-80.
3. 3. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф. и соавт. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии // Русский медицинский журнал. - 2013. - № 11. - С. 564.
4. 4. Кокорина В.Э., Хорук С.М. Пути хирургического восстановления дыхания при двусторонних паралитических стенозах гортани // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 95-97.
5. 5. Крюков А.И., Кирасирова Е. А., Лафуткина Н. В. и соавт. Хирургическое лечение больных с двусторонним параличом гортани после струмэктомии // ОНВ. - 2014. - T. 134, № 2. - С. 54-56.
6. 6. Романчишен А.Ф., Богатиков А.А., Ким И.Ю. Предупреждение и лечение неотложных состояний при заболеваниях щитовидной железы // Эндокринная хирургия. - 2014. - № 4. - С. 43-52.
7. 7. Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом // Проблемы эндокринологии. - 2014. - Т. 60. - № 6. - С. 67-77.
8. 8. Chandrasekhar S.S., Randolph G.W., Seidman M.D. et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2013. - Vol. 148, № 6. - P. 1-37.
9. 9. Chen X., Wan P., Yu Y., et al. Types and timing of therapy for vocal fold paresis/paralysis after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis // J. Voice. - 2014. - Vol. 28, № 6. - P. 799-808.
10. 10. Christou N., Mathonnet M. Complications after total thyroidectomy // J Visc Surg. - 2013. - Vol. 150, № 4. - P. 249-256.
11. 11. Dispenza F., Dispenza C., Marchese D., et al. Treatment of bilateral vocal cord paralysis following permanent recurrent laryngeal nerve injury // Am. J. Otolaryngol. - 2012. - Vol. 33, № 3. - P. 285-288.
12. 12. Gupta J., Varshney S., Bist S.S., Bhagat S. Clinico- Etiolological Study of Vocal Cord Paralysis // Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. - 2013. - Vol. 65, № 1. - P. 16-19.