2018 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Последние годы ознаменовались большим интересом исследователей к изучению роли нарушения кальциевого гомеостаза в развитии сердечно-сосудистых заболеваний - артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), атеросклероза. Установлено, что костная и сердечно-сосудистая системы имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств [6]. Получены данные, что в процессе старения сердечно-сосудистая система претерпевает значительные изменения, связанные с обменом кальция, которые заключаются в повышении артериального давления, увеличении гипертрофии миокарда и повышении сосудистой жесткости [13]. В развитии таких изменений предполагается роль медиаторов, регулирующих ремоделирование костной ткани, таких как эстрогены, паратиреоидный гормон, витамин Д, кальцитонин, ангиотензин превращающий фактор [7]. Показано, что паратиреоидный гормон является мощным гипертензионнным фактором, который приводит к повышению содержания ионизированного кальция в цитоплазме гладких миоцитов сосудистой стенки за счет влияния на кальциевые каналы, что проявляется увеличением общего сосудистого сопротивления [14].

По результатам больших контролируемых исследований показано, что остеопороз является независимым фактором риска кардиоваскулярных событий. Снижение МПКТ увеличивает риск общей смерти на 41 % и является наиболее мощным независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистых событий [13].

Таким образом, изучение факторов риска сердечно-сосудистых событий, в том числе особенностей циркадных колебаний артериального давления у женщин с остеопорозом может представлять интерес.

Цель исследования - оценить показатели артериального давления при суточном мониторировании у постменопаузальных женщин в зависимости от наличия остеопороза и установить связь между наличием остеопоротических переломов и показателями СМАД.

Материалы и методы

Обследовано 79 постменопаузальных женщин в возрасте от 57 до 78 лет. Исследование одномоментное поперечное. Все участницы подписали добровольное информированное согласие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО ЧГМА (протокол № 20 от 22.03.2011 г.). Для верификации остеопороза всем женщинам проводился сбор анамнеза с целью выявления факторов риска остеопороза и перенесенных низкоэнергетических переломов, рентгеновская остеоденситометрия на аппарате Challenger, Франция в двух областях - поясничных позвонках и шейке бедра. Диагноз постменопаузального остеопороза выставлялся согласно Клиническим рекомендациям по профилактике и ведению больных с остеопорозом 2012 года [2]. Кроме того, всем пациенткам производился расчет абсолютного десятилетнего риска переломов - major osteoporotic (MO) - риск остеопоротических переломов любой локализации и hip fracture (HF) - риск перелома шейки бедра при помощи программы FRAX, размещенной на сайтеwww.shef.ac.uk/FRAX русскоязычная версия, Российская модель на основании оценки клинических факторов и показателя минеральной плотности костной ткани шейки бедра. Все женщины, участвующие в исследовании были разделены на две группы. Первую группу составили пациентки с установленным диагнозом остеопороза - 36 женщин, вторая группа явилась группой сравнения - 43 женщины. Группы были сопоставимы по возрасту, весу и ИМТ. Абсолютный десятилетний риск остеопоротических переломов и перелома шейки бедра был статистически значимо выше в первой группе. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1.

Cуточное мониторирование артериального давления (СМАД) выполнено на аппарате BPLabv. 3.2 ("Петр Телегин", Россия). Обследование пациенток производилось до назначения антигипертензивных препаратов или через 2 суток после их отмены. Оценивали следующие показатели: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее гемодинамическое АД (среднее АД), пульсовое АД, индекс времени для САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД. Анализировали среднедневные, средненочные и среднесуточные показатели для САД, ДАД, среднего гемодинамического и пульсового АД. Определяли суточные профили АД для САД и ДАД. Статистическую обработку проводили при помощи программного обеспечения Statistica 6.0 с использованием непараметрических критериев: Вальда-Вольфовица, хи-квадрат, гамма корреляции. Для определения независимых детерминант развития остеопоротических переломов проведен множественный регрессионный анализ. Достоверными считали отличия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При суточном мониторировании артериального давления выявлено, что у женщин с остеопорозом показатели систолического АД на 1,12 %, диастолического АД на 7,59 %, среднего гемодинамического на 5,3 %, пульсового артериального давления на 2,64 % за сутки были значимо выше, чем в группе сравнения (табл. 2). Аналогичные изменения наблюдались в дневные часы: так САД у женщин с остеопорозом в дневное время было на 6,93 % выше относительно группы сравнения, ДАД на 9,7 %, среднее гемодинамическое на 9,5 %, пульсовое на 1,87 %. Индекс времени САД днем был на 55,9 % выше, индекс времени ДАД на 49,6 % выше у женщин с остеопорозом по сравнению с контрольной группой. Вариабельность для САД и ДАД не претерпевала статистически значимых колебаний. В ночное время достоверных различий достигли следующие показатели: САД на 4 % выше, среднее гемодинамическое АД на 5,77 %, пульсовое на 4,7 % выше в группе пациенток с остеопорозом по сравнению с контролем. Индексы времени для САД и ДАД также значимо изменялись и были выше на 32,6 и 22,02 % соответственно в группе женщин с остеопорозом.

Роли артериальной гипертензии в развитии атеросклероза, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, в том числе у женщин в постменопаузе, посвящено много исследований [5]. Кроме того, появились данные о том, что у данной категории не только АГ, но и высокие нормальные уровни артериального давления ассоциируются с высоким риском инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности [12]. Распространенность АГ у постменопаузальных женщин колеблется от 38 % до 49 % [10]. Наличие остеопороза и сниженной МПКТ в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых событий. В исследовании Хозяинова Н.Ю. и соавт., 2010 г. показано, что патогенетическая терапия остеопороза стронция ранелатом приводила не только к увеличению МПКТ, но и снижению артериального давления и положительному влиянию на сердечно-сосудистое ремоделирование, что может свидетельствовать о наличии взаимосвязи между остеопорозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и АГ [9].

При анализе суточных профилей САД и ДАД было установлено, что у женщин с остеопорозом преобладают патологические профили суточного артериального давления и встречаются в 1,3 раза чаще, чем в группе сравнения (р=0,018). Так в 46,6 % выявлялся профиль найтпикер, в 40,2 % - нондиппер, в 6,6 % - овердиппер и только в 6,6 % был отмечен нормальный суточный профиль АД (диппер) (рис. 1). В группе сравнения среди патологических профилей преобладали также найтпикер и нондиппер по 42% пациенток, нормальный профиль встречался в 8,58 % случаев, профиль овердиппер - 7,42 % случаев (рис. 2). Статистически значимых различий по частоте патологических профилей между группами не выявлено.

Рис. 1. Суточные профили АД у женщин с остеопорозом

Рис. 2. Суточные профили АД у женщин контрольной группы

При изучении особенностей циркардых колебаний артериального давления у женщин в постменопаузе рядом авторов установлено, что более половины пациенток с АГ демонстрируют патологические профили АД [1, 3]. При этом по данным одних авторов преобладающим патологическим типом является тип гипердиппер - с избыточным ночным снижением АД [7], по другим данным - нондиппер - с отсутствием ночного снижения АД [11]. По данным Ларевой Н.В., среди патологических типов одинокого часто встречались типы гипердиппер 25 % и нондиппер - 24 % [4].

Остеопоротические переломы являются клиническим проявлением остеопороза. Для выявления взаимосвязи между наличием остеопороза, а именно - клинического маркера этого заболевания и показателями СМАД нами проведен корреляционный анализ с использованием гамма корреляции между наличием остеопоротических переломов и данным СМАД (табл. 3).

Как видно из таблицы, наличие в анамнезе остеопоротических переломов положительно взаимосвязано с основными показателями СМАД. Хотелось бы отметить, что наиболее стабильной оказалась взаимосвязь между среднегемодинамическим АД, как в дневное и ночное время, так за сутки. Другие показатели демонстрировали значимые взаимосвязи только в дневное и ночное время (САД), не отмечено достоверной взаимосвязи между среднесуточным САД. Уровень ДАД в дневные часы и среднесуточный уровень был взаимосвязан с наличием переломов, тогда как ночной уровень ДАД не продемонстрировал связи с наличием переломов. Индекс времени САД в дневное и ночное время был положительно связан с анамнезом переломов, тогда как этот же показатель для ДАД демонстрировал положительную корреляционную взаимосвязь только в дневные часы. Для установления независимых детерминант развития остеопоротических переломов, нами проведен множественный регрессионный анализ. Установлено, что независимыми детерминантами развития остеопоротических переломов являются индекс времени САД в дневные часы (β=0,71, р=0,02), индекс времени ДАД днем (β=1,16, р=0,00027) и среднее гемодинамическое АД за сутки (β=0,25, р=0,038).

Выводы

1. У женщин с остеопорозом выявлено повышение систолического, диастолического, пульсового, среднего гемодинамического артериального давления при суточном мониторировании.

2. У пациенток с остеопорозом чаще встречаются патологические профили артериального давления, однако преобладание какого либо патологического профиля в данной группе по сравнению с контролем не отмечено.

3. Прямые корреляционные взаимосвязи между основными показателями СМАД и наличием остеопоротических переломов могут свидетельствовать о возможной взаимосвязи остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Независимыми детерминантами развития остеопоротических переломов являются индекс времени САД в дневные часы (β=0,71, р=0,02), индекс времени ДАД днем (β=1,16, р=0,00027) и среднее гемодинамическое АД за сутки (β=0,25, р=0,038).

Литература

1. 1. Быстрова М.М., Бриттов А.Н. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе // Кардиология. - 1999. - № 5. - С. 72-80.
2. 2. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом / Под редакцией проф. Лесняк О.М.; коллектив авторов Алексеева Л.И. и др.; Российская ассоциация по остеопорозу. - Ярославль: ИПК "Литера", 2012. - 24 с.
3. 3. Кравченко О.В., Лютова Ф.Ф., Малюина С.К. Особенности суточного профиля АД у женщин в период пре-, мено- и постменопаузы // Материалы Всероссийской конференции "Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы". - Томск, 2006. - С. 52-53.
4. 4. Ларева Н.В. Патогенетические механизмы сердечно-сосудистых нарушений в постменопаузе: дисс. … д-ра мед. наук. - Чита, 2008. - 413 с.
5. 5. Левитская З.И. Артериальная гипертензия у женщин в менопаузе // Лечащий врач. - 2006. - № 4. - С. 83-85.
6. 6. Малинченко С.Б. Постменопаузальный симптомокомплекс: роль кальция и витамина Д в развитии, профилактике лечении клинических проявлений эстрогенного дефицита // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 8. - С. 1464-1475.
7. 7. Маличенко С.Б., Халидова К.К. Особенности артериальной гипертонии в постменопаузе // Атмосфера. Кардиология. - 2002. - № 2. - С. 31-34.
8. 8. Насонов Е.В. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы // Кардиология. - 2002. - № 3. - С. 80-82.
9. 9. Хозяинов Н.Ю., Царева В.М., Безалтынных М.С., Брук Т.В. Плейотропные эффекты модулятора костного обмена - стронция ранелата в лечении женщин с постменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертензией // Остеопороз и остеопатии. - 2010. - № 1. - С. 3-5.
10. 10. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Жукова В.А. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе: влияние моксонидина и метопролола // Лечащий врач. - 2006. - № 3. - С. 87-89.
11. 11. Hinderliter A.L. Changes in hemodynamics and left ventricular structure after menopause // Am J Cardiol. - 2002. - № 89 (7). - Р. 830-833.
12. 12. Hsia J. High normal blood pressure and cardiovascular risk // Circulation. - 2007. - № 115. - Р. 855-860.
13. 13. Kenchaiah S., Preffer M Cardiac remodeling in systemic hypertension // Med Clin Noth Am. - 2004. - Vol. 88 (1). - P. 115-130.
14. 14. Legedz L., Rial M.O., Lantelme P. Markers of cardiovascular remodeling in hypertension // Arch Mal Coeur vaiss. - 2003. - Vol. 96 (7-8). - P. 729-733.