2018 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Аорто-устьевые поражения коронарных артерий являются технически сложными поражениями коронарных артерий. В первую очередь, это связано с особенностями строения устья артерии, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Также данный вид поражения создает проблемы при катетеризации проводниковым катетером, возникают трудности с точным позиционированием и оптимальной имплантацией стента.

По данным литературы, при проведении коронарографии аномалии коронарных артерий встречаются с частотой от 0,6 % до 1,5 %. Частота аномального отхождения огибающей коронарной артерии составляет 0,3 % (Young-Soo Lee, Jin-Bae Lee and Kee-Sik Kim., 2006).

Наблюдение

Клинический случай. Мужчина, 44 года, поступил для проведения плановой коронароангиографии (КАГ) с диагнозом: ИБС - стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск 4. ХСН I стадия.

КАГ проводилась по стандартной общепринятой методике, правым трансрадиальным доступом с использованием диагностических катетеров Judkins Left 4,0 и Right 4,0 для селективной катетеризации передней нисходящей и правой коронарной артерии, селективная катетеризация огибающей коронарной артерии выполнялась диагностическим катетером Multipurpose.

Результаты КАГ: стенозирующей патологии в передней нисходящей и правой коронарной артерии не выявлено, стеноз 50 % в устье аномально отходящей огибающей коронарной артерии от правого коронарного синуса (рис. 1).

Рис. 1.

Учитывая наличие пограничного стеноза в устье огибающей артерии, в последующем был проведен нагрузочный тест с динамической, физической нагрузкой (тредмил) для выявления ишемии в бассейне огибающей артерии. Результаты нагрузочного теста: подъем сегмента ST на 1,3 мм относительно исходной депрессии в отведениях V5, V6-ишемия боковой стенки левого желудочка. Нагрузочный тест положительный.

Метод реваскуляризации миокарда выбран в объеме чрескожного коронарного вмешательства со стентированием огибающей коронарной артерии. Использовался правый трансрадиальный доступ. Выполнена пункция и установка в правую лучевую артерию интродьюсера 6 Fr. Внутриартериально введено 10 000 Ед гепарина. Произведена катетеризация устья огибающей артерии проводниковым катетером Amplatz Left 1,0 6 Fr. В дистальные отделы огибающей артерии заведен коронарный проводник. Для защиты устья правой коронарной артерии в ее дистальные отделы заведен второй коронарный проводник (рис. 2). Технику "зажатого" проводника используют в тех случаях, когда предполагают возможное отжатие боковой ветви при стентировании основного сосуда, данная техника используется при бифуркационном стентировании.

Рис. 2.

Многократные попытки точно позиционировать стент Endeavor Resolute 3,0×24 мм в устье огибающей коронарной артерии не увенчались успехом. При неточном позиционировании стента в устье огибающей коронарной артерии и выходом его проксимального конца в аорту возникал риск перекрытия и сдавливания стентом рядом расположенного устья правой коронарной артерии. Следующий этап: выполнена пункция и установка в левую лучевую артерию интродьюсера 6 Fr. Через левый трансрадиальный доступ в устье правой коронарной артерии установлен проводниковый катетер Judkins Right 4.0 6 Fr. В дистальные отделы правой коронарной артерии заведен коронарный проводник. Проводниковый катетер Amplatz Left 1,0 6 Fr установлен в устье огибающей артерии. Установленный в устье правой коронарной артерии проводниковый катетер JR 4.0 являлся не только хорошим ориентиром для точного позиционирования стента в устье огибающей артерии, но и позволил зафиксировать и точно имплантировать стент Endeavor Resolute 3,0×24 мм в устье аномально отходящей огибающей артерии (рис. 3).

Рис. 3.

На контрольной ангиографии: кровоток в области вмешательства TIMI-III, признаков диссекции и значимого резидуального стеноза нет (рис. 4). Инструменты удалены, гемостаз лучевых артерий выполнен асептическими давящими повязками. Рис. 4.

Рис. 4.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на третьи сутки после ЧКВ. Выполнение ЧКВ не потребовало использования значительного количества расходного материала и дополнительных специальных устройств.

Представленный клинический случай демонстрирует техническую эффективность дополнительных приемов при проведении ЧКВ у пациента с анатомически сложным поражением коронарного русла.

Литература

1. 1. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. - М.: НЦССХ имени А.Н. Бакулева, 2013. - Т. 3. - С. 36-42.
2. 2. Barriales-Villa Roberto, César Morís de la Tassa Congenital Coronary Artery Anomalies With Origin in the Contralateral Sinus of Valsalva: Which Approach Should We Take // Rev Esp Cardiol. - 2006. - Vol. 59. - P. 360-370.
3. 3. Chetcuti S.J., Moscucci M. Double-wire technique for access into d protruding aorto-ostial stent for treatment of in-stent restenosis // Catheter Cardiovasc interv. - 2004. - Vol. 62. - P. 214-217.
4. 4. Lee Young-Soo., Lee Jin-Bae., Kim Kee-Sik. Anomalous Origin of the Left Circumflex Coronary Artery from the Right Sinus of Valsalva Identified by Imaging with Multidetector Computed Tomography // Korean Circulation Journal. - 2006. - Vol. 36. - P. 823-825.