2017 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В решении диагностических, лечебных, мониторинговых и прогностических задач рентгенологические исследования (РИ) занимают ведущее место [12]. В РФ ежегодно выполняется 115 миллионов рентгенологических исследований, 21 % из них составляют исследования в стоматологии.

Действие ионизирующего излучения (ИИ) носит кумулятивный характер и более высокому риску подвергаются дети [5, 7]. Развитие стохастических эффектов прогнозируется у детей чаще в 1,4-2,6 раза, чем у взрослых [1]. При снимках зубов используется только 3 % излучения, остальная часть и рассеянное излучение поглощается организмом, увеличивая дозу облучения пациента [10]. В качестве средств индивидуальной защиты при РИ детей используются рентгенозащитный фартук и воротник [6]. Для эквивалента поглощенной дозы введено понятие "эффективная доза" (ЭД) - фундаментальная физическая величина, рассчитанная по усредненным данным облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей. При обследовании пациентов с использованием ИИ регистрируется ЭД на весь организм, и условно характеризует дозу равномерного облучения всего тела [3, 11].

Степень отрицательного воздействия ИИ зависит от ЭД на более радиочувствительные органы и ткани - "критические органы": гонады, щитовидная железа, хрусталик глаза, красный костный мозг и др. Вероятность проявления отдаленных последствий облучения для разных возрастов различна. При расчете ЭД это учитывается с помощью взвешивающего коэффициента: для гонад мальчиков до 10 лет он составляет 0,5, для девочек - 0,37, для мужчин и женщин - 0,25 [9]. Из РИ в стоматологии детского возраста наиболее часто используются внутриротовая рентгенография на пленку, радиовизиография и ортопантомография. Обращает внимание тот факт, что на практике значения ЭД на критические органы и на весь организм в целом, не суммируются и не фиксируются в "листе учета лучевой нагрузки" при других методах лучевой диагностики детей. С уменьшением возраста и веса возрастает интегральная доза на тело ребенка, что в последующем может привести к проявлению стохастических эффектов (онкозаболевания, катаракта, болезни щитовидной железы, и др.)

Цель исследования - провести определение реальной величины лучевой нагрузки на критические органы детей при проведении РИ и сравнить значения ЭД на эти органы при использовании пленочных аппаратов, визиографов и ортопантомографов.

Материалы и методы

Проведены радиометрические исследования у 156 детей в возрасте от 8 до 17 лет, из них было 63 мальчика и 93 девочки. Проанализированы показания 468 дозиметров. Обследуемые составили 3 группы по возрасту: 1-я - 19 детей от 8 до 9 лет, 2-я - 82 ребенка от 10 до 14 лет 3-я - 55 человек от 15 до 17 лет. РИ с использованием пленочного аппарата проведены у 76 детей, визиографа - у 49 и ОПГ - у 31 ребенока. Для оценки лучевой нагрузки на критические органы использовался термолюминесцентный метод дозиметрии с автоматическим комплексом индивидуального дозиметрического контроля (АКИДК) -201. Индивидуальный дозиметр ДПГ - 02, серия 72117982, пределы измерений 0,005 - 108 Р. При включении рентгеновского аппарата во время дозиметрии величина экспозиции (мАс) контролировалась с помощью прибора ИНДОР-С, индикатором дозы. Дозиметры прикреплялись к повязке в области лба с проекцией на глаз, на область щитовидной железы под защитный воротник и к одежде на проекцию гонад под защитным фартуком. Расчет ЭД при РИ проводился с помощью специальных формул [4]. Учитывались технические параметры (радиационный выход рентгеновского излучателя, ток, время проведения исследования, размер поля и др.) и коэффициенты (учет возраста, пола, проекции рентгеновского пучка и др.).

Используемая аппаратура: рентгеновский аппарат GX-770 для контактной съемки зубов; цифровые: визиограф Mind diot Digital engor (Sigma) - для получения снимков зубов верхней и нижней челюстей, ортопантомограф OP 100 D - для получения панорамных снимков обеих челюстей. При РИ использовались рентгенозащитный воротник и фартук.

Результаты и обсуждение

Данные дозиметрии на пленочном аппарате при РИ представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что при съемке зубов верхней челюсти наибольшую нагрузку получает хрусталик и щитовидная железа.

Разница значений ЭД на щитовидную железу при РИ зубов верхней и нижней челюстей статистически достоверна (р<0,05). Лучевая нагрузка на щитовидную железу была бы больше без применения защитного воротника. У 3 детей мы поместили дозиметры с наружной и внутренней поверхности воротника в проекции щитовидной железы. Разница показаний дозиметров составила в среднем: 120,5±12,3 мкЗв внутри и 860,7±16,9 мкЗв - снаружи. Таким образом, защитный воротник почти в 7 раз снижает лучевую нагрузку на щитовидную железу при РИ. Статистически значимая разница (р<0,05) ЭД при РИ обеих челюстей была и на хрусталик глаз. Объясняется это треком рентгеновского луча, углом наклона рентгеновской трубки: от + 65 до - 20 градусов при проведении исследования зубов [2]. Дозовая нагрузка на гонады мальчиков была наибольшей при съемке премоляров верхней челюсти, но разница в показателях всех сравниваемых значений была несущественной.

Выявлена разница ЭД на критические органы у детей в зависимости от их возраста по 3 группам (таблица 2). Показательны результаты расчетов ЭД первой возрастной группы (дети 8-9 лет) в сравнении с третьей группой (15-17 лет). Антропометрические данные этих групп различны и ЭД на критические органы была неодинаковой. ЭД на критические органы в первой (младшей по возрасту, меньшей по весу и расстояниям от исследуемых зубов до хрусталика, щитовидной железы и гонад) были выше, чем в третьей группе (старшей по возрасту и имеющей большие антропометрические параметры).

В последние годы в практике стоматологов все большое значение приобретают РИ с использованием цифровых технологий: визиографы и ортопантомографы [8]. По данным отчетов, ежегодно в стоматологии детского возраста г. Хабаровска проводится около 14 тысяч РИ, из них 75 % - с использованием пленочных и 25 % - с применением цифровых аппаратов. Данные об ЭД на критические органы детей, полученные при РИ с использованием визиографов, представлены в таблице 3.

Из приведенной таблицы видно, что ЭД при проведении РИ на визиографе значительно ниже на все исследуемые нами критические органы в 3-4 раза по сравнению с ЭД на рутинном пленочном аппарате. ЭД при обследовании детей с использованием ортопатомографа составили: на щитовидную железу - 50,0±3,8; хрусталик глаза - 51,5±7,9; гонады - 37,6±8,02 мкЗв. Наиболее наглядно видна разница в значениях ЭД на критические органы детей при использовании аппаратов в наших исследованиях представлена на рисунке.

Рис. Лучевая нагрузка (мкЗв) на критические органы при применении пленочного аппарата, визиографа и ортопантомографа при РИ зубов у детей

Таким образом, в основе применения всех рентгеностоматологических методов у детей должно быть представление о линейной беспороговой зависимости "доза-эффект" (стохастические эффекты). Одновременно должен быть учтен основной принцип обоснованности назначения РИ: сопоставление риска и получения полезной информации. Необходимо учитывать ЭД при проведении РИ в стоматологии детского возраста, фиксировать их и суммировать в "листке учета дозовых лучевых нагрузок" (радиационном паспорте) при всех последующих методов лучевой диагностики. Это позволит в перспективе обосновать проявление стохастических эффектов.

Выводы

1. Применение современных рентгеновских аппаратов с высокосенсорной матрицей и цифровой обработкой данных в стоматологии детского возраста позволяет снизить лучевую нагрузку на критические органы детей в 3-4,5 раза по сравнению с рутинными пленочными аппаратами.
2. В основе применения всех рентгеностоматологических методов у детей должно быть представление о линейной беспороговой зависимости "доза-эффект" (стохастические эффекты). Одновременно должен быть учтен основной принцип обоснованности назначения РИ: сопоставление риска и получения необходимой информации.
3. Защитные материалы, в виде воротника, фартука позволяют уменьшить эффективную дозу на критические органы в 6-7 раз.
4. Для оценки радиационного риска при РИ в стоматологии детского возраста заслуживает внимания учет ЭД на радиочувствительные критические органы, что требует издания методических рекомендаций органами радиационного контроля для точного расчета ЭД на эти органы, с учетом пола, возраста, веса ребенка при РИ в стоматологии детского возраста.
5. Неоходимо учитывать эффективные дозы при проведении рентгенологических исследований в стоматологии детского возраста, фиксировать их и суммировать в "листе учета дозовых лучевых нагрузок" (радиационном паспорте) при всех последующих методах лучевой диагностики. Это позволит в перспективе обосновать проявление стохастических эффектов.
6. Повышать квалификацию врачей-стоматологов и рентгенолаборантов при замене пленочных аппаратов на современные цифровые с использованием новых технологий.

Литература

1. 1. Балонов М.И., Голиков В.Ю., Кальницкий С.А., Братилова А.А. Риск стохастических эффектов облучения вследствие рентгенологических исследований: зависимость от пола и возраста пациента // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011. - № 4. - С. 78-82.
2. 2. Воробьев Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 140 с.
3. 3. Методические указания МУ 2.6.1.2944-11. Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований. - М., 2011. - 23 с.
4. 4. Методические рекомендации. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях // МУ 2007, № 0100/4443-07-34.
5. 5. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009), СанПин 2.6.1.2523-09. 2009.
6. 6. Рабухина Н.А, Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии // Медицинское информагенство. - М., 1999. - 280 с.
7. 7. Рекомендации Международного комитета по радиационной защите (МКРЗ). Публикации МКРЗ 103. - 2009.
8. 8. Сергеева И.И., Тихомирова Т.Ф., Рожковская В.В., Саврасова Н.А. Сведения о диагностических возможностях рентгенологических методов в стоматологии // Белорусский медицинский журнал. - 2003. - № 3. - С. 32-35.
9. 9. Ставицкий Р.В., Блинов Н.Н., Рабкин И.Х. Радиационная защита в медицинской радиологии. - М., 1994. - 140 с.
10. 10. Ставицкий Р.В., Павлова М.К., Лебедев Л.А., Кальницкий С.А. Дозовые нагрузки на детей при рентгенологических исследованиях. - М.: Кабур, 1993. - 230 с.
11. 11. Теличенко Ф.Ф., Зимомря Ю.И.,Самодай А.Ф., Языков А.С. Средние поглощенные дозы в тканях критических органов обследуемых при рентгенологических процедурах // Медицинская радиология. - 2001. - № 3. - С. 73-76.
12. 12. Чибисова М.А. Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях. - СПб.: ИНСТОМ. - СПб., 2014. - 28 с.