2017 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемая анаэробной спорообразующей бациллой, экзотоксин которой поражает нервную систему с развитием тонических и тетанических судорог. Тетаноспазмин является одним из сильнейших биологических ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину [2].

Прогноз болезни всегда серьезный: летальность, связанная, в основном, со спастическим параличом дыхательной мускулатуры, голосовой щели или диафрагмы, достигает 90 % и даже при проведении адекватной терапии превышает 10 % [1]. Однако существующая эффективная плановая и экстренная вакцинопрофилактика позволила снизить заболеваемость столбняком в Российской Федерации до фонового уровня.

Клинический случай

Больная С., 42 года, 4 октября получила колотую рану в области правой стопы (на садовом участке наступила на грабли). В травмпункт не обращалась - самостоятельно обработала поврежденный участок кожи антисептиком.

Через 3 недели появились подергивания и ощущение стягивания в области раны. В течение 6 дней на фоне сохраняющегося субфебрилитета (37,1-37,5 °С) судорожные подергивания последовательно распространились на всю правую нижнюю конечность, левое бедро, затем на правую руку и правую половину лица.

На 5-й день болезни больная была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение инфекционной больницы с жалобами на судорожные подергивания мышц обеих ног, правой руки, правой половины лица, шеи.

Больная проходила вакцинацию в детстве согласно национальному календарю, после чего АДС-М не получала ни разу. Интересно, что пациентке звонили из поликлиники (не зная о факте травмы) и предлагали пройти вакцинацию, однако дефицит личного времени и нежелание тратить его на визит в поликлинику заставили её отказаться от ревакцинации.

В соответствие с Постановлением № 59 от 22.10.13, пациентка была направлена в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильной городской больницы [3]. Ко времени поступления пациентки в области зажившей раны признаков воспаления не было. В приемном покое хирургом произведены разрезы в области колотой раны с иссечением материала для бактериологического исследования.

Учитывая типичный анамнез болезни, длительный инкубационный период, удовлетворительное общее состояние больной и слабо выраженные судорожные сокращения мышц менее 1 раза в час, выставлен диагноз "Столбняк, легкое течение".

В общем анализе крови был выявлен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (до 11,6×10⁹/л) без повышения СОЭ.

Пациентке назначена ПСС в дозе 100.000 МЕ (вводилась ежедневно 5 дней), а также антигистаминные, глюкокортикостероидные препараты (дексазон 8 мг 2 раза в день), антибиотики (метрогил, цефтриаксон), инфузии хлорида калия и сульфата магния. Проводимая терапия позволила сохранить самостоятельное дыхание с достаточной оксигенацией, пациентка оставалась в сознании, была адекватна и ориентирована. В течение 2 недель судорожные сокращения мышц были купированы.

За время пребывания в стационаре однократно в вечерние часы отмечалось повышение температуры до 37,2 °С (2-й день пребывания в стационаре). Клинические признаки присоединившейся бактериальной инфекции или сывороточной болезни отсутствовали. Электрофизиологических признаков кардиотропного влияния тетаноспазмина по ЭКГ выявлено не было. На 18-й день болезни пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемая в инструкции к препарату длительность применения ПСС представляется нам дискутабельной, поскольку задачей ПСС является только связывание токсина, находящегося в крови. В то же время судороги при столбняке связаны с блокированием тормозных нейронов боковых рогов спинного мозга [4]. Скорость их восстановления, очевидно, будет зависеть от применяемых препаратов, возраста больного и других факторов. При этом время восстановления нейронов (а значит, и время сохранения судорог) будет значительно превышать период циркуляции столбнячного экзотоксина.

Опыт применения гетерологической сыворотки при дифтерии показывает опасность длительного введения подобных препаратов. Введение гетерологической сыворотки более 2 раз чревато развитием сывороточной болезни (нефро- и нейропатии, лихорадка и пр.). В то же время инструкция к препарату рекомендует "введение сыворотки повторять до исчезновения рефлекторных судорог".

Определенные затруднения вызвала и лабораторная диагностика. При хирургической обработке раны производилось иссечение материала для посева на питательные среды в анаэробных условиях. Известно, что вероятность выделения возбудителя из ворот инфекции при столбняке не превышает 30 % [4]. Для повышения вероятности высева хирург принял решение послать исследуемый материал в лабораторию в двух пробирках: в обычной стерильной и в заполненной глицерином. Первый вариант был рекомендован лаборантом, но предполагал контакт забранного материала с кислородом, что неизбежно снижает вероятность положительного результата. Во втором случае заполнение пробирки инертным в отношении возбудителя веществом вытесняет кислород, что повышает вероятность бактериологического подтверждения диагноза.

Литература

1. 1. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1040 с.
2. 2. Петров С.В. Общая хирургия: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 806 с.
3. 3. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. N 59 г. Москва. "Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка".
4. 4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.