2017 год № 4

Общественное здоровье

УДК 616.831-001-036.2(571.53-21)

А.В. Семенов^1,2, Ю.А. Семенова⁴, А.Вас. Семенов³, Л.А. Зимина³, В.Э. Борисов⁵

Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы в г. Иркутске

¹Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 664049, м-н Юбилейный 100, тел. 8-(3952)-46-53-26;
²Иркутская городская клиническая больница № 3, 664007, ул. Тимирязева, 31, тел. 8-(3952)-29-00-04;
³Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, 664022, б. Гагарина, 4, тел. 8-(3952)-28-09-49;
⁴Филиал "Военно-врачебная комиссия № 1" ФКУЗ МСЧ-38 ФСИН России, 664001, ул. Баррикад, 57, тел. 8-(3952)-26-81-26;
⁵ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко"

Контактная информация: А.В. Семенов, e-mail: 7enov2001@mail.ru

Резюме:

Цель исследования - на основе предложенных критериев тяжести сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) изучить эпидемиологию тяжелой СЧМТ в г. Иркутске. Проведено ретроспективное исследование - 1 931 пострадавший за 15 лет. Установлено, что при тяжелой СЧМТ мужчины - не менее 70 %, лица моложе 40 лет - 50 %, а среди ее причин на первом месте ДТП (57,5 % ДТП - наезд на пешехода), на втором - кататравма, на третьем - избиения. Около 70 % пострадавших погибают на месте происшествия, а среди госпитализированных - более 50 %.

Ключевые слова:

сочетанная черепно-мозговая травма, эпидемиология сочетанной травмы

A.V. Semenov^1,2, Y.A. Semenova⁴, A.V. Semenov³, L.A. Zimina³, V.E. Borisov⁵

Epidemiology of a severe multiple trauma with brain injury in city of Irkutsk

¹Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education;
²Irkutsk City Clinical Hospital
³Irkutsk regional bureau of forensic medical examination;
⁴Branch "Military medical commission № 1" health-care unit 38, Irkutsk;
⁵Republic Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude

Summary:

The goal of the study - to investigate the epidemiology of severe multiple trauma with brain injury in the city of Irkutsk based on the developed by the authors, method of assessment of severity of the trauma. It is a retrospective study of 1931 victims for over the last 15 years. Men comprised for about 70 % of the victims; 50 % - under 40; the first cause of trauma - traffic accidents (out of it 57,5 % - pedestrian accidents), second - catatrauma, third - severe beating. About 70 % of the victims died at the place of trauma, another 50 % of patients died in a hospital.

Key words:

epidemiology of combined multiple trauma

Введение

Сложность изучения эпидемиологии тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) обусловлена отсутствием единства в терминологии классификации травм [6] и проблемой объективной оценки тяжести травм при отборе пациентов в исследование [5, 7]. По данным В.В. Лебедева и В.В. Крылова, "наибольшее количество сочетанных повреждений возникает при транспортном травматизме" [2]. А.П. Фраерман и Н.В. Сыркина с соавторами подтверждают эти данные, указывая, что на втором месте среди причин сочетанной травмы - кататравмы (падение с высоты) - 25 % [8]. По результатам обширного эпидемиологического исследования в Иркутской области в 2003-2007 гг., среди причин сочетанных травм на первом месте криминальная травма (46 %), на втором - ДТП (30 %) [4].

Задачи исследования

1. Определить критерии отбора пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) по характеру и тяжести повреждений в ретроспективное эпидемиологическое исследование.

2. Изучить в соответствии с выбранными критериями отбора по материалам ОГБУЗ ИГКБ № 3 г. Иркутска, а также по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), распределение пострадавших с тяжелой СЧМТ в г. Иркутске по полу, возрасту и механизму травмы в разные периоды времени с 2002 по 2015 гг.

3. Сравнить эпидемиологию тяжелой СЧМТ среди поступивших в травматологический стационар с соответствующими данными Иркутского бюро СМЭ.

Материалы и методы

В исследование включались пострадавшие с СЧМТ, подходящие под определение "сочетанная травма", утвержденное III Съездом травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) [1, 6].

Для оценки тяжести пострадавших мы применили индекс сочетанной ЧМТ (ИСЧМТ), предложенный нами ранее [5,7]. Согласно методике вычисления ИСЧМТ, тяжесть состояния пострадавшего определялась в баллах, как разница между баллом уровня сознания (ясное оценивается в 6, умеренное оглушение - 5, глубокое оглушение - 4, сопор - 3, умеренная кома - 2, глубокая кома - 1, терминальная кома - 0) и выраженностью артериальной гипотензии, в соответствии с тремя степенями травматического (геморрагического) шока по классическому описанию N. Keith [3]: 1 - 90-80 мм рт. ст., 2 - 80-70, 3 - менее 70. Таким же образом оценивалась артериальная гипотензия и в тех случаях, когда она не была обусловлена шоком. Например, пациент с СЧМТ, находящийся в сопоре (3 балла) с артериальной гипотензией, соответствующей шоку 1 степени (1 балл), оценивался по тяжести в 2 балла (3-1=2). Изучены 50 медицинских карт стационарного больного пациентов с СЧМТ, поступивших в ОГБУЗ ИГКБ № 3 и умерших в стационаре. Эффективность ИСЧМТ в прогнозировании исхода оценена через чувствительность и специфичность путем построения ROC-кривой на основе анализ лечения 985 пострадавших [5].

Результаты и обсуждение

ИСЧМТ оказался точным при оценке тяжести сочетанной ЧМТ (Рис. 1). Среди 50 погибших с тяжелой СЧМТ в стационаре 49 (98 %) имели при поступлении значение ИСЧМТ 4 и менее баллов. Проведенный нами ранее [5] анализ летальности за 3 года среди всех поступивших с СЧМТ независимо от степени тяжести (в среднем через 20-40 минут после травмы), также показал рост летальности в группе больных с ИСЧМТ 4 и менее баллов. Общая летальность в этой группе (158 пострадавших) составила 46,2 % (табл. 1).

Рис. 1. Распределение значений ИСЧМТ среди 50 умерших с тяжелой СЧМТ

Таблица 1. Чувствительность и специфичность ИСЧМТ в предсказании летального исхода среди 985 пациентов с СЧМТ в 2001-2003 гг. [5]
ИСЧМТ (балл)	Количество пациентов с СЧМТ (абс.)	Летальность (%)	Чувствительность (% присутствия среди умерших)	Специфичность (% отсутствия среди выживших)
6	589	0,34	2,5	35,3
5	238	1,7	5	74
4	57	15,8	11,4	94,7
3	30	26,7	10,1	97,6
2	17	64,7	13,9	99,3
1	27	74,1	25,3	99,2
0	16	87,5	17,7	99,8
-1, -2, -3	11	100,0	13,9	100

Мы провели ROC-анализ прогностической ценности шкалы ИСЧМТ с вычислением чувствительности и специфичности, и последующим построением ROC-кривой (от англ. ROC - receiver operating characteristic) (рис. 2).

Рис. 2. Прогностическая ROC-кривая ИСЧМТ (анализ лечения 985 пациентов с СЧМТ)

В нашем исследовании чувствительность - % пострадавших с соответствующим баллом ИСЧМТ среди умерших, а специфичность - % пострадавших, не имеющих этот балл ИСЧМТ среди выживших. Как видно из представленной таблицы и получившейся ROC-кривой (рис. 2), в шкале ИСЧМТ специфичность значительно превалирует над чувствительностью, и чем ниже балл ИСЧМТ, тем специфичность выше. Пострадавшие с баллом 4 и ниже среди выживших составили менее 6 %. Таким образом, пациенты с СЧМТ с индексом 4 и менее баллов можно отнести к группе тяжелых пациентов.

Проведен ретроспективный анализ материала Иркутского областного бюро СМЭ - умершие с СЧМТ, судебно-медицинский диагноз которых соответствовал вышеуказанному определению "сочетанная травма": группа А - 1 651 погибший за 2002-2009 годы (всего за 8 лет), из которых медицинскую помощь в условиях больниц успели получить 519 (31,4 %). Кроме того, изучен материал ОГБУЗ ИГКБ № 3 г. Иркутска, оказывающей круглосуточный прием пострадавших с травмами: группа Б - 158 пострадавших с СЧМТ, поступивших стационар за 2009-2015 годы (7 лет) и погибших в нем, у которых диагноз подтвержден результатами СМЭ; группа В - 74 пациента с тяжелой СЧМТ (индекс СЧМТ не выше 4 баллов), поступившие в стационар за 2009 - 2010 годы, из которых умер 51 (68,9 %); группа Г - 48 пациентов с тяжелой СЧМТ (индекс СЧМТ не выше 4 баллов) за 2012-2015 годы (4 года), которым выполнялись хирургические вмешательства по поводу черепно-мозговой травмы и из которых умерло 27 (56,2 %). Общее количество пострадавших в 4 группах - 1 931.

Проведено сравнение этих групп по трем основным признакам: пол, возраст и механизм травмы. Распределение по полу (табл. 2) не имело существенных отличий в группах А и Б (только погибшие) и группах В и Г (пациенты ОГБУЗ ИГКБ № 3 с индексом СЧМТ не более 4). Мужчины составляли среди пострадавших не менее 70 % во всех группах.

Таблица 2. Распределение пострадавших с тяжелой СЧМТ по полу
Группа	Мужчины		Женщины
Группа	абс. ед.	%	абс. ед.	%
А	1168	70,7	483	29,3
Б	126	79,7	32	20,3
В	63	85,1	11	14,9
Г	34	70,8	14	29,2
Всего	1391	72,0	540	28,0

Также мы не нашли существенных отличий по группам в распределении травмированных по возрасту (табл. 3). Около 50 % пострадавших составляют лица моложе 40 лет, а каждый третий - моложе 30 лет.

Таблица 3. Распределение пострадавших с тяжелой СЧМТ по возрасту
Группа	Возраст в годах (% больных)
Группа	до 30*	31-40	41-50	51-60	61-70	<71	всего
А	34,1	17,3	17,6	14,7	7,6	8,7	100,0
Б	28,5	20,3	13,9	19,6	7,0	10,8	100,0
В	31,1	18,9	18,9	16,2	5,4	9,5	100,0
Г	39,6	18,8	8,3	18,8	6,2	8,3	100,0
Всего**	33,6	17,6	17,2	15,3	7,5	8,8	100,0

Примечание. *- в группе А пострадавших в возрасте до 16 лет 48 (2,9 %), **- распределение всех (1931) пострадавших по возрасту.

Таблица 4. Распределение пострадавших по механизму травмы
Группа	Механизм травмы (% больных)
Группа	ДТП	ката-травма	криминальная травма*	бытовая**	производственная	нет данных	всего
А	69,4	16,1	13,9	0	0,4	0,2	100,0
Б	45,6	15,8	12,0	2,6	0,6	23,4	100,0
В	40,5	12,2	18,9	2,7	0	25,7	100,0
Г	52,0	16,7	16,7	6,3	0	8,3	100,0
Всего	65,9	15,9	14,0	0,5	0,4	3,3	100,0

Примечание. * - нападения, избиения и огнестрельные ранения; ** - несчастные случаи в быту (падения на лестнице, суицид огнестрел и т. п.).

Как видно из представленной таблицы 4, среди всех групп пострадавших (без особых различий между группами А, Б и В, Г) на первом месте с большим отрывом причиной травмы были ДТП. В группах Б, В и Г удалось точно установить варианты ДТП и наезд автомобиля на пешехода оказался самым частым из них - 55,5 %, 63,3 % и 56,0 % соответственно (всего - 57,5 % ДТП). В связи с наличием в г. Иркутске ведомственной больницы ОАО РЖД, железнодорожная травма обнаружена только в группе А - 101 (6,1 %) человек, которые отнесены к пострадавшим в ДТП. Второе и третье место по частоте причин тяжелой СЧМТ разделили между собой кататравма (падение с высоты) и насильственные действия по отношению к пострадавшему других лиц, суммарно составляя около 30 %. Бытовой и производственный травматизм в нашем исследовании составил около 1 % причин таких повреждений.

Выводы

ИСЧМТ в значении 4 и менее баллов свидетельствует о тяжелой травме пострадавших, эпидемиология которой соответствует эпидемиологии наиболее тяжелых вариантов СЧМТ по данным СМЭ.
В г. Иркутске распределение пострадавших с тяжелой СЧМТ по возрасту, полу и механизму травмы остается однородным на протяжении последних 15 лет. Мужчины составляют не менее 70 %, лица моложе 40 лет - 50 %, каждый третий пострадавший с тяжелой СЧМТ - моложе 30 лет. Причинами тяжелой СЧМТ являются в 65,9 % случаев ДТП (57,5 % ДТП - наезд автомобиля на пешехода), 15,9 % - кататравма, 14,0 % - насильственные действия других лиц по отношению к пострадавшему.
Эпидемиология тяжелой СЧМТ по данным травматологического стационара соответствует эпидемиологии СЧМТ по данным СМЭ, при этом почти 70 % пострадавших с тяжелой СЧМТ погибают на месте происшествия, а среди госпитализированных в стационар - более 50 %.

Литература

1. Каплан А.В., Пожариский В.Ф., Лирцман В.М. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата. Основные проблемы // Труды 3-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. - М., 1976. - С. 29-37.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия (руководство для врачей). - М.: Медицина, 2000. - С. 266-267.
3. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи. - С. Петербург: Политехника, 2004. - С. 12.
4. Новожилов А.В. Мониторинг сочетанной травмы: автореферат дис. канд. мед. наук. - Иркутск, 2010. - 23 с.
5. Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.
6. Семенов А.В. Классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: вопросы терминологии // Нейрохирургия. - 2015. - № 4. - С. 60-63.
7. Семенов А.В., Сороковиков В.А. Шкалы оценки тяжести и прогнозирования исхода травм // Политравма. - 2016. - № 2. - С. 80-90.
8. Фраерман А.П., Сыркина Н.В., Железин О.В., Гомозов Г.И. и соавт. Сочетанная черепно-мозговая травма. - Н. Новгород: Типография "Поволжье", 2015. - С. 8-9.