2018 год № 1

Внутренние болезни

УДК 616-06:616-053.9-083

Н.М. Краснова, Т.Н. Александрова, А.С. Сеялова

Оценка межлекарственных взаимодействий у пожилых пациентов в условиях коморбидности

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, 677000, г. Якутск

Контактная информация: Н.М. Краснова, e-mail: krasnova14@mail.ru

Резюме:

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов многопрофильного стационара старше 65 лет для оценки распространенности коморбидности, полипрагмазии и выявления потенциальных межлекарственных взаимодействий. Коморбидность выявлена у 90 % пожилых пациентов, среднее число заболеваний у одного пациента составило 5,0±2,3. Среднее количество лекарственных средств, получаемых одним пациентом, составило 6,7±2,7, полипрагмазия зарегистрирована у 66,7 % (40/60) больных. Всего выявлено 88 межлекарственных взаимодействия у 39 пациентов (65 %), из них потенциально опасных - 37,5 % (33/88), со средней клинической значимостью - 51,1 % (45/88).

Ключевые слова:

пожилые, коморбидность, полипрагмазия, межлекарственные взаимодействия

N.M. Krasnova, T.N. Aleksandrova, A.S. Seyalova

Estimation of drug interactions in elderly patients with comorbidity

M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Yakutsk

Summary:

A retrospective review of the medical records of patients aged 65 years and older was performed to determine the prevalence of comorbidity, polypragmasy and drug interactions. Comorbidity was detected in 90 % of elderly patients, the average number of diseases in one patient was 5,0±2,3. In average, patients received 6,7±2,7 meds simultaneously, polypragmasy was identified in 66,7 % (40/60) patients. 88 drug interactions were detected in 39 patients (65 %): 37,5 % (33/88) is potentially dangerous (major) interactions, 51,1 % (45/88) is moderate interactions.

Key words:

elderly, comorbidity, polypragmasy, drug interactions

Введение

В настоящее время во всем мире наблюдается интенсивное старение популяции, число людей пожилого и старческого возраста в процентном соотношении постоянно возрастает. В России по состоянию на 2016 год доля людей в возрасте 65-69 лет составила 5 %, старше 70 лет - 9 % [7]. По статистике у пожилых и старых людей в среднем выявляется до 8 значимых хронических заболеваний, требующие назначения большого количества лекарственных средств (ЛС) - полипрагмазия [1]. В гериатрической практике полипрагмазия часто оказывается неизбежной, что может привести к снижению эффективности фармакотерапии и развитию тяжелых нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также значительному увеличению расходов в здравоохранении [3].

Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что существует прямая зависимость между количеством принимаемых ЛС и риском возникновения НЛР: при применении 5 и менее препаратов частота НЛР составляет меньше 5 %, при применении 6 и более ЛС она увеличивается до 25 % [5]. По данным различных авторов, 17-23 % назначаемых врачами комбинаций ЛС являются потенциально опасными, которые в 1/3 случаев могут приводить к летальному исходу [3]. Доказано, что пациенты старше 65 лет более подвержены риску развития НЛР вследствие взаимодействия ЛС. У данной группы пациентов отрицательные взаимодействия ЛС при полипрагмазии усугубляются возрастными нарушениями функций печени, почек и кишечника, что замедляет метаболизм и скорость выведения ЛС [2]. .

Целью данного исследования явилось изучение структуры и распространенности межлекарственных взаимодействий у пациентов пожилого возраста с коморбидностью и полипрагмазией в условиях многопрофильного стационара.

Материалы и методы

В исследование включены 60 историй болезни стационарных пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст - 72,3±5,8 лет). Учитывали количество заболеваний по классу МКБ-10 у одного больного, проводили оценку лекарственных назначений на предмет выявления полипрагмазии и межлекарственных взаимодействий с помощью интернет-ресурса Drug Interaction Checker [6]. Анализировали потенциально опасные межлекарственные взаимодействия (major) и потенциальные межлекарственные взаимодействия средней значимости (moderate). Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

Коморбидность выявлена у 90 % пациентов, поступивших в многопрофильный стационар. Среднее число заболеваний у одного пациента составляло 5,0±2,3. Два заболевания диагностировали у 5 % пациентов (3/60), от трех до пяти - у 40 % (24/60), от шести до восьми - у 40 % (24/60), более восьми - у 5 % (3/60).

При анализе историй болезни установлено, что среднее количество ЛС, получаемых одним пациентом, составило 6,7±2,7. Одновременно 5-6 ЛС назначались 21,7 % (13/60) пациентам, 7-8 ЛС - 23,3 % (14/60), 9 и более ЛС -21,7 % (13/60). Полипрагмазия регистрировалась у 66,7 % (40/60) пациентов.

Всего выявлено 88 межлекарственных взаимодействия у 39 пациентов (65 %), из них потенциально опасных - 37,5 % (33/88), средней степени значимости - 51,1 % (45/88). Наиболее часто встречающиеся потенциально опасные межлекарственные взаимодействия представлены в таблице. Межлекарственные взаимодействия со средней клинической значимостью выявлялись с частотой 51,1 %, из них комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с антигипертензивными препаратами - 10,2 % (9/88), цефалоспоринов с фуросемидом - 2,3 % (2/88), диклофенака с пентоксифиллином - 2,3 % (2/88). Показано, что НПВП при совместном длительном применении (более 1 недели) с антигипертензивными препаратами могут приводить к снижению антигипертензивного эффекта последних. Комбинация пентоксифиллина с диклофенаком повышает риск развития кровотечений. Фуросемид и, возможно, другие петлевые диуретики, могут потенцировать нефротоксичный эффект цефалоспоринов [6]. По результатам нашего исследования, у 20 % пациентов (12/60) во время антикоагулянтной терапии отмечалось снижение уровня гемоглобина на 25 % от исходного уровня, что можно рассматривать как триггер возможного развития кровотечения.

Таблица. Выявленные потенциально опасные межлекарственные взаимодействия
Препараты	Частота, абс. (%)	Механизм взаимодействия
Ривароксабан + нестероидные противовоспалительные препараты	16 (18,2)	высокий риск кровотечений
Низкомолекулярные гепарины + нестероидные противовоспалительные препараты	10 (11,4)	высокий риск кровотечений
Диазепам + трамадол	3 (3,4)	риск угнетения дыхательного центра
Метоклопрамид + Трамадол	2 (2,3)	риск развития судорог
Кеторолак + ацетилсалициловая кислота	1 (1,1)	риск кровотечений, повреждения почек и желудочно-кишечного тракта
Кеторолак + пентоксифиллин	1 (1,1)	риск кровотечений

Наше исследование показало, что пациентам пожилого возраста часто назначают потенциально опасные комбинации ЛС, при котором риск от совместного применения ЛС превышает пользу для пациента. Хотя потенциально опасные межлекарственные взаимодействия не всегда приводят к клиническим последствиям в виде НЛР, своевременное обнаружение данных комбинаций ЛС может повысить эффективность и безопасность фармакотерапии, уменьшить сроки госпитализации. При выявлении потенциальных межлекарственных взаимодействий со средней клинической значимостью следует усилить контроль за проводимой фармакотерапией [4, 6].

Коморбидность и полипрагмазия являются серьезными факторами, приводящими к межлекарственному взаимодействию и риску развития НЛР у пожилых пациентов. Своевременное обнаружение потенциально опасных комбинаций с помощью электронных ресурсов может повысить эффективность и безопасность фармакотерапии у пациентов пожилого возраста.

Литература

1. Кирщина И.А., Габдрафикова Ю.С. Характеристика полиморбидных состояний и оценка полипрагмазии у женщин в гериатрической практике // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - № 8. - С. 67-70.
2. Козлов С.Е., Кирщина И.А., Габдрафикова Ю.С., Солонинина А.В. Рациональные комбинации лекарственной сосудистой патологии в гериатрии // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93. - № 11. - С. 54-59.
3. Сычев Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М., Ильина Е.С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога // Терапевтический архив. - 2016. - № 12. - С. 98-106.
4. Отделенов В.А., Новакова А.И., Карасев А.В., Яшина Л.П., Пающик С.А., Сычев Д.А., Клейменова Е.Б., Назаренко Г.И. Оценка частоты потенциально значимых межлекарственных взаимодействий у больных с полирагмазией в многопрофильном стационаре // Клиническая фармакология и терапия. - 2012. - Т. 21. - № 5. - С. 81-85.
5. Magro L., Moretti U., Leone R. Epidemiology and characteristics of adverse drug reactions caused by drug-drug interactions // Expert Opinion on Drug Safety. - 2012. - Vol. 11, № 1. - Р. 83-94.
6. URL: http://www.drugs.com/drug_interactions.php (дата обращения 26.03.2017).
7. Данные Федеральной службы государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/ (дата обращения 3.02.2017).