2018 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Первым шагом на пути реформирования системы лекарственного обеспечения явилась реализация Федерального закона от 22.08.2004 года № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан. Сравнительный анализ реализации программы ДЛО позволит сформировать задачи для соблюдения принципа её равной доступности в субъектах РФ на территории ДФО.

Материалы и методы

С использованием сплошного метода по самостоятельно разработанным автором статьи формам, анализу подвергались отдельные категории граждан субъектов РФ на территории Дальневосточного федерального округа (ДФО) в период с 2010 по 2016 гг., информация предоставлялась субъектами в Аппарат полномочного представителя Президента Российской Федерации в ДФО. В публикации использован сравнительный и системный анализ; информационно-аналитический; оценка динамических рядов; расчет относительных и средних показателей и их ошибок, оценка достоверности разности показаний с использованием критерия Стьюдента, статистическая обработка данных средствами табличного процессора Microsoft Excel 2010.

Результаты и обсуждение

Льготы на лекарственное обеспечение при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в субъектах РФ на территории ДФО по региональным и целевым программам имели на 01.01.2017 года 11 % населения (680 818), из них по высоко затратным нозологиям (ВЗН) в соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.10.2007 № 682 - 4 333 человека. Отдельным категориям граждан государственная социальная помощь в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ представлена 167 357 человекам и в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890, нормативными правовыми актами субъектов РФ на территории ДФО 509 128 пациентам (рис. 1).

Рис. 1. Система государственных обязательств по программам льготного ЛО на территории ДФО на 01.01.2016 г.

На территории ДФО субъектов РФ создана инфраструктура льготного лекарственного обеспечения дальневосточного населения. Программа льготного лекарственного обеспечения различных групп населения по разным категориям заболевания обеспечивается на 01.01.2017 г. 1 066 медицинскими организациями; 775 пунктами отпуска, в том числе 284, находится в сельской местности; 11 269 врачей (фельдшеров), осуществляют выписку рецептов льготным категориям граждан; уполномоченные фармацевтические организации осуществляют дистрибьюцию лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

В Дальневосточном федеральном округе количество граждан имеющих право на льготный отпуск лекарственных препаратов увеличилось с 478 037человек в 2010 году до 680 818 пациентов в 2016 году. Темп прироста (Т_пр.) составил 42,4 %, из них в 2010 году 184 763 пациента (38,7±0,1 %) - за счет федерального бюджета и по ВЗН - 2 069 пациента (0,4±0,1 %), в тоже время за счет региональных бюджетов в 2010 году право на набор социальных услуг имели 291 205человек (60,9±0,09 %). В 2015-2016 году число федеральных льготополучателей сократилось к общему числу льготополучателей и на 01.01.2017 г. составило 24,6±0,1% (р<0,001), по ВЗН Т_пр. составил 109 % и региональных льготополучателей в 2016 году Тпр. составил практически 75 % (рис. 2).

Рис. 2. Количество льготников, участвующих в программе льготного ЛО на территории ДФО(ȳ)

В 2010 году по данным субъектов Российской Федерации округа, уполномоченными фармацевтическими организациями в округ поставлено лекарственных средств на сумму за счет федерального бюджета 1147,68 млн рублей, за счет региональных бюджетов на программы льготного ЛО израсходовано 2 323,23 млн рублей. В 2016 году по данным субъектов РФ округа лекарственных препаратов за счет федерального бюджета по ВЗН поставлено ЛС было на сумму 1696,02 млн рублей (Т_пр. 47,8 %) и за счет региональных бюджетов на сумму 5 316,95 млн рублей, Т_пр. за исследуемый период увеличился на 129 %.

Рост числа льготополучателей увеличил не только финансовую нагрузку на федеральный бюджет, но и финансовые затраты при оказании медицинской помощи отдельным категориям граждан и социально не защищенным слоям населения, в субъектах РФ на территории ДФО, а значит требует пересмотра инфраструктуры ЛО, обоснование новых направлений перспективного развития региональной системы льготного лекарственного обеспечения.

Финансовые затраты по программам льготного лекарственного обеспечения в 2016 г. составили 7012,97 млн рублей (в 2010 г. - 3 470,9 млн рублей), (рис. 3, 4).

Рис. 3. Финансовые затраты (тыс. рублей) по программам льготного ЛО в субъектах РФ на территории ДФО (2010-2016 гг.)

Рис. 4. Динамика общих финансовых затрат (ȳ) по программам льготного ЛО в субъектах РФ на территории ДФО (2010-2016 гг.)

За исследуемый период (2010-2016 гг.) увеличилось число выписанных рецептов по программам льготного ЛО в субъектах на территории ДФО (рис. 5). За период с 1 января по 31 декабря 2010 года в округе было выписано по ВЗН 18 844 льготных рецептов (0,5±0,05 %), в том числе по другим федеральным льготникам - 2 210 446 шт. (63,9±0,03 %), по региональным льготникам - 1 232 836 шт. (35,6±0,04 %). С 1 января по 31 декабря 2016 года выписано на территориях субъектов РФ ДФО 3 603 938 шт. льготных рецептов, в том числе по ВЗН 25 727 (0,7±0,05 %) (p<0,01) при Тпр.=36,5 % и другим федеральным категориям пациентов 1 587 666 (44,1±0,04 %)(p<0,001), при отрицательном приросте, Т_у. составил 28,2 %; по региональной категории граждан количество выписанных рецептов составило 1 990 545 шт. (55,2±0,04 %) (p<0,001), Т_пр.=61,5 %.

За исследуемый период (2010-2016 гг.) сохраняется более низким число обслуженных рецептов к числу выписанных рецептов по программам льготного ЛО (рис. 5). За период с 1 января по 31 декабря 2010 года в округе было не обслужено по ВЗН 29 льготных рецептов (0,15±0,03 %), в том числе по другим федеральным льготникам - 20 050 шт. (0,9±0,01 %), по региональным льготникам - 44 438 шт. (3,6±0,02 %).

Рис. 5. Динамика выписанных и обслуженных рецептов в субъектах РФ на территории ДФО

В 2016 году количество не обслуженных рецептов резко сократилось по обслуживанию федеральных и региональных льготополучателей, но имеет тенденции к увеличению при обслуживании пациентов по ВЗН. С 1 января по 31 декабря 2016 года на территориях субъектов РФ ДФО не обслужено 2 371 шт. льготных рецептов, в том числе по ВЗН 63 (0,2±0,03 %) (p<0,05), снизился показатель по другим федеральным категориям пациентов и составил 0,05±0,002 % (823 шт. рецептов) (p<0,001) от числа выписанных рецептов и по региональной категории граждан, данный показатель также снизился и составил 0,07±0,002 % (1 485 шт. рецептов) (p<0,001) к общему количеству выписанных ЛС.

Количество льготных рецептов на отсроченном обслуживании в течение исследуемого периода (2010-2016 гг.) сохраняется и на 1 января 2010 года по ДФО составило 363 рецепта (рис. 6). Основная доля рецептов на отсроченном обслуживании приходится за исследуемый период (2010-2016 гг.) по федеральной категории льготополучателей на Приморский край (85,6±1,8 %) и Амурскую область (7,6±1,4 %). Количество льготных рецептов на отсроченном обслуживании в 2016 году увеличивается в 2,3 раза и составляет 824 шт., из них - 199 (24,1±3,03 %, p<0,001) - граждане, преимущественно имеющие право на получение НСУ за счет средств федерального бюджета и 74,9±1,7 % (p<0,001) из числа региональных льготополучателей. Основная доля рецептов на отсроченном обслуживании по федеральной категории льготополучателей осталась в 2016 г. за Приморским краем - 53,3±3,5 % (p<0,001), Амурской областью - 21,1±2,9 % (p<0,001) и ЕАО - 25,1±3,0 % (p<0,001). В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 77,3±1,7 % (p<0,001) рецептов находилось в 2016 г. на отсроченном обслуживании в ЕАО; 16,5±1,5 % (p<0,001) - в Приморском крае и 6,2±1,0 % (p<0,001) - в Республике Саха (Якутия).

Рис. 6. Динамика рецептов на отсроченном обслуживании в субъектах ДФО

Количество отказов в обслуживании рецептов в течение 2010-2016 гг. в субъектах федерации округа не зафиксировано.

Согласно произведенных расчетов, в 2010 году на одного льготника по ВЗН выписано в среднем 9,1 рецептов (в 2016 году 6,0), на одного льготника федерального уровня - 12,0 рецептов и 9,5 в 2016 году; на 1 льготника по программе регионального ЛО в 2010 году 4,2 рецепта и в 2016 году - 4,0, в целом среднее количество выписанных рецептов по программам льготного лекарственного обеспечения на территории ДФО уменьшилось в 1,3 раза за период исследования (рис. 7).

Рис. 7. Среднее количество выписанных рецептов по программам льготного ЛО на территории ДФО

При увеличении количества льготополучателей по ВЗН и региональным программам ЛО сокращается количество выписанных ЛС, отсроченное обслуживание на 100 выписанных рецептов в 2010 году по ВЗН составило 0,05 и по федеральным категориям льготополучения - 0,016 соответственно. В 2016 году среди федеральной категории граждан количество выписанных ЛС составило 0,013 и по региональной категории 0,03, что выше среди региональных льготников, имеющих право на НСУ.

Таким образом, результаты проведенного анализа за период с 2010-2016 гг. показали, что у региональных льготников выше уровень отсрочки в приобретении лекарственных средств на 100 выписанных рецептов. Более низкий уровень реализации социальных льгот на лекарственную помощь отмечается среди отдельных категорий граждан (федеральная льгота). При уменьшении числа федеральных льготополучателей отмечено снижение количества выписанных рецептов, обслуженных и отрицательного прироста, темп убыли (Т_у.) составил 21 % при оценке среднего количества выписанных рецептов. При реализации региональных программ ЛО низким остается среднее количество выписанных рецептов на одного льготополучателя за исследуемый период, несмотря на Т_пр. количества выписанных рецептов, который составил 61,5 %.

В течение исследуемого периода (2010-2016 гг.) отмечено снижение средней стоимости рецепта в субъектах РФ на территории ДФО при льготополучении по 7 ВЗН: с 83,2 тыс. руб. в 2010 г., до 74,0 тыс. рублей в 2016, Т_у.=11 %. Средняя стоимость одного обслуженного льготного рецепта составила для федеральных льготников в 2010 году 0,77 тыс. рублей, в 2016 году 1,36 тыс. рублей при Т_пр. - 77 %. Обеспечение региональных категорий пациентов по программе льготного ЛО составило в 2010 году 0,66 тыс. рублей, а в 2016 году 1,6 тыс. рублей, что составило Тпр. 142 % (рис. 8).

Рис. 8. Динамика средней стоимости рецепта в субъектах РФ на территории ДФО по программам льготного ЛО

Стоимость рецепта, которая определяется ценой и выбором лекарственного препарата напрямую зависит от динамики соотношения импортных и отечественных препаратов в рамках реализации программы ДЛО (рис. 9).

Рис. 9. Соотношение стоимостных объемов реализации отечественных и импортных препаратов в программе ДЛО

Большой объем доли импортных препаратов, ввозимых в Россию, и использованных по территориальным программам ДЛО на территории субъектов РФ в ДФО свидетельствует о необходимости переориентации программы на отечественного производителя, что поможет снизить не только среднюю стоимость рецепта в территориальной программе, но и снизить расходы на её финансирование.

Рассмотрение ценовой сегментации рынка льготного обеспечения лекарствами (рис. 10) свидетельствует о росте реализации дорогостоящих препаратов (в ценах реестра).

Рис. 10. Ценовая сегментация по программе льготного ЛО на территории ДФО (2010-2016 гг.), по стоимостным объемам продаж (цены реестра), %

Количество проведенных экспертиз по организации и обслуживанию льготного лекарственного обеспечения, в том числе проверенных рецептов, при этом недостаточно.

Динамика выписанных и обслуженных рецептов, средней стоимости рецепта во всех субъектах ДФО, низкий уровень проведения вневедомственных экспертиз при отсутствии единой методологии ее проведения, определяет необходимость: 1) совершенствовать работу системы персонифицированного учёта с учетом данных паспорта участка медицинской организации; 2) осуществлять мониторинг программ льготного лекарственного обеспечения, преемственности в работе аптечных учреждений и медицинских организаций, необходим анализ соответствия выписанных лекарственных средств ассортименту и товарным запасам аптечных учреждений; 3) использовать единую методологию определения потребности в медикаментах и изделиях медицинского назначения; 4) сформировать алгоритм оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях на основе фармакотерапии "steptostep" или "stepupstears", или от наименее дешевого к наиболее затратному способу лечения, с обязательным учетом возможностей синонимической замены; 5) на основании Федерального закона от 25.11.2006 г. № 195-ФЗ "О внесении изменений в статью 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" субъекты РФ обеспечить отдельные категории граждан в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения; 6) оптимизировать автоматизированные рабочие места участкового врача (фельдшера) введением электронных историй болезни и программами для мониторинга медико-демографических показателей и структуры заболеваемости как основы для формирования норматива затрат по программам льготного лекарственного обеспечения; 7) увеличить объем клинико-экспертной работы и совершенствовать работу по рациональному выбору и назначению препаратов.

Недостаточный мониторинг реализации программ льготного ЛО приводит к нарушению базисной фармакотерапии, к риску тяжелых осложнений, прогрессированию основных и сопутствующих заболеваний, что ухудшает качество жизни пациентов и увеличивает в перспективе расходы на оказание более дорогостоящих видов медицинской помощи и расходы по программам льготополучения фармакотерапии.

Решение поставленных задач позволит реализовать принцип равной доступности лекарственных средств, увеличит уровень оказания медико-социальных услуг пациентам, обеспечит условия для повышения экономической эффективности программ льготного лекарственного обеспечения.

Литература

1. 1. Гаврилина Н.И. ЛО населения России: анализ существующей системы // Новая Аптека. Эффективное управление. - 2009. - № 7. - С. 18-23.
2. 2. Казакова Е.В., Капитоненко Н.А. Этапы совершенствования системы ДЛО на территориальном уровне // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 66-69.
3. 3. Казакова Е.В. Законодательное регулирование территориальной системы дополнительного лекарственного обеспечения // Власть и управление на Востоке России. - 2006. - № 4 (37). - С. 142-246.
4. 4. Казакова Е.В., Капитоненко Н.А. Управление лекарственным обеспечением льготных категорий граждан на территориальном уровне (на примере Хабаровского края). - Хабаровск: ДВГМУ, 2009. - 181 с.
5. 5. Попович Л.Д. Обеспечение качества амбулаторно-поликлинической помощи: лекарственное страхование // Здравоохранение. - 2012. - № 5. - С. 68-79.
6. 6. Хабриев Р.У., Ягудина Р.И., Правдюк Н.Г. Оценка технологий здравоохранения. - М.: Медицинское информационное агентство, 2013. - 405 с.
7. 7. Яркаева Ф.Ф. Теоретические и методические подходы к формированию региональной лекарственной политики (на примере Республики Татарстан): дис. … д-ра фарм. наук. - Пермь, 2009. - С. 33.