2017 год № 4

Обмен опытом

УДК 617-089(075)

А.Г. Пинигин¹, П.П. Кузьмичев², Н.В. Марочко^2,3

Изменения аноректального угла и длины анального канала при энкопрезе у детей по данным СКТ кишечника с виртуальной колоноскопией

¹Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96;
²Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел./факс 8-(4212)-72-87-15, e-mail: rec@ipksz.khv.ru;
³Детская краевая клиническая больница им. А.К. Пиотровича, 680023, ул. Прогрессивная, 2б, тел. 8-(4212)-47-56-97, г. Хабаровск

Контактная информация: А.Г. Пинигин, e-mail: alpinig@yandex.ru

Резюме:

В статье изложены изменения показателей аноректальной зоны, определенные с помощью спиральной компьютерной томографии кишечника с виртуальной колоноскопией у детей, страдающих функциональным энкопрезом. Изучены показатели: длина анального канала, величина аноректального угла, ширина прямой кишки, толщина сфинктеров. Определено состояние пуборектальной мышцы по отношению к пубококцигиальной линии. Данные показатели позволяют дать оценку состояния аноректальной зоны и определить показания к хирургическому лечению детей с энкопрезом.

Ключевые слова:

энкопрез у детей, компьютерная томография кишечника у детей, виртуальная колоноскопия, аноректальный угол

A.G. Pinigin¹, P.P. Kuzmichev², N.V. Marochko^2,3

Changes of anorectal angle and length of the anal canal with encopresis in children according to the virtual colonoscopy

¹Far Eastern State Medical University;
²Postgraduate Institute for Public Health Workers;
³Children's regional clinical hospital named after A.K. Piotrovich, Khabarovsk

Summary:

The article describes the changes in the indices of the anorectal area, defined by a spiral computed tomography colonography in children suffering from functional encopresis. Studied data: the length of the anal canal, the value of ano-rectal angle, the width of the rectum, the thickness of the sphincters. Defined state levator ani muscle. These indicators allow to assess the condition of ano-rectal area and determine the indications for surgical treatment of children with encopresis.

Key words:

faecal incontinence in children, computed tomography colonography in children, virtual colonoscopy, anorectal angle

Введение

Актуальной проблемой в практике детского хирурга является лечение функционального энкопреза, связанного со слабостью запирательного аппарата прямой кишки на фоне хронической декомпенсированной задержки стула. Как правило, у больных детей этой группы выявляется увеличение аноректального угла, уменьшение длины ректального канала, стойкое расширение просвета прямой кишки, изменения структуры сфинктерного аппарата. Современный инструментальный метод диагностики - СКТ кишечника с виртуальной колоноскопией - позволяют не только принять правильное решение в выборе метода лечения, но также помогают в определении объема возможной операции [2]. Существует ряд важных показателей, оценка которых позволяет определять тактику ведения пациента с энкопрезом, осуществлять патогенетически направленное лечение. Так, известно, что имеется корреляция между величиной аноректального угла и функцией удержания кала [9]. При нормальной функции удержания величина угла колеблется от 60 до 100 градусов, а при недержании кала он увеличивается от 103 до 160 градусов [8]. Также большое значение имеет изменения длины анального канала, состояние пуборектальной мышцы, ширина прямой кишки и толщина сфинктера. Все показатели, наглядно оценивающие состояние аноректальной зоны - без затруднений и с точностью определяются у детей с помощью спиральной компьютерной томографии, виртуальной колоноскопии.

Цель исследования - улучшить результаты диагностики детей, страдающих функциональным энкопрезом с использованием виртуальной колоноскопии.

Материалы и методы

С 2011-2016 гг. в детском хирургическом и педиатрическом отделениях КГБУЗ ДККБ находилось на лечении 163 ребенка с явлениями энкопреза. Девочек - 65, мальчиков - 98. Средний возраст детей составил 8,5 лет. С 2013 г. всем детям с недержанием кала проводилась СКТ кишечника с виртуальной колоноскопией. Обследовано 42 ребенка. Из обследованных детей 23 ребенка перенесли ранее хирургические вмешательства по поводу различных пороков развития кишечника. С функциональным энкопрезом обследовано 19 детей. Исследование проводилось по стандартной методике с инсуффляцией углекислого газа. Проводилось измерение длины анального канала и аноректального угла, оценивались толщина мышц сфинктеров, состояние параректальной клетчатки и степень расширения ампулы прямой кишки (таблица). За нормальные значения принимались данные, указанные в литературе [1, 4, 7]. Состояние пуборектальной мышцы определяли по опущению аноректального угла относительно пубококцигиальной линии [5].

Таблица. Показатели аноректальной зоны у детей с хроническим функциональным энкопрезом (n=18)
Возраст, лет	Кол-во детей	Длина анального канала, см	Ширина прямой кишки, см	Аноректальный угол, гр.	Толщина сфинктера, см
5-7	6	1,45±0,22 (2,5-3,6)	4,73±0,93 (3-3,9)	116±21 (83,9-100,6)	1,10±0,45
8-10	7	1,57±0,31 (2,6-3,7)	5,30±0,92 (3,2-4,1)	123±30 (83,9-100,6)	0,97±0,33
11-15	5	2,0±0,4 (3,1-3,9)	6,74±2,17 (3,6-4,6)	131±24 (83,9-100,6)	1,14±0,47

Результаты и обсуждение

У 18 обследуемых больных детей с функциональным энкопрезом отмечено уменьшении длины анального канала. Увеличение длины анального канала у одного из обследуемых объясняется спазмом пуборектальной мышцы в связи с явлениями колостаза на фоне диссенергии мышц тазового дна. Сохраняется стойкое расширение ампулы прямой кишки практически во всех случаях. Также показательно увеличен аноректальный угол во всей группе обследуемых за небольшим исключением. У 6 детей аноректальный угол значительно превышает возрастные нормы (от 150 и выше). При функциональном энкопрезе выявленно "провисание" аноректального угла ниже пубококциальной линии у 13 больных, что указывает на перерастяжение пуборектальной мышцы. Из них у 2 пациентов данное "провисание" имело выраженный характер и расценено как несостоятельность мышц тазового дна. Спазм пуборектальной мышцы с поднятием аноректального угла над уровнем пубокоциальной линии наблюдался у одного ребенка с преобладанием стойкой задержки стула в клинике и редкими эпизодами энкопреза.

СКТ кишечника с виртуальной колоноскопией позволяет выявить причины развития и степень функционального энкопреза, и определить показания к малоинвазивному методу лечения.

Литература

1. Зароднюк И.В. Рентгенологическая оценка анатомо-функционального состояния прямой кишки и тазового дна у больных с нарушением дефекации: дис. … канд. мед. наук. 14.00.19 // Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2006.
2. Игнатьев Ю.Т., Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки у детей // Дет. хирургия. - 2010. - № 6. - С. 26-30.
3. Каримов У.Ш. Нарушение функций аноректальной зоны после первичных радикальных операций у детей и возможности их коррекции: дис. … канд. мед. наук. 14.00.35 // Росс. гос. мед. ун-т. - М., 2007. - 201 с.
4. Левин М.Д. Синдром опущения промежности у детей: патофизиология и диагностика // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2015. - № 5. - С. 27-35.
5. Левин М.Д с соавт. Стандартизация рентгенологического исследования // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 4. - С. 90-98.
6. Сварич В.Г. Особенности рентгенологического исследования при болезни Гиршспрунга у детей // Детская хирургия. - 2011. - № 4. - С. 24-29.
7. Campbell A.M., Murphy J., Charlesworth P.B., et al. Dynamic MRI (dMRI) as a guide to therapy in children and adolescents with persistent full thickness rectal prolapse: a single centre review // J. Pediatr. Surg. - 2013. - № 48 (3). - Р. 607-613.
8. Hardcastle J. D. A study of anal incontinence and 98 some principles of surgical treatment // Proc R Soc Med. - 1970. - Vol. 63. - Suppl. - P. 116-178.
9. Koga H. Comparison of anorectal angle and continence after Georgeson and Peña procedures for high/intermediate imperforate anus // Pediatr. Surg. - 2010 Dec. - Vol. 45, № 12. - P. 2394-2397.
10. Shorvon P.J., McHugh S., Diamant N.E., et al. Defecography in normal volunteers: results and implica tions // Gut. - 1989. - Vol. 30. - P. 1737-1749.
11. Zhang S.C., Wang W.L., Bai Y.Z., et al. Determination of total and segmental colonic transit time in constipated children // Zhonghua Er Ke Za Zhi. - 2003. - № 41 (3). - Р. 176-179.