2018 год № 1

Внутренние болезни

УДК 616.127-005.8:612.135:613.844

Н.В. Корнеева, Б.З. Сиротин

Влияние прекращения курения на параметры микроциркуляторного русла при инфаркте миокарда

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, г. Хабаровск

Контактная информация: Н.В. Корнеева, e-mail: gladkova1982@mail.ru

Резюме:

Методом видеобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы (ВБМСК) обследованы 54 пациента в острую стадию инфаркта миокарда (ИМ). Всех разделили на 3 группы: 1-я - прекратившие курение (n=15, средний возраст - 54,3±2,1 лет). Длительность курения в среднем - 23,7±2,4 лет, давность прекращения курения в среднем - 11,8±2 лет; 2-я группа - курящие (n=28, средний возраст - 51,8±1,4 лет); 3-я группа - не курившие (n=11, средний возраст - 59,2±1,5 лет). Результаты прекративших курить сравнивали с курящими и не курившими. У прекративших курить пациентов, средние диаметры артериол и капилляров, артериоло-венулярный коэффициент и количество капилляров на 1 м м² поверхности конъюнктивы были значительно большими, чем у курящих и не отличались от этих же параметров от группы никогда не куривших пациентов. Таким образом, курение оказывает негативное влияние на структуру микроциркуляторного русла (МЦР), которая способна после прекращения курения восстанавливаться. Выявленные положительные сдвиги в МЦР у прекративших курить при ИБС обосновывают рекомендации по отказу от курения у данной категории пациентов.

Ключевые слова:

микроциркуляторное русло, инфаркт миокарда, прекращение курения

N.V. Korneeva, B.Z. Sirotin

Effect of smoking cessation on the parameters of the microcirculatory bed in patients with myocardial infarction

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Summary:

54 patients were examined by the method of computer-assisted videobiomycroscopy (CAVMS) of a bulbar conjunctiva in the acute stage of myocardial infarction (MI). All were divided into 3 groups: 1 - former smokers (n=15, middle age - 54,3±2,1 years). The average duration of smoking is 23,7±2,4 years, the average duration of smoking cessation is 11,8±2 years; 2 group - current smokers (n=28, middle age - 51,8±1,4 years); group 3 - non-smokers (n=11, mean age - 59,2±1,5 years). The results of former smokers were compared with smokers and non-smokers. In former smokers the average diameter of arterioles and capillaries, arteriole-to-venule ratio and the number of capillaries per 1 mm² surface of a bulbar conjunctiva were significantly greater than in smokers and did not differ from never smoking patients. Thus, smoking has a negative impact on the structure of the microcirculatory bed (MCB), which is capable of recovering after smoking cessation. The revealed positive shifts in the MCB among those who stopped smoking with coronary heart disease justify recommendations for quitting smoking in this category of patients.

Key words:

microcirculation bed, myocardial infarction, smoking cessation

Введение

Курение - модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования болезней системы кровообращения, отказ от него является наиболее эффективным направлением профилактики болезней сердечно-сосудистой системы и преждевременной смерти от них. Несмотря на общеизвестное негативное влияние курения на развитие и прогрессирование болезней сердца и сосудов многие пациенты продолжают курить даже перенеся инфаркт миокарда. Так, по данным, опубликованным в 2017 году, 45 % пациентов с ОИМ к моменту выписки продолжают курить, 10 % "курили, но бросили" [1]. В то же время, наиболее чувствительным сегментом сосудистой системы к различным воздействиям, в том числе и к никотину табачного дыма, является микроциркуляторное русло (МЦР) [8]. В 80-х годах прошлого столетия сотрудники кафедры факультетской терапии ДВГМУ, используя метод конъюнктивальной биомикроскопии, изучили влияние курения на МЦР здоровых и больных ишемической болезнью сердца молодого возраста, перенесших ИМ [7]. Результаты показали негативное влияние курения табака на микроциркуляцию у курящих больных ИБС молодого возраста в сравнении с не курившими. В настоящее время изменились подходы к лечению ИМ и проводится активная пропаганда отказа от курения, поэтому изучение особенностей МЦР у прекративших курение пациентов с ИМ в сравнении с курящими и не курившими представляет не только академический, но и практический интерес. Подвергаются ли возникшие при курении изменения в МЦР у пациентов с ИМ обратному развитию после отказа от курения, как у молодых практически здоровых людей [2, 3, 6], или остаются без изменения? Для ответов на эти вопросы предпринято настоящее исследование.

Цель исследования состояла в изучении влияния курения и отказа от него на состояние микроциркуляторного русла у пациентов ИБС в острую стадию инфаркта миокарда.

Материалы и методы

В исследование включены 54 пациента кардиологического и инфарктного отделений Краевой клинической больницы № 2 г. Хабаровска с диагнозом инфаркт миокарда (ИМ). У всех изучали микроциркуляторное русло, используя метод видеобиомикроскопии (ВБМСК) бульбарной конъюнктивы, после стабилизации состояния на 7-10-й день стационарного лечения. По полученным микрофотографиям участков конъюнктивы (увеличение ×96), с помощью заранее откалиброванной микролинейки оценивали средние диаметры микрососудов, артериоло-венулярные коэффициенты, количество капилляров на 1 м м² поверхности конъюнктивы. Все пациенты получали лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи при ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST электрокардиограммы. У всех было получено добровольное согласие на участие в исследовании. Обследуемые были разделены на 3 группы: 1-я группа - прекратившие курение (n=15, мужчин и женщин в соотношении 13:2, в возрасте от 32 до 66 лет, в среднем - 54,3±2,1 лет. Длительность курения варьировала от 3 до 35 лет, в среднем - 23,7±2,4 лет, давность прекращения курения - от 8 мес. до 35 лет, в среднем - 11,8±2 лет; (здесь и далее М±m, где М - среднее значение, m - ошибка среднего); 2-я группа - курящие (n=28, мужчин и женщин в соотношении 23:5, средний возраст - 51,8±1,4 лет); 3-я группа - некурившие (n=11, мужчин и женщин в соотношении 3:8, средний возраст - 59,2±1,5 лет). Результаты у прекративших курить сравнивали с курящими и не курившими. Критериями исключения были: ранние осложнения ИМ (кардиогенный шок, нарушения ритма, отек легких), любые нарушения сердечного ритма в анамнезе (фибрилляция предсердий, экстрасистолы, атриовентрикулярные блокады), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIБ-III стадий, воспалительные заболевания и травмы глаз, использование сосудосуживающих глазных и назальных препаратов, сопутствующие воспалительные заболевания внутренних органов и системные заболевания соединительной ткани, бронхиальная астма, ХБП 3 и выше стадий, онкология любой стадии и локализации. Подробная характеристика всех групп пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика 3 групп сравнения пациентов ИБС с инфарктом миокарда
Признаки	Группы наблюдения			Достигнутый уровень значимости р* (величина V-критерия Крамера)
Признаки	1-я группа прекратившие курить (n=15)	2-я группа курящие (n=28)	3-я группа не курившие (n=11)
Возраст, лет	54,3±2,1	51,8±1,4	59,2±1,5	р1=0,4084 р2=0,1805
Пол (М : Ж чел.)	13:2	23:5	3:8	р1=0,7017 (-0,0584) р2=0,0021 (-0,6031)
ИМТ (индекс массы тела), кг/ м²	29,04±1,1	26,06±0,8	27,6±1,8	р1=0,1403 р2=0,5861
САД, мм рт. ст.	128,6±3,5	128,5±2,4	123,4±4,7	р1=0,9963 р2=0,6551
ДАД, мм рт. ст.	81,6±2,2	76,7±1,6	72,4±2,5	р1=0,1827 р2=0,0284
ЧСС, уд./мин.	67,6±2,5	67,1±2	63,2±1,8	р1=0,9949 р2=0,4968
Длительность курения (годы)	23,7±2,4	32,1±2,2	0	р1=0,0553
Количество выкуриваемых сигарет в день	23,3±4,4	22±1,9	0	р1=0,9883
Индекс, пачка/лет	26,1±4,6	37±4,5	0	р1=0,3521
Длительность ИБС (годы)	2,2±0,5	0,7±0,3	1,02±1	р1=0,0276 р2=0,0906
СТК нет, чел. (%)	7 (46,67)	19 (67,86)	9 (81,82)	р1=0,2936 (0,2388) р2=0,1555 (0,3784)
функциональный класс СТК: I чел. (%)	2 (13,33)	1 (3,57)	0
II чел. (%)	6 (40)	8 (28,57)	2 (18,18)
АГ нет	1 (6,67)	8 (28,57)	1 (9,09)	р1=0,1824 (0,3362) р2=0,5017 (0,3011)
АГ 1 ст., чел., (%)	1 (6,67)	0	1 (9,09)
АГ 2 ст.	2 (13,33)	5 (17,86)	4 (36,36)
АГ 3 ст.	11 (73,33)	15 (53,57)	5 (45,45)
Количество ИМ в анамнезе	1,07±0,1	1,1±0,1	1,2±0,1	р1=0,902 р2=0,4956
ИМ с формированием зубца Q	12 (80)	18 (64,29)	7 (63,64)	р1=0,2849 (-0,1631) р2=0,3527 (-0,1823)
Функциональный класс ХСН по NYHA: I чел. (%)	4 (26,67)	9 (32,14)	0	р1=0,9253 (0,0601) р2=0,145 (0,3854)
II чел. (%)	10 (66,67)	17 (60,71)	9 (81,82)
III чел. (%)	1 (6,67)	2 (7,14)	2 (18,18)
Общий холестерин, ммоль/л	4,8±0,3	5,8±0,3	5,5±0,5	р1=0,1562 р2=0,3483
Среднее значение глюкозы крови (ммоль/л)	5,8±0,3	6,1±0,3	5,6±0,2	р1=0,859 р2=0,9376

Примечание. р1 - для различий между прекратившими курить и курящими; р2 - для различий между прекратившими курить и некурящими. *Достигнутый уровень значимости р для количественных признаков оценивали по критерию Вилкоксона - Манна - Уитни, для качественного признака - по величине V-критерия Крамера. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.

Представленные в таблице 1 данные показывают, что пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, параметрам гемодинамики (АД и пульс), лабораторным значениям уровня холестерина и глюкозы крови. Как и в предыдущих наших исследованиях, фактор курения был ассоциирован с мужским полом. Интенсивность курения в 1-й и 2-й группах была сопоставима. Курящие пациенты имели минимальный анамнез по ИБС в сравнение с прекратившими курить, у которых длительность ИБС до ИМ была наибольшей (р1=0,0276). Испытуемые 1-й группы чаще в сравнении со 2-й и 3-й группой страдали стенокардией II функционального класса (40 %, против 28,57 % во 2-й группе, и 18,18 % в третьей). В 28 (57 %) случаях у курящих не выявляли сопутствующей артериальной гипертонии, в сравнение с 6,67 % у прекративших курить и 9,09 % у некуривших. Среднее количество ИМ в анамнезе во всех группах было сопоставимым. Различий в функциональном классе ХСН между группами не было. Q-ИМ переносили 80 % прекративших курить, 64,29 % курящих и 63,64 % не куривших (р1=0,2849, р2=0,3527).

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и STATISTICA 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверку нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводили с использованием критериев Колмогорова - Смирнова, Шапиро - Уилка, Крамера-фон-Мизеса и Андерсона - Дарлинга, проверка гипотез равенства дисперсий производилась с помощью критериев Сиджела - Тьюки и Ансари - Брэдли. Учитывая отсутствие нормального распределения во всех группах по всем анализируемым признакам, для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрический метод - анализ с критерием Вилкоксона - Манна - Уитни [4].

Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводили с использованием анализа таблиц сопряжённости. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия Хи-квадрат, оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [4].

Результаты и обсуждание

Результаты сравнения групповых средних, отражающих изменения размеров и количества микрососудов (параметры микроциркуляторного русла) в трех сравниваемых группах, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительные показатели МЦР у прекративших курение, курящих и не куривших пациентов ИБС с инфарктом миокарда (M±m)
Показатель	1-я группа прекратившие курить (n=15)	2-я группа курящие (n=28)	3-я группа некурившие (n = 11)	Уровни значимости "р"* Критерий Вилкоксона - Манна - Уитни
Средний диаметр артериол, мкм	17,3±0,7	11,6±0,4	15,7±0,6	р1<0,0001 р2=0,2763
Средний диаметр венул, мкм	31,5±1,4	29,6±0,9	27,9±1,2	р1=0,8276 р2=0,1908
Средний диаметр капилляров, мкм	10,5±0,4	8,8±0,3	9,5±0,3	р1=0,0091 р2=0,2643
А/В коэффициент	0,56±0,03	0,4±0,02	0,56±0,02	р1=0,0003 р2=0,9967
Количество капилляров на 1 м м² конъюнктивы, ед/мм²	4,7±0,3	2,3±0,2	4,88±0,3	р1<0,0001 р2=0,9392

Примечание. р1 - для различий между группами прекративших курить и курящих; р2 - для различий между группами прекративших курить и некуривших. *Достигнутый уровень значимости р для количественных признаков оценивали по критерию Вилкоксона - Манна - Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.

Данные таблицы 2 показывают, что в группе прекративших курить средний диаметр артериол был статистически значимо большим, чем в группе курящих (р1<0,0001), соответственно значение артериоло-венулярного коэффициента (АВК) в 1-й группе в сравнении со 2-й группой также было выше (р1=0,0003). С группой не куривших по показателю среднего диаметра артериол прекратившие курить различий не имели (р2=0,2763). Статистически значимых изменений в венулярном отделе МЦР по трем исследуемым группам выявлено не было. Диаметры капилляров в группе отказавшихся от курения были значительно больше в сравнении с курящими (р1=0,0091). Наименьшее количество капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы регистрировали в группе 2 (курящих) - 2,3±0,2 ед/мм², что указывало на появление и усугубление феномена рарификации при курении табака у больных ИБС, в сравнение с практически здоровыми молодыми людьми, у которых среднее число капилляров было равным 7,96±0,25 ед/мм² [2, 6]. В группе 1 (прекративших курить) количество капилляров было значительно большим (4,7±0,3, р1<0,0001) и не отличалось от показателей в группе 3 (некуривших) (4,88±0,3, р2=0,9392). Таким образом, у прекративших курить, несмотря на развитие грозного осложнения ИБС - инфаркта миокарда, зарегистрировали менее выраженный феномен рарификации в сравнение с курящими, что можно расценить как восстановление данного сосудистого компонента МЦР.

Результаты ВБМСК, полученные у прекративших курить пациентов, показывают восстановление структуры микроциркуляторного русла после отказа от курения, независимо от возраста, ИМТ, длительности предшествующей ИБС, глубины ИМ и лабораторных показателей. Параметры МЦР в группе прекративших курить не отличались от таковых в группе никогда не куривших. Таким образом, увеличенные показатели среднего диаметра артериол и капилляров, АВК и количества капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы у бывших курильщиков, связаны с прекращением курения.

Современные исследователи считают отказ от курения наиболее эффективной мерой первичной и вторичной профилактики ИМ, так у курящих риск ИМ в три раза выше в сравнение с теми, кто прекратил курить. Риск повторного инфаркта у пациентов, прекращающих курение, аналогичен риску некурящего перед первым инфарктом [10]. Патофизиологические механизмы сужения артериол у курящих пациентов, переносящих ИМ, вероятно, аналогичны тем, что реализуются у практически здоровых молодых людей, употребляющих табак [3, 5, 9]. Разница заключается в том, что при ИБС исходно параметры МЦР изменены, в сравнении с практически здоровыми молодыми людьми. Так, у некуривших молодых людей средний диаметр артериол составил 20,59±0,63 мкм, у курящих он был минимальным - 13,01±0,41 мкм, и значительно возрастал после отказа от курения - 18,34±0,65 [6]. Те же закономерности выявлены при ИБС. Однонаправленность изменений структуры МЦР под влиянием курения видна при анализе АВК: у некуривших здоровых молодых людей в сравнении с пациентами ИБС АВК были 0,61±0,02 и 0,56±0,02 соответственно, под влиянием курения происходило уменьшение АВК до 0,39±0,01 и 0,4±0,02 соответственно, а у прекративших курения этот показатель значительно возрастал - 0,5±0,02 у молодых и 0,56±0,03 у пациентов ИБС. Количество капилляров на 1 мм² конъюнктивы в молодом возрасте также было больше во всех трех исследуемых группах в сравнение с пациентами ИБС. Несмотря на закономерные изменения структуры МЦР, развивающиеся в связи с возрастом пациентов и течением основного заболевания (ИБС: инфаркт миокарда), курение вызывает дополнительные изменения диаметров и количества микрососудов, которые уменьшаются после отказа от курения, возвращая МЦР к исходным параметрам, обусловленным влиянием предшествующих факторов (возраст, болезни и т. д.).

Для иллюстрации полученных результатов на рисунках 1-3 приводим примеры, характеризующие состояние МЦР у не курившего, курящего и прекратившего курение табака пациентов в острую стадию ИМ.

Рис. 1. Фрагмент микроциркуляторного русла. Увеличение ×96. Пациент Ф., 62 лет, ранее был здоров, ИБС манифестировала развитием q-ИМ, обследован на 10-й день стационарного лечения. Не курит. 1 - артериола (d=16,7 мкм), 2 - венула (d=29,4 мкм), 3 - капилляры (d=9 мкм). Число капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы - 4,1 ед/м м²

Рис. 2. Фрагмент микроциркуляторного русла. Увеличение ×96. Пациент З., 45 лет, ранее был здоров, ИБС манифестировала развитием q-ИМ, обследован на 10 день стационарного лечения. Курит 39 лет по 15 сигарет в день. 1 - артериола (d≈5 мкм), 2 - венула (d=32,1 мкм), 3 - капилляры (d=8,8 мкм). Число капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы - 3,5 ед/мм²

Рис. 3. Фрагмент микроциркуляторного русла. Увеличение ×96. Пациент К., 57 лет, ранее был здоров, ИБС манифестировала развитием q-ИМ, обследован на 10-й день стационарного лечения. Курил 20 лет по 20 сигарет в день, не курит 10 лет. 1 - артериола (d=21,1 мкм), 2 - венула (d=26,2 мкм), 3 - капилляры (d=9,1 мкм). Число капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы - 4,4 ед/мм²

У прекративших курить пациентов, в острую стадию ИМ средние диаметры артериол и капилляров, артериоло-венулярный коэффициент и количество капилляров на 1 мм² поверхности конъюнктивы были значительно большими, чем у курящих и не отличались от этих же параметров от группы никогда не куривших пациентов. Таким образом, курение оказывает негативное влияние на структуру МЦР, которая способна после прекращения курения восстанавливаться. Выявленные положительные сдвиги в МЦР у прекративших курить при ИБС обосновывают рекомендации по отказу от курения у данной категории пациентов.

Литература

1. Киреев К.А., Фокин А.А., Крамник Г.Е. Частота курения среди пациентов с острым инфарктом миокарда, угрожаемых по преждевременной смерти // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т.16, №2. - С. 28-32.
2. Корнеева Н.В. Упрощенный алгоритм видеобиомикроскопии бульбарной конъюнктивы у молодых людей, прекративших курение, полученный с помощью метода логистической регрессии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2016. - Т. 15, № 4 (60). - С. 75-81.
3. Корнеева Н.В., Сиротин Б.З. Микроциркуляторное русло, микроциркуляция и эндотелиальная дисфункция, связанная с курением, у людей молодого возраста // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2016. - Т. 162, № 12. - С. 800-804.
4. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / пер. c англ. под ред. Леонова В.П. - М.: Практическая Медицина, 2011. - 480 с.
5. Николаев К.Ю., Лифшиц Г.И., Пронин В.С. Патофизиологические аспекты влияния табакокурения на микроциркуляцию // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2010. - Т. 8, № 4. - С. 119-122.
6. Сиротин Б.З., Корнеева Н.В., Явная И.К. Состояние микроциркуляторного русла у прекративших курить, практически здоровых лиц молодого возраста // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - № 1. - С. 13-15.
7. Сиротин Б.З., Шевцов Б.П., Давидович И.М., Жарский С.Л. Влияние курения табака на микроциркуляцию сосудов бульбарной конъюнктивы у молодых больных ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. - 1982. - № 3. - С. 70-73.
8. Сиротин Б.З., Явная И.К., Жмеренецкий К.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных ишемической болезнью сердца и влияние на него курения табака // Профилактическая медицина. - 2013. - Т. 16, № 3. - С. 44-48.
9. Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J., et al. Dydfunctional endothelial nitric biosynthesis in healthy smokers with impaired endothelium-dependent vasodilatation // Circulation. - 2001. - № 104. - Р. 1905-1910. doi: 10.1161/hc4101.097525.
10. Serrano M., Madoz E., Ezpeleta I., San Julián B., Amézqueta C., Pérez Marco J.A., de Irala J. Smoking Cessation and Risk of Myocardial Reinfarction in Coronary Patients: a Nested Case-Control Study // Rev Esp Cardiol. - 2003. - Vol. 56, № 5. - Р. 445-51.