2018 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) артериальная гипертония (АГ) является многоуровневой проблемой кардиологии и современной медицины в целом. С одной стороны, АГ является важнейшим фактором риска развития ССЗ и их осложнений, с другой - самостоятельным заболеванием [2, 9, 10, 13]. Несмотря на определенные успехи в лечении АГ, связанные с появлением современных антигипертензивных препаратов (АГП), в Российской Федерации (РФ), по-прежнему, ситуация с эффективным контролем артериального давления (АД) оставляет желать лучшего [2, 4, 6, 10]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в РФ", осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла с 77,9 до 86,3 %, увеличилось и число пациентов, принимающих АГП с 59,4 до 69,5 % больных АГ. Однако сохраняется низким процент эффективного лечения АГ - 27,3 % пациентов, при этом контролируют АД на целевом уровне лишь 23,2 % пациентов [10, 12]. Среди причин низкой эффективности лечения пациентов с АГ на первом месте выделяют недостаточную приверженность больных к лечению [3, 10, 12]. Повысить приверженность пациентов АГ к выполнению врачебных назначений возможно путем обучения в школах здоровья на фоне адекватной антигипертензивной терапии (АГТ). Для обоснования использования обучающих программ в комплексном лечении больных АГ необходим анализ их эффективности [3, 4, 5, 6]. Известно несколько способов оценки эффективности лечения пациентов АГ, в которых используются показатели, характеризующие только качество жизни больных [1, 11].

АГ является заболеванием, затрагивающим не только медицинские, но и социально-экономические аспекты [4, 5, 6, 10, 14]. Одним из основных показателей, позволяющих в полной мере отразить медико-социальную эффективность лечения, является временная утрата трудоспособности (ВУТ). Поэтому становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в более короткие сроки, рассмотреть влияние лечебно-профилактических мероприятий на временную утрату трудоспособности для оптимизации терапии АГ путем широкого внедрения обучающих программ в практическое здравоохранение.

Цель исследования - прогнозирование медико-социальной эффективности комплексного лечения больных АГ с помощью регрессионного анализа.

Материалы и методы

В динамике 75 больным эссенциальной АГ проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование. Женщин было 65,7 %, мужчин - 34,3 %. Средний возраст больных составил 48,6±1,8 лет. Диагноз АГ выставлялся согласно рекомендациям РМОАГ/ВНОК, 2010 и ESH/ESC, 2013 [7, 8]. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнялось на аппарате "Кардиотехника" (КТ-04 АД), "Инкарт" (Россия). Эходопплеркардиография (ЭХОДКГ) проводилась на ультразвуковом аппарате XD-11 ХЕ "PHILIPS" (США) в М-, В-, допплеровском режимах и цветового картирования потоков.

Динамика количества случаев и дней ВУТ больных АГ была получена из книг регистрации листов нетрудоспособности (ф.036/у) и сведений о причинах временной нетрудоспособности (ф.16 - ВН). Качество жизни оценивали с помощью общего вопросника SF-36, содержащего 8 шкал. Обучение в школе здоровья проводилось согласно руководства для врачей "Школа здоровья. Артериальная гипертония" под редакцией Р.Г. Оганова (М., 2008). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ Excel (Microsoft) и STATISTICA (data analysis software system), версия 10.0, StatSoft, Inc. (США).

Результаты и обсуждение

В качестве результативного признака был использован параметр Y (число дней ВУТ). Предварительно нами были оценены парные коэффициенты корреляции между следующими независимыми признаками: уровнем ОХС и среднесуточной величиной САД (r=0,37), уровнем ОХС и ТЗСЛЖД (r=0,43), уровнем ОХС и уровнем КЖ по шкале PF (r=-0,41), среднесуточной величиной САД и ТЗСЛЖД (r=0,48), среднесуточной величиной САД и уровнем КЖ по шкале PF (r=-0,43), ТЗСЛЖД и уровнем КЖ по шкале PF (r=-0,38). Ни один из коэффициентов корреляции не превышал 0,5, что позволяет одновременно использовать данные переменные в регрессионном анализе в качестве предикторов.

Способ осуществляется следующим образом: определяется уровень ОХС, среднесуточная величина САД, ТЗСЛЖД. Выявляются параметры КЖ по шкале PF. Для математического выражения зависимости ВУТ от клинико-лабораторных, инструментальных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики и КЖ с помощью множественного регрессионного анализа строится уравнение, позволяющее рассчитать количество дней ВУТ:

Y = 4,45·X ₁ + 0,08 X ₂ + 7,69 X ₃ - 0,11 X ₄ - 20,95,

где Y - временная утрата трудоспособности в днях; X ₁ - уровень ОХС в ммоль/л; X ₂ - среднесуточная величина САД в мм рт. ст.; X ₃ - ТЗСЛЖД в см; X ₄ - уровень КЖ по шкале PF в баллах.

После решения регрессионного уравнения судят о количестве дней ВУТ в течение последующих 12 месяцев после проведенного комплексного лечения. Сравнение количества дней ВУТ в течение года до лечения с ожидаемым количеством дней после лечения позволяет определить медико-социальную эффективность АГТ в сочетании с обучающими программами.

Коэффициент детерминации (R²) полученной модели равен 0,84. Критерий Фишера для данной модели - F (4,7) = 94,18, что подтверждает значимость прогноза модели (p<0,0001). Стандартная ошибка прогноза составила 3,4, остатки разности результатов наблюдений и спрогнозированных значений имели нормальное распределение.

Способ иллюстрируется конкретным примером: больной Б., 51 год. Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение. Из анамнеза заболевания: повышение АД до 160/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, отмечает около 10 лет. В течение последнего года наблюдается у терапевта с АГ, назначенные АГП принимает не регулярно. В течение года ВУТ по поводу ухудшения течения АГ составила 17 дней. Из анамнеза жизни: анамнез курения составил 18 пачка/лет, мать в 55 лет перенесла инфаркт миокарда. Объективно: состояние удовлетворительное. Гиперстеник, ИМТ=33,9 кг/м², ОТ=104 см. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, ЧД 17 в 1 минуту. Левая граница относительной тупости сердца располагается по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Усиление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над аортой. ЧСС 70 ударов в 1 минуту, АД - 170/100 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Больному проведено обследование: уровень ОХС составил 4,8 ммоль/л, среднесуточная величина САД - 157,4 мм рт. ст., ТЗСЛЖД - 1,3 см. При анкетировании по опроснику SF-36 параметры КЖ по шкале PF-66 баллов.

Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 3-й степени. Риск 4. Ожирение I степени алиментарно-конституционального генеза. Абдоминальный вариант.

Больному назначена комбинированная АГТ - лизиноприл 20 мг/сут., индапамид 2,5 мг/сут. и проведены образовательные курсы. Через 6 месяцев проведено повторное обследование с анкетированием. После обу­чения в школе здоровья пациент регулярно принимал АГП, самостоятельно контролировал АД и вел дневник пациента АГ. Субъективно отметил улучшение самочувствия. Соблюдал рекомендации по диете, выполнял физические упражнения, что привело к снижению массы тела на 6 кг. Отказался от курения. К концу наблюдения снизился уровень ОХС до 4,0 ммоль/л, достигнут целевой уровень АД (среднесуточная величина САД - 117,5 мм рт. ст.), ТЗСЛЖД - 1,3 см. Увеличились показатели КЖ до 85 баллов по шкале PF. По разработанной модели прогнозируем количество дней ВУТ в течение последующих 12 месяцев после проведенного комплексного лечения.

Y = 4,45·X ₁ + 0,08 · X ₂ + 7,69 · X ₃ - 0,10 · X ₄ - 20,95

Y = 4,45·4,0 + 0,08 · 117,5 + 7,69 · 1,3 - 0,10 · 85 - 20,95=7,75

Таким образом, пациент Б. будет временно нетрудоспособен 8 дней в течение последующих 12 месяцев. Сравнение количества дней ВУТ в течение года до начала комплексного лечения (17 дней), с ожидаемым количеством дней ВУТ после лечения (8 дней) позволяет сделать вывод, что систематический прием АГП при условии модификации больным образа жизни способствует сокращению дней ВУТ с достижением выраженной медико-социальной эффективности.

Выводы

1. В комплексное лечение больных АГ необходимо включать обучающие программы с целью повышения приверженности больных к лечению и эффективности медикаментозной терапии.
2. Предложенное регрессионное уравнение дает возможность прогнозировать количество дней временной утраты трудоспособности и определить оптимальную тактику ведения больного.
3. Переменные, входящие в регрессионное уравнение, легко воспроизводимы, отражают факторы риска и объективные симптомы течения артериальной гипертонии.

Литература

1. 1. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Шульмин А.В. Способ комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста // Патент России № 2446736. - 2012. - Бюл. № 26.
2. 2. Калинина А.М., Бойцов С.А., Кушунина Д.В. Артериальная гипертензия в реальной практике здравоохранения: что показывают результаты диспансеризации // Артериальная гипертензия. - 2017. - № 23 (1). - С. 6-16.
3. 3. Клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика артериальной гипертонии: учебное пособие / Под ред. И.Г. Меньшиковой. - Благовещенск, 2015. - 164 с.
4. 4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевальде С.В. и др. Перспективы лечения артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. - 2013. - № 4 (19). - С. 280-289.
5. 5. Меньшикова И.Г., Магаляс Е.В., Скляр И.В. Способ прогнозирования медико-социальной эффективности комплексного лечения больных артериальной гипертонии // Патент России № 2522389. - 2014. - Бюл. № 19.
6. 6. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10 (4). - С. 4-9.
7. 7. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 1 (105). - С. 7-94.
8. 8. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. - 2010. - № 6 (3). - С. 6-26.
9. 9. Трухан Д.И., Поздняков Ю.М. Лечение артериальной гипертензии: проблемы реальной клинической практики // Справочник поликлинического врача. - 2016. - № 3. - С. 4-8.
10. 10. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России // Аналитический вестник. - 2015. - № 44 (597). - С. 4-8.
11. 11. Чичкова М.А., Козлова О.С. Способ оценки эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией и ожирением // Патент России № 2371082. - 2009. - Бюл. № 30.
12. 12. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии // Врач. - 2009. - № 12. - С. 39-42.
13. 13. Joffres M., Falaschetti E., Gillespe C., et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in national surveys from England, the USA and Canada, and correlation with stroke and ischemic heart disease mortality: a cross-sectional study // Br Med J Open. - 2013. - № 3. - P. 1136.
14. 14. Heidenrech P.A., Trogdon J.G., Khavjou O.A., et al. Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States // Circulation. - 2011. - № 123. - P. 933-944.