2017 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В современной экономике отмечается тенденция к увеличению затрат на здравоохранение и социальную политику, что, как считается, обусловлено увеличением ожидаемой продолжительности жизни населения и научно-техническим прогрессом в медицинской науке. Неоднократно поднимаются вопросы о снижении нагрузки на бюджеты, эффективном перераспределении имеющихся ресурсов внутри системы, научно обоснованном планировании объемов и финансовых затрат на оказание медицинской помощи. Одним из основных видов медицинской помощи, вносящих наиболее ощутимый вклад в расходы всей системы здравоохранения, является специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях [2].

Большинство бюджетных медицинских организаций (МО) в Российской Федерации, работающих в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), финансируются из средств Фонда ОМС (ФОМС). Расчет с МО за случай пролеченного больного осуществляется по тарифу с учетом клинико-затратной группы (КЗГ). Предполагается, что сумма, рассчитанная для КЗГ на основе статистических данных за прошедший период, должна не только покрывать стоимость базового, среднестатистического случая заболевания, но и иметь определенный финансовый буфер для покрытия затрат на лечение более тяжелых и, как следствие, более дорогостоящих случаев. В случае эффективного лечения или легкого течения болезни, оставшаяся сумма может быть использована в качестве прибыли медицинского учреждения, используемой, в том числе, на развитие материальной базы. Размер выплат по КЗГ устанавливается ежегодно территориальным отделением ФОМС.

Несмотря на это, одной из базовых проблем страховой медицины в РФ является несоответствие реальных затрат МО и существующих тарифов. Так, при оказании помощи больным, к примеру, с инфекционными заболеваниями, все разнообразие нозологий и их форм (более 500) сводится всего к 7 тарифам по клинико-затратным группам, установленным ФОМС: кишечные инфекции, острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит, респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, сепсис, другие инфекционные и паразитарные болезни, клещевой энцефалит. Понятно, что эти тарифы не учитывают всего многообразия клинических форм заболеваний и это приводит к одинаковому финансированию легких и крайне тяжелых форм, затраты на которые несоизмеримы. С учетом преимущественной госпитализации в стационары больных со средне-тяжелыми и тяжелыми формами этот подход ведет к хроническому недофинансированию МО.

Начиная с 2013 года в целях контроля деятельности МО стали активно применяться разрабатываемые Стандарты оказания медицинской помощи (далее - Стандарт), учитывающие, в том числе, степень тяжести заболевания [6]. К примеру, применительно к инфекционным болезням в настоящее время разработаны и утверждены обязательные для исполнения Стандарты оказания специализированной медицинской помощи взрослым больным с различными клиническими формами шигеллезов, сальмонеллезов, кишечных инфекций неуточненной этиологии, вирусных гепатитов, средне-тяжелой и тяжелой формами гриппа, тяжелой формой острой респираторной вирусной инфекции, клещевым энцефалитом. Выполнение Стандартов оказания специализированной медицинской помощи в существующей системе финансирования, не подразумевающей дифференциации оплаты в зависимости от сложности курации, влечет за собой увеличение финансовой нагрузки на медицинские организации. При этом экономическая возможность выполнения Стандартов еще не была оценена.

Учитывая необходимость изменения существующей системы финансирования МО, работающих в сфере ОМС, в мае 2017 года рабочей группой Министерства здравоохранения РФ подготовлены методические рекомендации [2] по расчету стоимости клинико-статистических групп с учетом фактических затрат медицинских организаций и Стандартов медицинской помощи. В организуемом пилотном проекте региональным министерствам предлагается начать самостоятельно разрабатывать новую систему финансирования, основанную на фактических расходах медицинских организаций при полноценном выполнении разработанных Стандартов. Однако каких-либо конкретных указаний по методике расчета стоимости Стандарта данные рекомендации не содержат.

В данных условиях, считаем актуальным разработку методики оценки стоимости полноценного выполнения Стандартов специализированной медицинской помощи с корректировкой имеющихся тарифов, которые могут быть использованы организаторами здравоохранения для решения задач оптимального финансирования МО.

Таким образом, целью нашей работы послужило обоснование оптимизации существующей системы финансирования медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, работающими в сфере ОМС с учетом принятых к обязательному исполнению Стандартов оказания специализированной медицинской помощи.

В соответствии с этим нами были поставлены следующие задачи:

1) разработать способ оценки стоимости оказания медицинской помощи с учетом полноценного выполнения Стандартов;

2) разработать методику сравнения рассчитанной стоимости выполнения Стандартов с оплатой из средства ОМС с учетом имеющейся структуры тарифа;

3) предложить способ корректировки уже имеющихся тарифов ОМС за законченный случай лечения больного с учетом стоимости полного выполнения Стандартов.

Материалы и методы

Для произведения расчетов был взят Стандарт оказания специализированной медицинской помощи взрослым с гриппом средней степени тяжести [3]. По данным Стандарта были составлены списки используемых лекарственных препаратов, лабораторных и инструментальных методов диагностики, методов лечения в зависимости от частоты и кратности их применения.

Цены для расчета стоимости медикаментозного лечения взяты из следующих источников:

1) Данные аптеки КГБУЗ "ГКБ № 10 Хабаровска";

2) Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов [1].

Цены для расчета стоимости лабораторно-инструментальных методов диагностики, лечебных манипуляций получены из следующих источников:

1) Прейскуранта цен на медицинские услуги, оплачиваемые за счет организаций, предприятий и личных средств граждан КГБУЗ "ГКБ № 10 Хабаровска" от 08.12.16 г.;

2) Перечня платных услуг и тарифов КГБУЗ "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" МЗ ХК;

3) Приказа "О ценах на платные услуги, оказываемые ФБУН Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора" от 27.12.16 г.;

4) Перечня платных медицинских услуг, оказываемых "Краевой клинической больницей № 1" им. профессора С.И. Сергеева МЗ ХК от 01.06.16;

5) Перечня платных медицинских услуг, оказываемых КГБУЗ "Краевая клиническая больница № 2" МЗ ХК;

6) Прейскуранта ООО "Юнилаб-Хабаровск";

7) Прейскуранта ООО "МДЦ "Тафи-Хабаровск";

8) Данных по тендерным закупкам расходных медицинских материалов КГБУЗ "Краевая клиническая больница № 2" МЗ ХК;

9) Договора КГБУЗ "ГКБ № 10 Хабаровска" с КГБУЗ "Краевая станция переливания крови" МЗ ХК.

Цены на медикаменты и лечебно-диагностические манипуляции отбирались по принципу наименьшей цены, что соответствует тендерному принципу закупок в бюджетных медицинских организациях. В случае с медикаментами, там, где это возможно, предпочтение отдавалось препаратам отечественного производства; также по возможности предпочтение отдавалось пероральным формам, нежели парентеральным. Расходы на питание установлены согласно действующим нормативам.

Так же в работе нами была использована утвержденная ФОМС структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях [5]. Структура тарифа оговаривает, какую часть выплаты за законченный случай лечения медицинская организация имеет право потратить на заработную плату, медикаменты и расходные материалы, питание и прочие затраты, включенные в структуру тарифа по ОМС. Медицинская организация не имеет права самостоятельно изменять структуру тарифа, даже если по какой-либо из его долей есть превышение затрат. Структура тарифа на оплату медицинской помощи по Хабаровскому краю на 2017 год представлена в таблице.

Далее в работе будут использованы показатели для медицинской организации III уровня.

Результаты и обсуждение

На сегодняшний день случай пролеченного больного оплачивается по тарифу ОМС с уче том клинико-затратной группы (КЗГ). В то же время, при оказании медицинской помощи обязательно должны выполняться Стандарты оказания медицинской помощи. Тариф ОМС имеет утвержденную структуру, в которой выделяют долю расходов на заработную плату, медикаменты и расходные материалы, питание, прочие расходы. Медицинская организация не имеет права самостоятельно изменять структуру тарифа, даже если по какой-либо из ее долей есть превышение затрат.

В Стандарте медицинской помощи имеется перечень лечебных и диагностических мероприятий, медикаментов и питания. Для расчета стоимости медикаментов по Стандарту используется отношение средней курсовой дозы (СКД) к произведению количеству лекарственного средства (вещества) в лекарственной форме (таблетке, ампуле, флаконе) и количества этих форм в упаковке, за которую известна цена. Полученное отношение умножается на цену за упаковку, усредненный показатель частоты предоставления (УПЧП - с какой частотой должно использоваться данное средство во всех случаях данного заболевания) и, там, где необходимо, на усредненный показатель кратности предоставления (УПКП - как часто необходимо применять выбранное средство).

Формула расчета стоимости медикаментов по Стандарту:

X  =  P×С×T  /  M×N

где X - усредненная стоимость используемого препарата (в рублях), P - средняя курсовая доза (мг, мл), С - цена 1 упаковки лекарственного средства (в рублях), Т - усредненный показатель частоты предоставления, М - количество вещества в лекарственной форме, N - количество единиц лекарственной формы в упаковке.

К примеру, расчет для цефтриаксона ценой 21,89 рубля за 1 000 мг, УПЧП 0,8, СКД 14 000 мг выглядит так:

14000×21,89×0,8 / 1000×1 = 245,17 рублей

В случаях, если выбранный препарат требует парентерального введения, добавляется стоимость расходных материалов (шприца/системы, пары перчаток, спиртовые салфетки), рассчитываемая так же с учетом показателей УПЧП и ЧПКП по формуле:

K =  P×C×Y×T  /  Ps,

где K - стоимость расходных материалов (шприца/системы, пары перчаток, спиртовые салфетки) (в рублях), P - средняя курсовая доза (мг, мл), C - цена шприца/системы, пары перчаток и спиртовых салфеток, вместе взятых (в рублях), Y - кратность приема лекарственного средства в день, T - усредненный показатель частоты предоставления, Ps - средняя суточная доза (мг, мл).

Питание рассчитывается как произведение цены на питание (в сутки), УПКП и УПЧП.

Необходимо отметить, что полученная нами сумма затрат, рассчитанная по Стандарту, не может быть напрямую сравнена с выплатой по тарифу ОМС. Обусловлено это тем, что указания на объем заработной платы и прочих расходов (на коммунальные расходы, связь и прочее) в Стандарте отсутствуют.

Для сравнения затрат на лечение по Стандарту и оплаты по тарифу КЗГ нами предлагается использовать совокупную стоимость предусмотренных Стандартом медикаментов, расходных материалов и питания в сравнении с той частью тарифа ОМС, которую можно использовать для данных целей исходя из структуры тарифа. Например, для медицинской организации III уровня совокупная доля на вышеуказанные категории составляет 27,1 % (24,4 %, и 2,7 % соответственно) [5]. То есть для сравнения сопоставимых показателей необходимо из выплаты по тарифу вычислить 27,1 % - именно эта часть может быть использована для выполнения диагностических и лечебных мероприятий при выполнении Стандарта.

К примеру, от 27 862,87 рублей, выплачиваемых по тарифу ОМС в 2017 году за случай пролеченного гриппа, вызванного идентифицированным вирусом, лишь 7 550,84 рублей может быть использовано на медикаменты, расходные материалы и питание. В то же время, по нашим расчетам, для покрытия расходов на выделенные категории в случае полноценного лечения средне-тяжелой формы гриппа по Стандарту необходимо затратить 14 353,72 рубля.

Для корректировки уже имеющихся тарифов ОМС за законченный случай лечения больного с учетом стоимости полного выполнения Стандартов нами предлагается следующий способ. Поскольку Стандарт оказания медицинской помощи позволяет вычислить только стоимость медикаментов, расходных материалов для лечебно-диагностических процедур и питания (корригируемая часть), то стоимость затрат на заработную плату и прочие расходы берется из прежнего тарифа с учетом его структуры (фиксированная часть). Далее производится сложение обеих частей с получением нового тарифа, учитывающего полноценное выполнение Стандарта.

Например, за лечение средне-тяжелой формы гриппа, вызванного идентифицированным вирусом, МО получит 27 862,87 рублей [4]. Из них, согласно структуре тарифа, 59,9 % (16 689,85 рублей) должны покрывать заработную плату, 13 % (3 622,17 рубля) прочие затраты, включенные в структуру тарифа по ОМС. В сумме, фиксированная часть составит 20 312,03 рублей. По Стандарту [3] расчетная стоимость медикаментов и расходных материалов для лечебно-диагностических манипуляций составляет 12 253,72 рублей. Затраты на питание по Стандарту составляют 2 100 рублей, при цене 1 дня питания 140 рублей и УПЧП = 1, УПКП = 7. Сложив фиксированную часть и рассчитанную из Стандарта 16 689,85 + 3 622,17 + 12 253,72 + 2100 = 34 665,74 рублей, получается скорректированная величина тарифа с полным покрытием затрат на выполнения Стандарта. Как видно, он превышает усредненную выплату по тарифу.

Согласно представленному способу, нами предлагается введение стратифицированной оплаты законченного случая лечения с учетом остроты процесса и степени тяжести, что соответствует принятым Стандартам оказания медицинской помощи.

Выводы

1. Существующая система финансирования МО, работающих в сфере ОМС, не может адекватно покрывать затраты на лечения с учетом полноценного выполнения Стандартов.
2. Для эффективного планирования финансирования здравоохранения необходимо знать реальную стоимость выполнения Стандартов, которую можно определить с использованием предлагаемого нами способа.
3. Наиболее целесообразным считаем стратификацию тарифов ОМС с учетом клинических форм заболеваний и сложности курации с учетом выполнения Стандартов оказания специализированной медицинской помощи с возмещением фактически понесенных затрат.

Литература

1. 1. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных // Министерство здравоохранения Российской Федерации. - Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru (Дата обращения 28.11.2016).
2. 2. Методические рекомендации по расчету стоимости клинико-статистических групп с учетом фактических затрат медицинских организаций и Стандартов медицинской помощи: решение рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской от 11 мая 2017 года № 06/11/6. // Rosmedex.ru. - Режим доступа: https://www.rosmedex.ru/wp-content/uploads/2017/06/MR-po-raschetu-stoimosti-KSG.docx (Дата обращения 16.07.17).
3. 3. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 724н от 09.11.12. // Rosminzdrav.ru. - Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8973-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noyabrya-2012-g-724n-ob-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-grippe-sredney-stepeni-tyazhesti (Дата обращения 25.12.16).
4. 4. Решение № 2 Комиссии по разработке ТП ОМС в Хабаровском крае от 10.03.16 // Khfoms.ru. - Режим доступа: http://www.khfoms.ru/upload/iblock/208/%D0%A0%D0%B5%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BE%D1%82%2010.03.16%20%E2%84%96%202.pdf (Дата обращения 14.02.17).
5. 5. Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 28 декабря 2016 года. Приложение №26. // Khfoms.ru. - Режим доступа: http://www.khfoms.ru/upload/iblock/4e1/%D0%A1%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BE%20%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%84%D0%B0%D1%85%20%D0%BE%D1%82%2028.12.16.pdf (Дата обращения 14.02.17).
6. 6. Шевчук Е.П. Стандарты медицинской помощи: история развития, понятие, виды и правовая природа // Сибирский юридический вестник. - Юридический институт Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Иркутский государственный университет" - 2010. - № 4. - С. 80-85.