2018 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Среди различных нарушений сердечного ритма и проводимости фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной среди всех сердечных аритмий, не только потому, что пациенты с ФП имеют более высокий риск развития инсульта, сердечной недостаточности и преждевременной смерти, но и значительного снижения качества жизни, в том числе и вследствие нарушения когнитивных функций (КФ) [14].

Согласно современным рекомендациям лечение ФП включает фармакологические и немедикаментозные методы поддержания синусового ритма, контроля за частотой желудочковых сокращений (ЧЖС), а также антикоагулянтную терапию для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Доказано, что наиболее признанная и эффективная стратегия лечения пациентов с ФП - это контроль ритма желудочков и достигнутая антикоагуляция. Вместе с тем, при неэффективности фармакологического контроля за ЧЖС у больных с ФП, методом выбора служит имплантация постоянного частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС) [4]. В доступной литературе имеются единичные сведения о влиянии постоянной ЭКС на состояние КФ у данной категории больных, в основном с постоянной формой ФП[3,8].

Цель работы - сравнительная оценка состояния когнитивных функций (памяти, внимания, мышления и нейродинамики) у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами ФП до, в ближайшие, ранние и отдаленные сроки после имплантации постоянного ЭКС.

Материалы и методы

Оригинальное проспективное исследование, включающее 26 пациентов (18 (69,2 %) мужчин и 8 (30,8 %)) женщин, средний возраст - 62,8±5,5 года) с ИБС, осложненной постоянной или пароксизмальной формами ФП, потребовавшей имплантации постоянного ЭКС для контроля за ЧЖС. Набор пациентов осуществляли с сентября 2013 по декабрь 2015 года. Все больные обследованы, оперированы и наблюдались в поликлинике и стационаре ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России (г. Хабаровск). Критерии включения: ИБС, подтвержденная клиникой стенокардии, признаками ишемии при проведении Холтер-ЭКГ или перенесенным инфарктом миокарда; планируемая операция имплантации ЭКС; добровольное согласие больного на включение и проведение исследования; отсутствие критериев исключения. Критерии исключения: возраст старше 70 лет; наличие хронической ревматической болезни сердца с приобретенными пороками, постмиокардитический кардиосклероз, идиопатическое нарушение ритма и проводимости, наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) III ФК, 2 А стадии и выше, атеросклероза сонных артерий с гемодинамически значимыми стенозами и/или перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения любого генеза; артериальная гипертензия (АГ) или постоянный прием антигипертензивных препаратов для контроля АД; злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, отказ от начала или продолжения исследования.

В зависимости от формы ФП пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (14 человек - 53,8 %) с постоянной и 2-я (12 человек - 46,2 %) - с пароксизмальной формами. Показания к операции имплантации постоянного ЭКС устанавливались соответственно "Клиническим рекомендациям по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств" 2013 года [4]. С учетом рекомендаций пациентам 1-й группы был имплантирован ЭКС с изолированной желудочковой стимуляцией типа VVIR, пациентам 2-й группы - двухкамерный частотоадаптивный ЭКС типа DDDR. Контрольную группу составили 19 пациентов с ИБС и синусовым ритмом (6 (31,6 %) мужчин и 13 (68,4 %) женщин, средний возраст - 63,0±4,9 года), находившихся на плановом обследовании и лечении в ФГБУ "ФЦССХ" Минздрава России. Все больные получали адекватную медикаментозную терапию согласно современным стандартам лечения ИБС. Работа одобрена локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России в соответствии с положением Хельсинской декларации по вопросам медицинской этики и на основании ст. 43 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" в редакции законов от 02.03.1998 г. № 30-ФЗ, от 20.12.1999 г. № 214-ФЗ соответствует общепринятым нормам морали, требованию соблюдения прав, интересов и личного достоинства лиц, принимавших участие в исследовании и не представляет риска для участников. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Для оценки состояния КФ был использован психофизиологический программно-аппаратный комплекс "StatusPF", разработанный Кемеровским государственным университетом (свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам), который прошел проверку и успешно применяется у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниям [5]. Оценивали показатели зрительной памяти (ЗП) "Тест запоминания 10 чисел" - на экране последовательно появляются 10 различных чисел, которые пациент должен запомнить и воспроизвести в любой последовательности; "Тест запоминания 10 слов" - аналогично. Объем внимания (ОВ, в баллах) - с помощью матрицы размером 5×5 см, в определенных участках которой в течение 1 секунды появлялось разное количество крестиков (исходное количество задается пользователем). Пациенту необходимо запомнить расположение крестиков и затем указать с помощью стрелок. Исследование мышления (в баллах): простые аналогии (ПА) - из списка подобрать слово, взаимосвязанное с данными, всего 30 заданий; сложные аналогии (СА) - включает 20 пар слов, задача пациента определить отношение между словами в паре, затем найти аналог и выбрать пару слов с такой же логической связью. Оценка показателей нейродинамики: простая зрительно-моторная реакция (ПЗМР), заключающаяся в определении времени (минимальная экспозиция и средняя экспозиция, в мсек) реакции правой руки на каждый из 30 раздражителей (слово или цифру). Оценивали личностную (ЛТ) и реактивную (ситуационную) тревожности (РТ) - тест Спилбергера - Ханина. Тестирование осуществляли после ночного сна в утренние часы до постановки ЭКС, на 5-7-й день (ближайшие), на 30-40-й день (ранние) и 140-160-й день (отдаленные) после имплантации ЭКС.

Сравнительный анализ частоты распределения оцениваемых показателей и равенства дисперсий изучаемых признаков проводился с помощью пакетов статистических программ Statistica 6.0. Нормальность распределения оценивали при помощи критерия Колмогорова - Смирнова. Использовали вычисление средних величин и стандартных ошибок. Определение связи между изучаемыми величинами - методом корреляционного анализа по Спирмену. Равенство дисперсий при наличии ненормального распределения, а также малое число совпадений в сравниваемых группах значений признака определило в качестве основного U-критерий Манна - Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался р<0,05.

Результаты и обсуждение

Обе группы пациентов с ФП и контрольной группа были сопоставимы по возрасту (63,8±6,2, 61,6±4,8 и 63,0±4,9 года соответственно). В группах больных с ФП преобладали мужчины над женщинами, в контрольной группе мужчин было меньше, чем женщин, однако гендерные различия между тремя группами не достигали статистической значимости. В 1-й группе 9 человек (64,3 %) принимали варфарин с поддержкой МНО 2-3 и 5 (35,7 %) - ривароксабан в дозе 20 мг/сут. Во 2-й группе - варфарин и ривароксабан принимали по 5 больных и без антикоагулянтной терапии было 2 (18,2 %) пациентов.

Исходно, до постановки ЭКС зрительная память (ЗП) на числа у пациентов с ФП обеих групп была значимо ниже, чем в контроле и не отличалась между собой. ЗП на слова была значимо меньше у пациентов 1-й группы, чем у 2-й и контроля. На 5-7-й день после имплантации ЭКС в 1-й группе пациентов не было отмечено каких-либо изменений со стороны ЗП на числа и слова, оба параметра были достоверно меньше, чем в 1-й группе и контроле. Наряду с этим у пациентов 2-й группы в указанные сроки наблюдался достоверный рост в запоминании чисел, и оба показателя памяти достоверно превышали аналогичные у пациентов 1-й группы и не отличались от контроля. На 30-40-й день после операции у больных 1-й группы отмечали значимое снижение ЗП на числа по отношению к показателям 5-7-го дня, и она была достоверно меньше, чем в контроле и во 2-й группе в указанные сроки. В раннем периоде (30-40-й день) динамики со стороны ЗП на слова у больных 1-й группы не происходило. У больных 2-й группы сохранялись прежние значения ЗП на числа и слова, которые были аналогичными контролю и достоверно выше, чем в 1-й группе. При этом показатель ЗП на числа у больных 2-й группы в эти сроки был значимо выше, чем до имплантации ЭКС. В отдаленные сроки (140-160-й день) после установки ЭКС только у пациентов 1-й группы, с постоянной ФП были отмечены достоверно более низкие значения ЗП на числа, как по отношению к 2-й группе, так и контролю. Остальные показатели ЗП в каждой группе не отличались между собой и контролем (табл. 1).

Первоначально объем внимания (ОВ) был одинаков в обеих группах больных с ФП, однако в 1-й группе его величина была достоверно меньше, чем в контроле. На 5-7-й день после имплантации ЭКС отмечен рост ОВ у больных 1-й группы, и его значения не отличались от 2-й и контроля. На 30-40-е сутки у больных 1-й группы наблюдали достоверное снижение ОВ по отношению к исходной величине, раннему периоду, показателю 2-й группы и контролю. У больных 2-й группы изменений ОВ отмечено не было. На 140-160-й день после установки ЭКС показатели ОВ в каждой группе не различались между собой, контролем и исходной величиной (табл. 2).

Оценка показателей мышления исходно не выявила значимых различий в величине простых (ПА) и сложных аналогий (СА) между группами больных с ФП, но оба параметра мышления были значимо меньше, чем в контроле. На 5-7-й день в обеих группах наблюдали достоверный рост числа баллов в ПА и СА, которые не различались между группами и контролем. На 30-40-й день после имплантации ЭКС у больных 1-й группы происходило значимое снижение показателей СА, динамики со стороны ПА не наблюдалось. Во 2-й группе наоборот, произошел значимый рост СА по отношению к аналогичному контроле и раннему периоду. При этом оба показателя мышления у них были достоверно выше, чем исходные и соответствующие в данном периоде обследования в 1-й группе. В отдаленном периоде ПА в 1-й группе были достоверно ниже контроля и 2-й группы, СА не отличались между собой и контролем и были выше, чем до постановки ЭКС (табл. 3).

Оценка нейродинамики по величине ПЗМР на слова показала, что исходно пациентам 1-й группы требовалось достоверно больше минимального и среднего времени для выполнения задания, чем 2-й группе и контролю. У больных 2-й группы отмечали только значимое увеличение среднего времени экспозиции по отношении к контролю. На 5-7-е сутки после постановки ЭКС в каждой группе наблюдали улучшение параметров нейродинамики, на что указывало достоверное уменьшение времени средней экспозиции при проведении теста по сравнению с исходными параметрами, и все временные показатели ПЗМР статистически не отличались от контроля и между группами лиц с ФП. В ранние сроки (30-40-й день) у пациентов 1-й группы время min экспозиции стало достоверно меньше, чем исходно и на 5-7-й день, и не отличалось от аналогичного во 2-й группе и контроле. Во 2-й группе такие же статистически значимые изменения происходили со временем средней экспозиции ПЗМР. На 140-160-й день обследования временные показатели ПЗМР на слова у больных 2-й группы не отличались от показателей контроля и были значимо меньше, чем у пациентов 1-й группы (табл. 4). Динамика временных параметров в тесте ПЗМР на цифры была похожей (табл. 5).

Известно, что ФП является одной из ведущих причин системных тромбоэмболических осложнений, включая ишемический инсульт, который сам по себе способствует снижению КФ у данной категории пациентов [12]. Кроме этого, важнейшим фактором риска когнитивного дефицита у них служит пожилой возраст как таковой, учитывая большую распространенность и заболеваемость ФП с увеличением возраста, а также общую ассоциацию ФП с различными сопутствующими заболеваниями, в первую очередь АГ [2, 7]. Вместе с тем, в ряде проспективных когортных исследований и метаанализов последних лет были представлены данные о ФП как независимом предикторе когнитивных нарушений у больных без явного инсульта в анамнезе [9, 13, 14]. Показано, что у лиц старше 70 лет появление ФП увеличивало риск развития когнитивного дефицита в среднем в 3,5 раза и это с учетом, пола, образования, курения, употребления алкоголя, сахарного диабета, АГ, величины систолического АД, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности [11]. Полагают, что причинами снижения КФ у пациентов с ФП могут быть небольшие микроэмболизации с развитием немых инфарктов мозга и/или бессимптомная церебральная микрокровоточивость при антикоагулянтной терапии, особенно варфарином с последующей потерей объема головного [10, 11], а также церебральная гипоперфузия вследствие нерегулярного ритма [3].

Отличие настоящего исследования заключалось в том, что в него были включены пациенты до 70 лет и без АГ в анамнезе, что позволяло минимизировать влияние указанных факторов на формирование когнитивного дефицита. В связи с данным условием общая группа пациентов с ФП была в целом небольшой, поскольку наиболее частой причиной возникновения ФП служит именно АГ [11]. Кроме того, процент лиц получающих варфарин и ривароксабан в каждой из групп был примерно одинаков. Мы провели сравнительный анализ не только исходного когнитивного статуса у лиц с постоянной и пароксизмальной формами ФП, но и сделали попытку оценить влияние на него постоянной ЭКС в разные сроки после имплантации, как в ближайшие (5-7-й день), ранние (30-40-й день), так и отдаленные (140-160-й день). Ранее нами было показано, что у пациентов с ФП исходно в целом во всех группах имел место легкий когнитивный дефицит по шкале оценки психического статуса (MMSE) [1].

Настоящее исследование выявило, что у лиц с постоянной формой ФП до имплантации ЭКС были хуже показатели памяти, в сравнении с пациентами с пароксизмальной формой ФП. Результаты корреляционного анализа показали, что у пациентов с постоянной формой ФП снижение зрительной памяти ухудшало процесс мышления (ЗП/ПА r=0,526, р<0,05; ЗП/СА r=0,8404, р<0,01), что в свою очередь, затрудняло выполнение ПЗМР (ЗП/ПЗМР цифры (min экс.) r=-0,7467, р<0,01; ЗП/ПЗМР цифры (min экс.) r=-0,517, р<0,05; ПА/ПЗМР цифры (ср. экс.) r=-0,5319, р<0,01; ЗП/ПЗМР слова (min экс.) r=-0,351, р<0,05; СА/ПЗМР цифры (ср. экс.) r=-0,4327, р<0,05; СА/ПЗМР слова (ср. экс.) r=-0,3587, р<0,05). У пациентов с пароксизмальной формой ФП снижение памяти в основном оказывало негативное влияние на показатели мышления и внимания (ЗП/ПА r=0,5542, р<0,05; ЗП/ОВ r=0,6352, р<0,01; ЗП/СА r=0,3101, р<0,05). Ранее отдельные авторы показали, что у пациентов с ФП, в большей степени с постоянной формой, выявлено снижение КФ преимущественно за счет нейродинамических показателей [2]. По мнению ряда авторов это могло быть обусловлено различными причинами, в том числе и большим количеством "немых малых инсультов" у пациентов с постоянной формой в сравнении с пароксизмальной вследствие более высокого риска тромбоэмболических осложнений, в том числе и микроэмболий [7, 10], а также сниженной церебральной перфузией во всех регионах головного мозга вследствие нерегулярного ритма желудочков [3].

В ближайшее время, 5-7-й день после имплантации ЭКС, наблюдали улучшение отдельных параметров когнитивных функций у пациентов с различными формами ФП, несколько в большей степени КФ на зрительной памяти на числа, простых и сложных аналогий КФ в большей степени у среди пациентов с пароксизмальной формой ФП. Вероятнее всего это было связано с тем, что для более значимого улучшения КФ данный временной интервал был недостаточным. Вместе с тем, выявленное даже в такие ранние сроки после имплантации ЭКС улучшение когнитивных функций, подтверждало важность регулярного сердечного ритма в поддержании церебрального кровотока и улучшения мозговой деятельности [3].

Повторное исследование состояния КФ через 30-40 дней после установки ЭКС показало достоверное улучшение отдельных показателей памяти, мышления и нейродинамики также в большей степени у пациентов с пароксизмальной формой ПФ. При этом улучшение показателей памяти у них способствовало росту объема внимания и мышления, что в свою очередь ускоряло процессы нейродинамики по данным тес­та ПЗМР (ЗП числа/ОВ r=0,5, р<0,05; ЗП числа/ПА r=0,609, р<0,01; ЗП числа/ПЗМР цифры (ср. экс.) r=-0,705, р<0,05; ЗП слова/ОВ r=0,52, р<0,05; ЗП слова/ПА r=0,605, р<0,01; ЗП слова/ПЗМР цифры (ср. экс.) r=-0,4373, р<0,05; ЗПчисла/ОВ r=0,9176, р<0,01; ЗП числа/ПЗМР цифры (ср. экс.) r=-0,908, р<0,01; ЗП слова/ПЗМР слова (ср. экс.) r=-0,955, р<0,01; ОВ/ПЗМР слова (ср. экс.) r=-0,975, р<0,01; ПА/ПЗМР слова (min экс.) r=-0,389, р<0,05; CА/ПЗМР слова (min экс.) r=-0,968, р<0,01; CА/ПЗМР цифры (min экс.) r=-0,937, р<0,01). В группе больных с постоянной формой ФП улучшение показателей КФ встречалось значительно реже, или наблюдали тенденцию даже к некоторому их ухудшению. Возможно, это было обусловлено тем, что на фоне более значительных изменений со стороны головного мозга, как органических, так и функциональных, промежуток времени в один месяц после имплантации ЭКС был недостаточным для улучшения КФ у пациентов с постоянной формой ФП. Так исследование, проведенное через три месяца после установки ЭКС, выявило увеличение показателей слухоречевой, краткосрочной и долговременной зрительной памяти, улучшение абстрактного мышления и параметров нейродинамики. Авторы связывали полученные результаты с усилением мозгового кровотока в первую очередь в лобных долях и общим увеличением минутного и ударного объемов крови [3]. Кроме того, мы полагаем, что отрицательное влияние на восстановление КФ в обеих группах пациентов могла оказывать повышенная личная и ситуационная тревожность, в большей степени даже у пациентов с пароксизмальной, чем с постоянной формой ФП, на что указывало большее число корреляционных связей между отдельными параметрами КФ, личной (ЛТ) и ситуационной тревожностью (СТ) у больных с пароксизмальной ФП (ЛТ/ЗП числа r=-0,6394, р<0,05; ЛТ/ЗП слова r=-0,697, р<0,01; ЛТ/ЗП числа r=-0,9862, р<0,01; ЛТ/ЗП числа r=-0,9707, р<0,01; ЛТ/ОВ, r=-0,96, р<0,01; ЛТ/ПЗМР слова (ср. экс.) r=0,9512, р<0,01; ЛТ/ПЗМР цифры (ср.экс.) r=0,966, р<0,01; СТ/ЗП числа r=-0,6186, р<0,05; СТ/ЗП слова r=-0,614, р<0,05; СТ/ЗП числа r=-0,965, р<0,01; р<0,01; СТ/ОВ, r=-0,958, р<0,05; СТ/ПЗМР слова (ср. экс.) r=0,977, р<0,01; СТ/ПЗМР цифры (ср. экс.) r=0,903, р<0,01) в сравнении с постоянной (ЛТ/ЗП слова r=-0,5246, р<0,05; ЛТ/ПА r=-0,4341, р<0,05; ЛТ/СА r=-0,5235, р<0,05; СТ/ЗП слова r=-0,538, р<0,05; СТ/ПА r=-0,305, р<0,05; СТ/СА r=-0,7291, р<0,05). Наличие у больных с различными формами ФП тревожно-депрессивных расстройств, сопровождающееся снижением качества жизни и когнитивными нарушениями, но без постоянной ЭКС, описывали ранее и другие авторы [6].

В более отдаленном периоде после установки постоянного ЭКС, на 140-160-е сутки, отклонение со стороны исследуемых показателей когнитивных функций были отмечены только у пациентов с постоянной формой ФП, что свидетельствовало о наличии у них необратимых изменений в головном мозге, на фоне длительно предшествующей постоянной формы ФП [7].

Выводы

1. Сравнительное исследование оценки состояния КФ у пациентов с ИБС и различными формами ФП показало, что как постоянная, так и пароксизмальная формы способствовали появлению когнитивного дефицита, в большей степени выраженного у больных с постоянной ФП.
2. В ранние сроки (5-7-й день) после установки постоянного ЭКС происходило улучшение отдельных показателей когнитивных функций у пациентов с обеими формами ФП.
3. В отдаленные сроки (30-40-й день) у пациентов с пароксизмальной формой ФП показатели КФ сохранялись на прежнем уровне или улучшались, в группе с постоянной ФП вновь наступало их снижение.
4. Недостаточное улучшение КФ в обеих группах в ближайшие и ранние сроки после имплантации ЭКС могли быть обусловлены различными причинами, в том числе и отрицательным влиянием личной и ситуационной тревожности в связи с адаптацией к работе ЭКС.
5. Сохранение когнитивного дефицита в отдаленные сроки (120-140-й день) после установки ЭКС у пациентов с постоянной формой ФП могло свидетельствовать о наличии у них необратимых изменений со стороны головного мозга.

Литература

1. 1. Давидович И.М., Скопецкая С.А. Состояние памяти, внимания, уровня депрессии и тревожности у пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной электрокардиостимуляцией // Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - № 4. - С. 6-11.
2. 2. Деревнина Е.С., Акимова Н.С., Мартынович Т.В. и др. Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний // Анналы аритмологии. - 2013. - Т. 10, № 2. - С. 87-94.
3. 3. Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю. и др. Влияние имплантации электрокардиостимулятора на когнитивную дисфункцию у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: взаимосвязь с церебральной перфузией // Вестник аритмологии. - 2008. - № 54. - C. 15-19.
4. 4. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - М., 2013.
5. 5. Тарасова И.В., Трубникова О.А., Кухарева И.Н. Методические подходы к диагностике послеоперационной когнитивной дисфункции в кардиохирургической клинике // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2015. - № 4. - С. 73-78.
6. 6. Сычев О.С., Бородай А.А., Федькив С.В. и др. Качество жизни, тревога, депрессия и когнитивная дисфункция у больных с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения и немыми инфарктами головного мозга // Український кардіологічний журнал. - 2015. - № 1. - C. 54-64.
7. 7. Ganesan A.N., Chew D.P., Hartshorne T., et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis // Eur Heart J. - 2016. - Vol. 37 (20). - P. 1591-602.
8. 8. Gribbin G.M., Gallagher P., Young A.H., et al. The effect of pacemaker mode on cognitive function // Heart. - 2005. - Vol. 91. - P. 1209-1210.
9. 9. Lin T., Wissner E., Tilz R., et al. Preserving Cognitive Function in Patients with Atrial Fibrillation // JAFIB. - 2014. - Vol. 7 (1). - P. 107-113.
10. 10. Kalantarian S., Ay H., Gollub R.L., et al. Association between atrial fibrillation and silent cerebral infarctions: a systematic review and meta-analysis // Ann Intern Med. - 2014. - Vol. 161. - P. 650-658.
11. 11. Kakkar A.K., Mueller I., Bassand J.-P., et al. Risk Profiles and Antithrombotic Treatment of Patients Newly Diagnosed with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke: Perspectives from the International, Observational, Prospective GARFIELD Registry // PLoS ONE. - 2013. - Vol. 8 (5). - P. 63479.
12. 12. Marinigh R., Lip G.Y.H., Fiotti N., et al. Age as a risk factor for stroke in atrial fibrillation patients implications for thromboprophylaxis: Implications for thromboprophylaxis // J Am Coll Cardiol. - 2010. - Vol. 56. - P. 827-837.
13. 13. Thacker E.L., McKnight B., Psaty B.M., et al. Atrial fibrillation and cognitive decline. A longitudinal cohort study // Neurology. - 2013. - Vol. 81. - P. 119-125.
14. 14. Udompanich S., Lip G.Y., Apostolakis S., et al. Atrial fibrillation as a risk factor for cognitive impairment: a semi-systematic review // Q J Med. - 2013. - Vol. 106. - P. 795-802.