2018 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

В настоящее время ситуация по туберкулезу остается по-прежнему напряженной [1, 3, 7]. Детское население подвергается повышенному риску заболевания с реализацией диссеминированной и внелегочных форм туберкулеза. Одним из грозных проявлений внелегочных форм туберкулёза является туберкулёзный менингит (ТМ), при этом его ранняя диагностика остается до сих пор сложной задачей из-за вариабельности течения [2, 4]. Поздняя диагностика ТМ, а, следовательно, несвоевременное начало специфического лечения сказываются на его результатах, уменьшает шансы на благоприятный исход болезни.

Нами приводится случай течения туберкулезной инфекции у ребенка первого года жизни, вызвавшей затруднение в диагностике заболевании при жизни из-за ложной "санации" ликвора на фоне лечения цефалоспоринами.

Наблюдение

Больная З. Арина, 7,5 мес., была рождена от шестой беременности, протекавшей на фоне угрозы ее прерывания в первой половине, вторых срочных нормальных родов, у 29-летней женщины с отягощенным акушерским анамнезом, экстрагенитальной патологией со стороны мочевыделительной системы (дисметаболическая нефропатия) и эндокринной системы (ожирение 1-й ст.). Беременность протекала на фоне многоводия. Женщина находилась в контакте с мужем, состоявшим на учете по ВИЧ-инфекции. Вакцинация БЦЖ в роддоме не была проведена в связи с медицинским отводом по причине контакта с ВИЧ-инфицированным отцом. Девочка была выписана из роддома на амбулаторное наблюдение на пятые сутки жизни в удовлетворительном состоянии. Клинический диагноз при выписке: Здорова. Группа риска по патологии центральной нервной системы, реализация инфекции. В последующие дни отмечалось удовлетворительное состояние. К груди не прикладывалась, вскармливание с рождения искусственное гипоаллергенной смесью в связи с обследованием матери и ребенка по контакту с ВИЧ-инфицированным отцом.

Ребенок был здоров, находился на искусственном вскармливании до 1 месяца. Анализы на ВИЧ-инфекцию были отрицательными. Было разрешено грудное вскармливание.

В процессе ведения ребёнка на амбулаторном этапе отмечалось недостаточно регулярное наблюдение его педиатром, в связи с отсутствием приверженности матери к адекватному наблюдению ребенка. Профилактические прививки не были проведены в соответствие с календарём прививок вследствие отказа матери. Через 4 месяца после рождения ребенка отец погиб от менингоэнцефалита неясной этиологии.

В 6,5 месяцев у ребенка начались срыгивания на фоне нормальной температуры тела, появились рвота до 5 раз и разжиженный стул до 2 раз в сутки, позже появилась лихорадка до 37,9 °С. Ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение детской краевой больницы (ИО ДККБ) им. А.К. Пиотровича (г. Хабаровск) на 3-й день болезни.

Из эпидемиологоческого анамнеза известно (со слов матери), что ребенок проживал в частном неблагоустроенном доме, в семье из 6 человек. При осмотре состояние расценено как средней тяжести, за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации. Сознание ясное, реакция на осмотр негативная, Положение активное, крик громкий. Кожа бледная, чистая. В ротоглотке умеренная гиперемия слизистых. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. По органам - без особенностей. Живот мягкий, отмечалось урчание по ходу тонкого кишечника. Учитывая данные анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования был установлен диагноз: Кишечная инфекция, гастроэнтерит.

Ребенку было назначено дозированное питание, питьевой режим с целью оральной детоксикации, сорбенты. Через два дня мать отказалась от стационарного лечения и самовольно покинула отделение. На 9-й день болезни ребенок повторно поступил в ИО ДККБ с жалобами (со слов матери) на сохраняющуюся рвоту, вялость, сонливость, задержку мочеиспускания. К лечению был добавлен антибактериальный препарат - цефтриаксон в дозе 50 мг/кг в сутки.

В течение 5 дней сохранялась субфебрильная лихорадка, рвота, кратностью 2-3 раза в сутки. С 14-го дня болезни состояние ребенка ухудшилось, появилась неврологическая симптоматика (клонические судороги по левой стороне тела, крупноразмашистый тремор рук и ног, запрокидывание головы, сходящиеся косоглазие, отсутствие фиксации взора, сглаженность носогубной складки слева). Из менингеальных симптомов были выявлены выбухание и пульсация большого родничка, ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон, верхний симптом Брудзинского. Была проведена люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости: цитоз - 108 клеток, из них 54 нейтрофила, 54 лимфоцита, белок - 1,1 г/л. Был установлен диагноз: Гнойный менингит. Отек и набухание головного мозга. В связи с изменением диагноза была увеличена доза цефтриаксона до 200 мг/кг в сутки в 2 приема.

На фоне проводимого лечения к 19-му дню заболевания при повторной пункции отмечалась санация спинномозговой жидкости (цитоз 6 клеток, из них 4 нейтрофила, 2 лимфоцита, белок 0,14 г/л), но при этом состояние ребенка прогрессивно ухудшалось (сохранялись рвота до 1-2 раз в сутки, очаговая симптоматика, судороги тонико-клонического характера до 4-5 эпизодов в сутки, выбухание и пульсация большого родничка, лихорадка повысилась до 40 °С).

С 20-го дня заболевания отмечалось нарушение сознание, угнетение до сопора, снижение болевых раздражителей. Проведено СКТ и УЗИ исследование головного мозга: по УЗИ - отмечается внутренняя гидроцефалия. По СКТ - краниальные швы разошлись с диастазом до 3 мм. Отмечалась отрицательная динамика. На 22-й день болезни отмечалось ухудшение состояния ребенка: судороги повторялись каждые 4-5 часов, с развитием брадипноэ, отмечалось угнетение сознания до комы 1-2-й степени, была проведена интубация трахеи, ребенок был переведен на ИВЛ.

На 23-й день болезни при повторном осмотре нейрохирурга был рекомендован перевод в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения, вследствие декомпенсации гипертензионно-гидроцефального синдрома. По жизненно важным показаниям проведена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. В анализе ликвора, взятого в операционной, прозрачность полная, цитоз - 32 клетки, белок - 0,47, лимфоцитов 19, нейтрофилов 20, макрофагов 10. После операции состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. Продолжена ИВЛ. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений не было выявлено, при пункции помпы шунта анализ ликвора соответствовал нормальным показателям.

Ребенок получал антибактериальную терапия - цефотаксим 200 мг/кг/сутки внутривенно, раствор альбумина № 1, глюкозо-солевые растворы, гормонотерапию (дексаметазон 4 мг/кг/сутки внутривенно), противосудорожную терапию (реланиум, депакин 200 мг/сутки), дегидратационную терапия (лазикс, диакарб и аспаркам), сорбенты (смекта).

Девочка погибла на 26-й день от момента первых проявлений болезни: жидкого стула и рвоты.

Согласно патологоанатомическому заключению причиной смерти послужила внутренняя тривентрикулярная гипертензионная окклюзионная гидроцефалия в стадии декомпенсации, отек и дислокация головного мозга со сдавлением ствола головного мозга на фоне туберкулезного менингита, диссеминированного туберкулеза легких и почек.

Представленный клинический случай показывает, что заболевание представляло трудности в установлении диагноза туберкулеза. Полученная на четвертый день терапии цефтриаксоном ложная санация ликвора ребенка при нарастании тяжести неврологических проявлений послужила основанием поиска окклюзии ликворо-выводящих путей, как причины внутричерепной гипертензии. Затруднило своевременную диагностику туберкулеза и отсутствие очаговых изменений в легких при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. При этом, оценивая ретроспективно клиническую симптоматику, динамику клинических проявлений и общее течение болезни, следует признать, что они были типичными для туберкулезного менингита у детей первого года жизни: 1-я стадия - общих неспецифических симптомов (продромальный период), 2-я стадия - развития четкой неврологической симптоматики (период раздражения ЦНС), 3-я стадия - комы (период парезов и параличей), каждая из которых занимает примерно неделю в общем трехнедельном классическом цикле заболевания [5, 6]. Следовательно, несмотря на то, что своевременная диагностика туберкулезного менингита у детей в новых условиях эпидемической волны этой инфекции остается чрезвычайно трудной задачей, важной диагностической основой являются данные анамнеза: отсутствие БЦЖ вакцинации у детей, наличие контактов с больными туберкулезом и общее понимание проблемы диагностики этой болезни.

Литература

1. 1. Ковалева Д.А., Шевченко П.П. Туберкулезный менингит. Современные методы диагностики и терапии // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 4-1. - С. 69-70.
2. 2. Миропольская Н.Ю., Молочный В.П., Солодовникова О.Н. Особенности течения туберкулезного менингита у детей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2012. - № 21. - С. 147-150.
3. 3. Саранков А.А. Особенности клинического течения туберкулезного менингита и менингоэнцефалита // Научные стремления. - 2014. - № 4. - С. 89-92.
4. 4. Шевченко О.С. Матвеева С.Л. Туберкулезный менингит: возможен ли стандарт результативной диагностики? // Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. - 2011. - № 1. - С. 71-79.
5. 5. Бергман Р.Е., Воган В.К. Педиатрия. Руководство. Книга 3 Инфекционные заболевания / Пер. с англ. 2-е изд., переработанное и дополненное. - М.: Медицина, 1992. - 640 с.
6. 6. Футер Д.С., Прохорович Е.Б. Туберкулезный менингит у детей. - М.: Медгиз, 1969. - 280 с.
7. 7. Global tuberculosis report 2016. - Режим доступа: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ (дата обращения 04.10.2017).