2018 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Интраокулярные хирургические вмешательства являются одним из факторов риска отслойки сетчатки. После экстракапсулярной экстракции катаракты, по данным литературы, она развивается более чем у 1 % пациентов, после факоэмульсификации - у 0,7 % пациентов [2, 5, 16, 17].

В ранние сроки после факоэмульсификации катаракты (до 6 мес.) этому могут способствовать клапанные разрывы сетчатки, в более поздние сроки - прогрессирование прогностически опасных видов периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) [1, 5, 7].

Патогенез развития отслойки сетчатки на фоне артифакии состоит в ослаблении мукополисахаридных связей наружных сегментов фоторецепторов с микроворсинками пигментного эпителия за счет местного воспалительного процесса в послеоперационном периоде, а также усилении инерционной смещаемости массы стекловидного тела из-за ослабления зонуло-хрусталиковой перегородки [13, 14, 15, 16].

По статистике вторичная катаракта развивается после хирургии катаракты в 4,5-96 % случаев [9, 10, 11]. Наименее инвазивным методом ее лечения является лазерная ИАГ-дисцизия задней капсулы хрусталика [12]. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты хотя и сопровождается минимальным энергетическим воздействием на внутриглазные структуры [3, 4], но, тем не менее, приводит к биомеханическим и метаболическим изменениям тканевых структур: увеличению деструкции и экскурсий стекловидного тела, выбросу провоспалительных цитокинов [6].

Частота развития отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии задней капсулы хрусталика, по данным литературы, составляет 8 % от всех "артифакичных" отслоек [4]. Мы сочли целесообразным проанализировать собственный клинический материал и выявить возможные причины возникновения данного осложнения.

Цель работы - ретроспективный анализ случаев развития регматогенной отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты.

Материалы и методы

Был проведен анализ медицинской документации пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, прооперированных по поводу данной патологии в Хабаровском филиале ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России в 2013-2016 годах. Всем пациентам ранее была выполнена ИАГ-дисцизия вторичной катаракты. Использовался метод сплошной выборки. За исследуемый период было выявлено 19 случаев развития отслойки сетчатки у пациентов, которым ранее проводилась ИАГ-дисцизия вторичной катаракты. Женщин было 5 (26 %), мужчин - 14 (74 %). Средний возраст пациентов составил 63±0,5 года (от 59 до 65 лет). Проведен анализ вероятных причин развития отслойки сетчатки.

Результаты и обсуждение

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от сроков развития отслойки сетчатки после ИАГ-капсулотомии. В первую группу "ранних" отслоек, развившихся в сроки до 6 месяцев после ИАГ капсулотомии, вошли 5 человек (26,3 %). Причем у двух пациентов отслойка сетчатки возникла на следующий день после лазерной операции. Вторую группу составили 14 пациентов, у которых отслойка сетчатки произошла в более поздние сроки (73,7 %), в среднем через 2 года после ИАГ-дисцизии.

Как показал анализ, основной причиной развития отслойки сетчатки в 1-й группе явилось наличие клапанных ретинальных разрывов. Характерно, что они выявлялись у пациентов с исходной эмметропией, гиперметропией, миопией слабой степени. Среднее значение передне-задней длины глаз в этой группе составило 24,1 мм.

Во 2-й группе у большинства пациентов (11 чел. - 78,6 %) развитие отслойки сетчатки произошло на фоне прогрессирования прогностически опасных форм ПВХРД. Только у 3 пациентов 2-й группы были выявлены клапанные разрывы сетчатки (21,4 %). Фоновой рефракцией у 9 из этих 11 пациентов данной группы являлась миопия высокой степени. Лишь у 2 пациентов отмечалась эмметропия. Среднее значение передне-задней оси глазного яблока у пациентов с прогрессированием ПВХРД составило 26,57 мм.

Углубленный анализ медицинских карт пациентов выявил, что у 7 пациентов в период, предшествовавший возникновению отслойки сетчатки, была проведена ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на парном глазу в связи с наличием регматогенноопасных форм ПВХРД. Среди них было 6 пациентов с миопией высокой степени и один эмметроп. У 2 пациентов с высокой степенью миопии была выполнена профилактическая ограничительная лазеркоагуляция на глазу, где в дальнейшем все же развилась отслойка сетчатки. Перед проведением ИАГ-дисцизии вторичной катаракты осмотр глазного дна не выявил наличия прогностически опасных дистрофий периферических отделов сетчатки.

В ранние сроки после ИАГ-капсулотомии возникновению отслойки сетчатки способствовало развитие клапанного ретинального разрыва. Пусковым фактором формирования отслойки сетчатки являлось изменение биомеханических свойств внутриглазных структур после формирования дисцизионного окна. Это выражалось снижением прочности капсуло-зонулярной перегородки, разжижением структуры переднего гиалоида с неизбежным увеличением сагиттальных экскурсий стекловидного тела. При развитии локальной отслойки заднего гиалоида, на фоне плотной адгезии стекловидного тела к сетчатке, формировались витреоретинальные тракции, приводящие к разрыву. Данному процессу способствовали относительно молодой возраст пациентов (до 65 лет), обусловливавший отсутствие инволюционного синерезиса, задней отслойки стекловидного тела, небольшие размеры глазного яблока (передне-задняя длина глаза до 24,3 мм), определявшие плотный контакт заднего гиалоида с сетчаткой.

В отдаленном периоде после ИАГ-капсулотомии у пациентов с высокой миопией и большой передне-задней осью глаза, миопические разжижение и деструкция стекловидного тела на фоне ослабления зонуло-хрусталиковой диафрагмы исключали витреоретинальные тракции и в раннем послеоперационном периоде снижали риск развития клапанных разрывов сетчатки. Об этом свидетельствовало отсутствие пациентов с высокой миопией в группе "ранних" отслоек сетчатки.

Следует отметить, что у 6 из 9 пациентов второй группы в период, предшествовавший развитию отслойки сетчатки, проводилась ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на парном глазу. Причем у 2 пациентов она была выполнена на глазах с последующим возникновением отслойки сетчатки, что свидетельствует о предрасположенности данных пациентов к формированию прогностически опасных форм ПВХРД.

И хотя, с одной стороны, к прогрессированию ПВХРД могли привести усиление деструкции и экскурсий стекловидного тела после ИАГ-лазерного воздействия, изменение метаболизма в виде усиления окислительных реакций со стимуляцией дистрофических изменений, нельзя исключить также роль естественного течения процесса. Существует вероятность, что прогрессирование ПВХРД могло бы возникнуть у них и при отсутствии предшествовавшей ИАГ-капсулотомии. Поэтому в группе пациентов с прогрессированием ПВХРД достаточно трудно однозначно рассматривать ИАГ-дисцизию вторичной катаракты в качестве пускового фактора отслойки сетчатки.

Следует отметить существование затруднений предоперационной визуализации периферии сетчатки у ряда пациентов с вторичной катарактой. Они обусловлены рядом анатомо-морфологических факторов: ригидностью зрачка - невозможность оптимального мидриаза; экранированием периферии сетчатки краем оптической части ИОЛ, а также непосредственно морфологическими изменениями капсульного мешка, особенно, при классической гиперрегенераторной вторичной катаракте.

В связи с этим, следует заключить, что основой профилактики отслойки сетчатки после ИАГ-капсулотомии должен быть тщательный осмотр периферии глазного дна как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Следует выявлять клапанные разрывы сетчатки и другие клинические формы ПВХРД и своевременно проводить ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки [2, 8].

Выводы

1. Одним из факторов риска развития регматогенной отслойки сетчатки может являться ИАГ-дисцизия вторичной катаракты.
2. Развитие регматогенной отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде ИАГ-капсулотомии обусловлено формированием клапанных разрывов и чаще встречается при гиперметропии, эмметропии и миопии слабой степени.
3. В поздние сроки после ИАГ-капсулотомии развитие регматогенной отслойки сетчатки происходит из-за прогрессирования прогностически опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий, чаще развивающихся на фоне миопии высокой степени.
4. Основной профилактикой развития отслойки сетчатки после ИАГ-дисцизии вторичной катаракты является тщательный осмотр периферии сетчатки как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах с проведением ограничительной лазеркоагуляции сетчатки.

Литература

1. 1. Авраменко С.Ю., Бутюкова В.А., Сорокин Е.Л. Оптимизация профилактики отслойки сетчатки у больных с ПВХРД // Съезд офтальмологов России, 8-й: тез. докл. - М., 2005. - С. 278.
2. 2. Егоров В.В., Егорова А.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Клинико-морфометрические особенности изменений макулы у больных сахарным диабетом после факоэмульсификации катаракты // Вестник офтальмологии. - 2008. - Т. 124, № 4. - С. 22-25.
3. 3. Жиров А.Л., Кравченко И.З., Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Клиническая эффективность и особенности проведения ЙАГ-лазерной капсулотомии при вторичной катаракте у детей // Новые технологии в повышении качества лечения заболеваний глаз в Приамурье: матер. конф. - Хабаровск, 1998. - С. 58-60.
4. 4. Коленко О.В., Пшеничнов М.В., Кравченко И.З., Сорокин Е.Л., Московченко А.А., Бушнина Л.В. Изучение частоты, характера и сроков формирования помутнения задней капсулы хрусталика после экстракции катаракты методом факоэмульсификации // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: матер. конгр. - Хабаровск, 2011. - С. 94-96.
5. 5. Луковская Н.Г., Щукин А.Д. Анализ результатов хирургического лечения отслойки сетчатки у больных, оперированных ранее по поводу катаракты с имплантацией ИОЛ // РМЖ. Клиническая Офтальмология. - 2007. - № 3. - С. 89.
6. 6. Помыткина Н.В., Сорокин Е.Л. Сравнительный анализ клинической эффективности местного применения неспецифических противовоспалительных препаратов у пациентов с вторичной катарактой после ЙАГ-лазерной хирургии // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: матер. конгр. - Хабаровск, 2010. - С. 243-247.
7. 7. Соколов К.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Хирургическая реабилитация пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии // Практическая медицина. - 2012. - № 4-1 (59). - С. 299-302.
8. 8. Сорокин Е.Л., Авраменко С.Ю., Бутюкова В.А. Поиски взаимосвязи между исходным трофическим состоянием хориоретинальных структур глаза и клиническим течением прогностически опасных форм ПВХРД после их отграничительной коагуляции // Всероссийская школа офтальмолога, 4-я: сб. науч. тр. - М., 2005. - С. 271-276.
9. 9. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. - М., 2004. - 176 с.
10. 10. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л. Сравнительный анализ частоты развития и структуры вторичной катаракты при имплантации различных моделей заднекамерных ИОЛ // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: сб. науч. работ. - Хабаровск: Изд-во "Полиграф-партнер", 2013. - С. 180-184.
11. 11. Терещенко Ю.А., Мащенко Н.В., Сорокин Е.Л. Особенности выполнения хирургии вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - № 3. - С. 239-241.
12. 12. Терещенко Ю.А., Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Выяснение взаимосвязей между имплантируемыми интраокулярными линзами из различных материалов и вариантами формирования помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты // Офтальмохирургия. - 2014. - № 4. - С. 30-34.
13. 13. Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В. Анализ взаимосвязей сроков развития и морфологических особенностей вторичной катаракты от материала изготовления имплантируемых ИОЛ // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в дальневосточном регионе: сб. науч. работ. - Хабаровск, 2012. - С. 65-69.
14. 14. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М., 1992. - 247 с.
15. 15. Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л. Исследование частоты структуры и основных клинических вариантов анатомического нарушения иридохрусталиковой диафрагмы у пациентов с наличием отслойки сетчатки // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: сб. науч. ст. - Хабаровск, 2008. - С. 151-152.
16. 16. Colin J., Robinet A., Cochener B. Retinal detachment after lens extraction for high myopia // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106, № 12. - P. 2281-2284.
17. 17. Helbig H. Cataract surgery increases retinal detachment risk // Eurotimes. - 2010. - Vol. 15, № 7/8. - P. 12.