2018 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Вторичная катаракта, формируемая после экстракции катаракты, может развиться в виде двух вариантов. Либо это пролиферация остаточных эпителиальных клеток хрусталика, мигрируемых из герминативной зоны в центральную оптическую зону задней капсулы хрусталика (ЗКХ), либо ее фиброзная метаплазия [1, 2, 5, 7]. Частота формирования вторичной катаракты после факоэмульсификации (ФЭ) варьирует от 3,3 до 50 % случаев [1, 2, 6, 10, 11]. Наиболее часто она формируется в первые 2 года после операции (до 50 %). Фиброз ЗКХ чаще отмечается при имплантации гидрофобных моделей ИОЛ (до 87 %) [11].

Лечение вторичной катаракты проводится с помощью ее ИАГ-дисцизии [1, 2, 3, 13, 14]. Рассечение ЗКХ достигается за счет микровзрыва, обусловленного ультракороткой (10-9) энергией в точке наведения лазерного луча, испускаемой кристаллом иттрий-алюминиевого граната. Применяемая энергия воздействия в импульсе: от 0,6 до 3,0 мДж [9, 15].

Чтобы достичь ЗКХ, лазерный луч должен пройти через прозрачную ткань роговицы, что создает риск повреждения эндотелия роговицы, способного завершиться формированием в 2,1-7,3 % случаев эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы [4, 7, 12].

В нашей клинике безопасному выполнению ИАГ-дисцизии вторичной катаракты придается большое значение [5, 8, 10, 11]. Проблема сохранности эпителиально-эндотелиального роговичного комплекса становится наиболее острой в связи с переходом лазерной хирургии вторичной катаракты на амбулаторный уровень, т.к. устраняется возможность осмотра пациента в динамике после вмешательства (если он иногородний).

Общепринятыми, объективными критериями, характеризующими состояние клеток роговицы, являются методы клинической оценки числа эндотелиальных клеток в 1 мм², толщины эпителиальных клеток.

Цель работы - изучение клинико-морфологического состояния роговицы в раннем послеоперационном периоде ИАГ-дисцизии вторичной катаракты.

Материалы и методы

Было отобрано 16 глаз (14 пациентов) с помутнениями ЗКХ после выполнения ФЭ возрастной катаракты (метод случайной выборки). Всем им были имплантированы заднекамерные модели ИОЛ в капсульный мешок. Сроки формирования помутнений ЗКХ после выполнения ФЭ составили от 1 года до 3 лет. Критерии отбора - отсутствие каких-либо помутнений и рубцовых изменений роговицы.

Возраст пациентов варьировал от 57 до 79 лет (в среднем 68 лет). Среди них было 6 мужчин и 8 женщин. В 12 глазах сформировалась истинная вторичная катаракта (шары Адамюка-Эльшнига), в 4 глазах имел место фиброз ЗКХ 2-3-й степеней. Во всех глазах ИОЛ находились в капсульном мешке, были центрированы.

Исходные показатели визометрии, в зависимости от степени помутнения ЗКХ, варьировали от 0,1 до 0,7 (в среднем 0,4±0,3). Уровень ВГД составил от 16 до 24 мм рт. ст. (в среднем 20 мм рт. ст.). Все глаза были спокойными.

Всем пациентам проводилось исследование максимально корригированной остроты зрения; выполнялись биомикроскопия переднего отрезка глаза, офтальмоскопия с бесконтактными асферическими линзами 60,0 и 90,0 дптр, тонометрия по Маклакову.

Во всех случаях была выполнена ИАГ-дисцизия помутневшей ЗКХ. Использовался комбинированный лазер Visulas YAG III Combi (ZEISS, Германия, длина волны - 1,064 мкм). При фиброзе ЗКХ применялась методика последовательного кругового формирования дисцизионного окна диаметром 2-3 мм. Энергия в импульсе составляла 0,8-1,2 мДж, количество импульсов варьировало от 67 до 126.

При наличии шаров Адамюка-Эльшнига выполнялось крестообразное вскрытие ЗКХ с последующим отсечением четырех образованных лоскутов от их основания. Энергия в импульсе составляла 0,6-1,0 мДж, число импульсов варьировало от 53 до 100.

Для прицельной и более точной фокусировки лазерного луча применялась контактная линза Abraham Capsulotomy 66 дптр (США). Кроме того, она помогала достичь иммобилизации глазного яблока от непроизвольных микродвижений во время выполнения операции.

Проводилась углубленная клиническая оценка состояния роговицы всем пациентам: исходно и спустя 2-2,5 часа после ИАГ-дисцизии. Изучалась биомикроскопически прозрачность всех ее слоев, выяснялось наличие локальных помутнений, проводился подсчет числа эндотелиальных клеток роговицы в 1 мм² (эндотелиальный микроскоп EM-3000 (Tomey, Япония); оценивалась толщина эпителиальных клеток в 6 мм зоне эпителиальной карты роговицы (ОСТ AngioVue для системы RTVue XR OCT Avanti, Optovue, США).

При сравнительном анализе показателей роговицы до и после ИАГ-дисцизии использовались методы математической статистики.

Результаты и обсуждение

Исходно, до ИАГ-дисцизии, во всех глазах роговица была прозрачной. Число эндотелиальных клеток в 1 мм² варьировало от 1411 до 2558 на 1 мм² (в среднем 1984±59 на 1 мм²). Толщина эпителиальных клеток варьировала от 46 до 52 мкм (в среднем 49±3 мкм).

Всем пациентам после проведения ИАГ-дисцизии однократно назначался перорально Диакарб 0,25 г, однократно инсталлировался 0,5 % р-р Тимолола (профилактика реактивной гипертензии). На 7-10 дней назначались однократные инстилляции в конъюнктивальную полость 0,09 % р-ра Броксинака.

В 3 глазах сразу после ИАГ дисцизии развился умеренный локальный отек эпителия роговицы в оптической зоне. Его интенсивность не имела значительных различий как при фиброзе ЗКХ (2 глаза), так и при вторичной катаракте (1 глаз).

У всех пациентов произошло существенное повышение остроты зрения, показатели визометрии без оптической коррекции повысились до 0,6-1,0. Уровень ВГД варьировал от 13 до 23 мм рт. ст. Состояние глубжележащих сред и структур глазного дна было без изменений. В 13 глазах с отсутствием постоперационной кератопатии, спустя 2 часа после ИАГ-дисцизии, число эндотелиальных клеток роговицы составило 1930±85 на 1 мм² (отсутствие статистически значимой разницы с исходными значениями: 1984±59 на 1 мм², р>0,05). В 3 глазах с локальной кератопатией число эндотелиальных клеток составило 1786±75, что не выявило статистически значимой разницы с исходными показателями: 1984+59 на 1 мм², р>0,05.

Толщина эпителиальных клеток через 2 часа после ИАГ-дисцизии в 13 глазах без кератопатии варьировала от 44 до 51 мкм (47,5±3 мкм против исходных 49±3 мкм, p>0,05). В 3 глазах с локальной кератопатией она составила в среднем 45±2 мкм (против исходных значений 48±2, р>0,05).

Все случаи отека роговицы был купированы на 2-е сутки.

Таким образом, проведенная ИАГ-лазерная дисцизия различных клинических вариантов помутнений ЗКХ в ранние сроки спустя 2,5 часа не выявила каких-либо достоверных негативных изменений толщины эпителиальных клеток и числа эндотелиальных клеток.

Выводы

1. В структуре помутнений ЗКХ после ФЭ возрастной катаракты через 1-3 года после выполнения ФЭ с имплантацией ИОЛ, выявленных методом случайной выборки, частота шаров Эльшнига составила 75 %, фиброза ЗКХ 2-3 степеней - 25 %.
2. Во всех глазах удалось восстановить анатомическую прозрачность оптических сред путем проведения ИАГ-лазерной дисцизии ЗКХ, что существенно повысило остроту зрения пациентов.
3. Нами не выявлено статистически значимой разницы числа эндотелиальных клеток, толщины эпителиальных клеток роговицы исходно и через 2-2,5 часа послеоперационного периода ИАГ-дисцизии.

Литература

1. 1. Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г. Задний капсулорексис в ходе выполнения факоэмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика // Офтальмохирургия. - 2008. - № 1. - С. 36-41.
2. 2. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Федотова М.В. Профилактика помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии катаракты. Обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2009. - № 3. - С. 4-10.
3. 3. Егоров В.В., Кравченко И.З., Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Пшеничнов М.В., Помыткина Н.В., Бушнина Л.В. Реорганизация работы отдела лазерной хирургии офтальмологической клиники в связи с переходом на амбулаторную хирургию хрусталика // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - № 2. - С. 32-34.
4. 4. Егоров B.B., Посвалюк В.Д., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. Поиски возможностей повышения эффективности лечения тяжелых индуцированных дистрофий роговицы методом эксимерлазерной хирургии // Офтальмология. - 2008. - Т. 5, № 3. - С. 35-40.
5. 5. Коленко О.В., Пшеничнов М.В., Кравченко И.З., Сорокин Е.Л., Московченко А.А., Бушнина Л.В. Изучение частоты, характера и сроков формирования помутнения задней капсулы хрусталика после экстракции катаракты методом факоэмульсификации // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Мат-лы междунар. конгр. - Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2011. - С. 94-96.
6. 6. Копаев С.Ю., Ильинская И.А., Копаева В.Г. Частота и факторы возникновения вторичной катаракты после энергетической хирургии // Филатовские чтения: Науч.-практ. конф. с междунар. уч.: мат-лы. - Одесса, 2012. - С. 73-74.
7. 7. Пензева К.В., Тахтаев Ю.В. Безопасность и эффективность заднего капсулорексиса в профилактике вторичных катаракт // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф., 6-я: Сб. науч. работ. - М., 2011. - С. 209-211.
8. 8. Помыткина Н.В., Сорокин Е.Л. Сравнительный анализ клинической эффективности местного применения неспецифических противовоспалительных препаратов у пациентов с вторичной катарактой после ЙАГ-лазерной хирургии // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Мат-лы межд. конгр. - Хабаровск, 2010. - С. 243-247.
9. 9. Семенов А.Д., Магарамов Д.А., Крыль Л.А. ИАГ-лазерная хирургия вторичной катаракты, полурассосавшейся катаракты и зрачковой мембраны / Метод. рек. - М., 1989. - 8 с.
10. 10. Терещенко Ю.А., Мащенко Н.В., Сорокин Е.Л. Особенности выполнения хирургии вторичной катаракты на артифакичных глазах у детей // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - № 3. - С. 239-241.
11. 11. Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л., Белоноженко Я.В. Выяснение взаимосвязей между имплантируемыми интраокулярными линзами из различных материалов и вариантами формирования помутнений задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации возрастной катаракты // Офтальмохирургия. - 2014. - № 4. - С. 30-34.
12. 12. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М.: Изд-во "Микрохирургия глаза", 1992. - 244 с.
13. 13. Bhargava R., Kumar P., Phogat H., Chaudhary K.P. Neodymium-yttrium aluminium garnet laser capsulotomy energy levels for posterior capsule opacification // J Ophthalmic Vis Res. - 2015. - Vol. 10, № 1. - P. 37-42.
14. 14. Cendelin J., Korynta J. In-vivo imaging of IOL damage after Nd:YAG laser treatment // Eur. J. Implant. Refract. Surg. - 1994. - Vol. 6, № 1. - P. 128-131.
15. 15. Cetinkaya S., Cetinkaya Y.F., Yener H.I., et al. The influence of size and shape of Nd: YAG capsulotomy on visual acuity and refraction // Arq Bras Oftalmol. - 2015. - Vol. 78, № 4. - P. 220-223.