2018 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Проблема лечения ран остается одной из ведущих в хирургии, являясь актуальной для практического здравоохранения, так как от эффективности проводимого лечения зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациентов. Поиск новых эффективных и усовершенствование уже существующих способов лечения ран является важной задачей хирургии. В настоящее время препараты и методы лечения ран различного генеза должны обладать антибактериальными, некролитическими, общестимулирующими свойствами, улучшать репаративные процессы в ране [15].

В этом аспекте антиоксиданты могут быть использованы для стимуляции процессов репаративной регенерации [5]. Антиоксиданты обладают способностью связывать свободные радикалы, уменьшать интенсивность процессов окисления в организме и нейтрализовать их отрицательное воздействие. Согласно современной классификации, предложенной С.В. Оковитым (2009), к их числу относятся эндогенные соединения, содержащие α-токоферол, аскорбиновую кислоту, ретинол, β-каротин, убихинон, а также синтетические препараты: ионол (дибунол), эмоксипин, пробукол, диметилсульфоксид, олифен [7]. Для перорального и внутривенного применения чаще применяются "Мексидол", "Реамберин", "Эмоксипин" [1,12]. В комплексном лечении ран используются мази, гидрофильные гели, раневые покрытия с содержанием антиоксидантов [3]. Исследователи этого вопроса отмечали положительное влияние общего и местного применения антиоксидантов на течение раневого процесса [1, 12]. К числу высокоэффективных природных антиоксидантов относятся биофлавоноиды, полученные из древесины лиственницы даурской (лиственницы Гмелина). На их основе были разработаны препараты "Лавитол - В", состоящий из смеси дигидрокверцетина и арабиногалактана (1:3) для перорального применения, и "Лавитол косметический", содержащий порошок дигидрокверцетина, для местного применения [4]. Дигидрокверцетин был включен в состав раневых покрытий "Фламена" и мазей, которые успешно применяли в лечении ожогов [6]. Дигидрокверцетин, являясь самым сильным антиоксидантом, обладает капилляропротекторной, противовоспалительной, дезинтотоксикационной, радиопротекторной активностью, оказывает умеренное кератолитическое действие и выраженный влагоудерживающий эффект, способствует усилению фибробластической реакции [10].

Кроме того, к одним из методов, стимулирующих регенераторно-репаративные процессы, относится гипербарическая оксигенация (ГБО). В нашей стране и за рубежом ГБО широко применяют в лечении гнойно-воспалительных раневых процессов и ожогов, особенно тяжело протекающих на фоне сахарного диабета [14]. ГБО в лечении ран способствует стимуляции пролиферации и дифференцировании фибробластов, усилению ангиогенеза и синтеза коллагена, повышение эффективности антибактериальной терапии [2].

Таким образом, как антиоксиданты, так и ГБО, достаточно широко применяются в лечении ран в качестве "самостоятельных" методов. Несмотря на хорошие результаты их использования, целенаправленного исследования комплексного применения этих двух методов в лечении ран различного генеза в анализируемой литературе нам не встретилось. В связи с этим, разработка лечебной тактики в лечении ран, предусматривающая одновременное применение антиоксидантов в виде препаратов "Лавитол - В" и "Лавитол косметический" в сочетании с ГБО по определенной методике, с нашей точки зрения, является перспективным методом и представляет практический интерес.

Цель исследования - оценить результаты лечения ран различного генеза с применением антиоксидантов и ГБО.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 90 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет с ранами различного генеза и локализации. Из них мужчин - 46 (51,1 %) и 44 (48,9 %) женщин. Этиология ран: термические ожоги I-II степени (МКБ-10) у 32 (35,6 %), термические ожоги III степени (МКБ-10) - у 28 (31,1 %), обширные длительно незаживающие раны - у 30 (33,3 %) пациентов. Нозология термических ран: ожоги кипятком - в 46 (76,7 %), пламенем - в 14 (23,3 %) случаях. Нозология обширных длительно незаживающих ран: раны после флегмон - в 17 (56,7 %), посттравматические раны - в 10 (33,3 %), пролежни - в 3 (10 %) случаях. Площадь ран в среднем составляла 780,1±6,9 см2, что соответствовало 6,5 % площади тела. Длительность раневого процесса была от 10 дней до 2,3 месяцев. Ожоговый шок I степени был у 2 пациентов с площадью ожога 15 % и 17 %.

Для сравнительного анализа результатов лечения из общего числа пострадавших были выделены две группы пациентов. Основную группу (ОГ) составили 45 пациентов, получавших антиоксидантную терапию и ГБО. В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 45 пациентов, которым проводилось традиционное лечение, включающее перевязки ран с растворами-антисептиками и мазями-репарантами, а при ожогах III степени и обширных ранах - отсроченную аутодермопластику. В обеих группах проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. Пациенты ОГ и ГКС сопоставимы по полу, возрасту, при ожогах - по степени ожоговых ран и площади раневой поверхности.

Комплексное лечение пациентов ОГ включало антиоксидантную терапию и ГБО. В качестве антиоксиданта использовали биологически активную добавку "Лавитол - В" - смесь флавоноидов дигидрокверцетина и арабиногалактана (1:3), перорально по 1 капсуле 2 раза в день в течение 21 дня. Порошок дигидрокверцетина "Лавитол косметический" применяли местно после очищения ран от некротических тканей. Его наносили на рану при микробной обсемененности не более 10 3-4 м.т. на 1 см2 слоем 1-2 мм до самостоятельной эпителизации при ожогах I-II степени. В тех случаях, когда требовалась аутодермопластика при ожогах III степени и обширных ранах, "Лавитол косметический" применяли до момента ее выполнения. Пациентам ОГ с ожогами I-II степени проводили одновременно 8-10 сеансов ГБО 1,5-1,8 атмосфер в барокамере "ОКА-М" продолжительностью 40 минут ежедневно [8]. Пациентам ОГ с ожогами III степени и с обширными ранами, требующими аутодермопластики, выполняли 3-4 сеанса ГБО в таком же режиме. Затем проводили отсроченную аутодермопластику свободным расщепленным кожным лоскутом и с первых суток послеоперационного периода продолжали ГБО 1,5-1,8 атмосфер в течение 7 дней, а также антиоксидантную терапию [9].

Результаты анализировали на основании клинических данных, показателей течения раневого процесса, цитологического исследования, перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты - ДК, малоновый диальдегид - МДА и антиоксидантной защиты (витамин "Е", церулоплазмин), провоспалительных интерлейкинов IL-1 β, IL-6, IL-8, TNF-α в первый день и 21-й день лечения. Для математической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6.0. Степень отличий считали значимой при р<0,05.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования наблюдалось более благоприятное течение раневого процесса у пациентов ОГ по сравнению с ГКС. Длительность болевого синдрома у пациентов ОГ составила 10,1±0,4 дня, а температурной реакции - 9,3±0,7 дня, что меньше, чем в ГКС (15,4±0,6 дня и 13,2±0,5 дня, соответственно; р<0,05).

У пациентов ОГ, получавших антиоксидантную терапию, отмечены значимо более ранние сроки появления активных грануляций (11,9±2,5 дня), краевой (15,6±1,9 дня) и полной эпителизации ран (24,2±3,8 дня), рубцевания (30,3±2,5 дня) по сравнению с больными ГКС (18,7±1,4 дня, 20,9±3,8 дня, 29,9±2,3 дня, 39,7±3,2 дня, соответственно; р<0,05).

У пациентов ОГ отмечена положительная динамика со стороны показателей периферической крови. К 21-му дню лечения число эритроцитов и лимфоцитов у пациентов ОГ возросло на 7,2 % и 25,3 %, тогда как в ГКС - на 2,5 % и 19,7 %, соответственно (р<0,05). В то же время количество лейкоцитов у пациентов ОГ уменьшилось на 30,9 %, а в ГКС - на 7,1 % (р<0,05).

По данным цитологического исследования в первый день лечения клеточный состав ран не отличался в обеих группах. К 21-му дню лечения у пациентов ОГ выявлен регенераторный и регенераторно-воспалительный типы цитограмм, что проявилось значимым снижением числа нейтрофилов с 82,6±3,7 % до 21,8±2,0 (р<0,05), макрофагов - с 13,6±0,7 % до 1,6±0,3 % (р<0,05) и возрастанием количества фибробластов - с 6,3±0,5 % до 21,3±1,1 % (р<0,05), а также клеток эпителия - с 0,6±0,4 % до 63,9±4,4 % (р<0,05). Тогда как у пациентов из КГС сохранялся воспалительно-регенераторный тип цитограмм с преобладанием нейтрофилов (с 84,6±4,2 % до 65,8±2,4 %; р<0,05), макрофагов (с 14,2±0,6 % до 9,6±0,8 %; р>0,05) и с низким содержанием клеток эпителия (с 0,8±0,3 % до 23,9±3,2 %; р<0,05) и фибробластов (с 6,5±0,6 % до 10,3±0,8 %; р>0,05).

Провоспалительные интерлейкины (IL-1 β, IL-6, IL-8, TNF-α), являющиеся одним из объективных показателей тяжести воспалительного процесса, значительно превышали установленные нормы у пациентов с ранами различного генеза в обеих группах к началу лечения.

У пациентов ОГ отмечено достоверное снижение уровней IL-1 β, IL-6, IL-8, TNF-α к 21-му дню лечения. В частности, у пациентов ОГ уровень содержания в сыворотке крови IL-1 β снизился на 93,6 %, IL-6 - на 86,4 %, IL-8 - на 50,3 % и TNF-α - на 93,2 %, а в ГКС только - на 55,7 %, 28,8 %, 13,4 % и 46,2 %, соответственно, со значимыми различиями между группами (р<0,05).

В результате проводимого лечения отмечалось повышение активности антиоксидантной защиты (АОЗ) и снижение интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ОГ. Показатели ПОЛ (ДК, МДА) и АОЗ (витамин "Е", церулоплазмин) к началу лечения у пациентов ОГ и ГКС не отличались. К 21-му дню лечения у пациентов ОГ отмечено существенное снижение содержания продуктов ПОЛ по сравнению с ГКС. Показатели ДК в сыворотке крови пациентов ОГ уменьшились на 16,9 % и МДА - на 29,8 %, тогда как в ГКС ДК - на 3,5 % и МДА - 11,2 % со значимыми различиями между группами (р<0,05). Кроме того, содержание компонентов АОЗ возросло значительно больше в ОГ, чем в ГКС (р<0,05). У пациентов ОГ содержание витамина "Е" увеличилось на 22,9 % и церулоплазмина - на 46,3 %, а в ГКС - только на 2,8 % и 5,9 %, соответственно.

За счет более активного течения репаративных процессов сроки полной эпителизации у пациентов ОГ с ожогами I-II степени составили 18,3±3,8 дней, что в 1,3 раза меньше, чем в ГКС (24,8±2,1 дней; р<0,05). У пациентов ОГ с ожогами III степени и с обширными ранами сроки предоперационной подготовки для аутодермопластики оказались меньше (11,2±0,3 дня), чем в ГКС (16,1±0,9 дня; р<0,05). Полноценное приживление расщепленного свободного аутодермотрансплантата удалось достичь у пациентов в 98,7 %, а в ГКС - только в 71,3 % случаев (р<0,05). Причем это потребовало повторных операций в ГКС и сопровождалось удлинением сроков лечения.

Проведенное исследование подтвердило данные других авторов, что у пациентов с ранами различного генеза существует дисбаланс между процессами ПОЛ и системой АОЗ, который требует коррекции за счет антиоксидантной терапии [11]. Применение антиоксидантов и ГБО в комплексном лечении ран патогенетически влияет на течение раневого процесса за счет снижения интенсивности процессов ПОЛ и повышения активности системы АОЗ.

Кроме того, раневой процесс сопровождался стойкой гиперпродукцией провоспалительных интерлейкинов, что соответствует результатам других исследователей [13]. Включение в комплексное лечение ран антиоксидантов в виде препаратов "Лавитол - В" (смесь флавоноидов дигидрокверцетина и арабиногалактана) и "Лавитол косметический" в сочетании с ГБО позволило снизить уровень содержания провоспалительных интерлейкинов (IL-1 β, IL-6, IL-8, TNF-α).

За счет стимуляции репаративных процессов удалось сократить сроки самостоятельной эпителизации при ожогах I-II степени, а при ожогах III степени и обширных длительно незаживающих ранах - длительность предоперационной подготовки для отсроченной аутодермопластики, а также улучшить результаты приживления свободных расщепленных аутодермотрансплантатов по сравнению с традиционным лечением. Аналогичные исследования с применением разработанной нами методики (патенты РФ № 2577950, 2587638) в доступной литературе не встретились.

Таким образом, учитывая отдельные существующие работы по вопросам антиоксидантной терапии и ГБО в лечении ран, предложенный способ базируется на их научной основе и объединяет положительные свойства обоих методов, что предполагает возможность его практического применения.

Выводы

Включение в комплексное лечение антиоксидантов в виде препарата "Лавитол - В", содержащего дигидрокверцетин и арабиногалактан (1:3), порошка дигидрокверцетина "Лавитол косметический" и ГБО способствует снижению интенсивности ПОЛ и гиперпродукции провоспалительных интерлейкинов IL-1 β, IL-6, IL-8, TNF-α у пациентов с ранами различного генеза.

Антиоксидантная терапия препаратами "Лавитол - В", "Лавитол косметический" и ГБО оказывают патогенетическое влияние на течение раневого процесса, стимулируя репаративные процессы, что позволяет ускорить сроки самостоятельной эпителизации при ожогах I-II степени, а при ожогах III степени и при обширных длительно незаживающих ранах сократить длительность предоперационной подготовки для отсроченной аутодермопластики.

Литература

1. 1. Ахмедов Б.А. Мексидол в комплексном лечении огнестрельных ранений мягких тканей, огнестрельных переломов и их инфекционных осложнений: автореферат. дисс. … канд. мед. наук. - М., 2004. - 28 с.
2. 2. Багаев В.Г., Сергеева В.В., Боброва А.А., Мединский П.В., Налбандян Р.Т., Давыдов М.Ю. и др. Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии ран у детей // Раны и раневые инфекции. - 2014. - T. 2, № 1. - С. 31-37.
3. 3. Клебанов Г.И., Любицкий О.Б., Ильина С.Е. Медушева Е.О., Рыльцев В.В., Филатов В.Н. Антиоксидантная активность ингибиторов свободнорадикальных реакций, используемых в перевязочном материале для лечения ран // Биомедицинская химия. - 2006. - Т. 52, № 1. - С. 69-82.
4. 4. Козка А.А., Олифирова О.С. Антиоксиданты и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с глубокими ожогами // Практическая медицина. - 2015. - № 6 (91). - С. 112-115.
5. 5. Намоконов Е.В., Лазуткин М.Н., Мироманов Л.М. Антиоксидантная стимуляция репаративных процессов в ране в эксперименте // Бюллетень ВСНЦ СО РАМП. - 2012. - № 4 (86), часть 1. - С. 215-217.
6. 6. Наумов А.А., Поцелуева М.М. Благотворное действие липосомальной формы дигидрокверцетина на процесс регенерации кожи после термического ожога // Цитология. - 2010. - Т. 52, № 4. - С. 311-316.
7. 7. Оковитый С.В. Клиническая фармакология антигипоксантов и антиоксидантов. - СПб.: ФАРМиндекс, 2005 (обл. 2006). - 72 с.
8. 8. Олифирова О.С., Брегадзе А.А., Козка А.А., Киридон О.И. Способ стимуляции заживления дермальных ожогов. Патент России № 2577950, 2016. - Бюл. № 17.
9. 9. Олифирова О.С., Брегадзе А.А., Козка А.А., Киридон О.И. Способ оптимизации лечения глубоких ожогов. Патент России № 2587638. - Бюл. № 8.
10. 10. Тараховский Ю.С., Ким Ю.А., Абдрасилов Б.С., Музафаров Е. Н.; отв. ред. Маевский Е.И. Флавоноиды: биохимия, биофизика, медицина. - Пущино: Sуnchrobook, 2013. - 310 c.
11. 11. Хараева З.Ф., Мустафаев М.Ш., Рехвиашвили Б.А., Тарчокова Э.М. Цитокиновый профиль крови и раны больных с одонтогенными флегмонами // Цитокины и воспаление. - 2007. - № 4. - Режим доступа: http://www.cytokines.ru/2007/4/Art6.php (дата обращения 11.06.2017).
12. 12. Хлыбов В.С. Клинико-лабораторное обоснование применения антиоксиданта мексидол в комплексном лечении фурункула лица: автореферат. дисс. … канд. мед. наук. - Волгоград, 2012. - 24 с.
13. 13. Adly A.A. M. Oxidative stress and disease: an updated review // J. Immunol. - 2010. - № 3. - Р. 129-145.
14. 14. Kotsovos A. The use of hyperbaric oxygen therapy for wound healing in people with diabetes // Journal of Diabetes Nursing. - 2012. - Vol. 16, № 6. - Р. 227-232.
15. 15. Ryssel H., Germann G., Kloeters O., Gazyakan E., Radu C.A. Dermal substitution with Matriderm(®) in burns on the dorsum of the hand // Burns. - 2010. - № 36 (8). - P. 1248-1253.