2018 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Амилоидоз - заболевание, в процессе которого происходит нарушение белкового обмена, формирование гликопротеида амилоида и отложение его в тканях и органах. В основе амилоидогенеза лежит образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников амилоида, специфичных для разных формы заболевания [4]. В России среди системных форм амилоидоза наиболее распространенными являются: амилоидоз легких цепей - AL, вторичный амилоидоз при хронических воспалительных заболеваниях - AA, семейный и системный старческий амилоидоз - ATTR, а также диализный - Ab2M [2]. Диагностика и, особенно, лечение амилоидоза, представляет большие сложности, поскольку последнее зависит от определения белка-предшественника амилоида.

Наблюдение.

Пациент М., 54 лет, переведен в октябре 2017 года в ФГКУ "301 ВКГ" МО РФ из другого медицинского учреждения для уточнения диагноза и лечения в связи с наличием выраженного отечного синдрома. При поступлении жаловался на одышку в покое, общую слабость, быструю утомляемость, потерю массы тела на 10 кг за последние 4 месяца, слабость в мышцах рук и ног. При осмотре отмечено наличие выраженных отеков на ногах и увеличение живота. Установлено, что в конце 2015 года стали беспокоить онемение пальцев рук и кистей. Обследовался и лечился у невролога с диагнозом "Синдром карпального канала с двух сторон". В июне 2016 г. появилась одышка, сначала при обычной, а затем и при незначительной физической нагрузке. В сентябре 2016 г. госпитализирован в стационар с подозрением на ИБС, где при коронароангиографии (КАГ) выявили стеноз в средней трети межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Проведение чрезкожного коронарного вмешательства осложнилось развитием переднего распространенного неQ-инфаркта миокарда левого желудочка, выполнено стентирование инфаркт-связанной артерии. Выписан с улучшением, однако сохранялась одышка. В выписном эпикризе в общем анализе мочи отмечено наличие белка на "++". Рекомендована терапия розувастатином, бисопрололом, ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем. На этом фоне через месяц возникла выраженная кровоточивость десен, однако терапию принимал в прежнем объеме. При обследовании в ноябре 2016 года обнаружена высокая протеинурия. Госпитализирован в нефрологическое отделение с диагнозом "Хронический гломерулонефрит", (сохранялась протеинурия - 5,35 г/сут. и гипопротеинемия). Иммунносупрессивная терапия не проводилась, выписан, рекомендована повторная госпитализация через 3 месяца. В феврале 2017 г. по экстренным показаниям госпитализирован в стационар с диагнозом "Надрыв капсулы печени. Гемоперитонеум", произведено ушивание надрыва печени. В течение 2017 года 4 раза проходил стационарное лечение в нефрологическом отделении с диагнозом "Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма", получал циклофосфан 4 г суммарно (в марте, мае, июне и сентябре 2017 года), пульс-терапию метилпреднизолоном по 1 000 мг трижды, в дальнейшем преднизолон в таблетках в дозе 80 мг/сут. Нефробиопсия не проводилась. В апреле 2017 г. развилась клиника "острой кишечной непроходимости", разрешившаяся без хирургического вмешательства, в дальнейшем отмечались эпизоды диареи. В июне 2017 года появились пятна красного цвета на коже живота, бедер, правой ягодице, сопровождающиеся повышением температуры до 38,0°, госпитализирован с диагнозом "Рожистое воспаление кожи живота, правой ягодицы, бедер". С августа 2017 г. состояние резко ухудшилось - усилилась одышка, появились отёки на ногах и животе. В сентябре 2017 г. госпитализирован. При поступлении - анасарка, суточная протеинурия - 5,8 г/сут.; общий белок - 48,4, альбумины - 21,5 г/л. На фоне терапии фуросемидом 120 мг/сут., введения альбумина, проведения плевральной пункции с эвакуацией 3400 мл жидкости и пункции полости перикарда - 130 мл, отечный синдром несколько уменьшился. Для уточнения диагноза и лечения в октябре 2017 г. переведен в ФГКУ "301 Военный клинический госпиталь" МО РФ. При поступлении - анасарка (выраженные отеки ног, мошонки, асцит, отек клетчатки передней брюшной стенки, поясничной области, лица), одышка - 24 в мин, АД 100/70 мм рт. ст. В анализе крови: СОЭ - 48 мм/ч, гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 4,1×10 ¹² /л. Общий белок - 45,3 г/л, альбумины - 24 г/л. Электрофорез белков крови - М-градиент отрицательный. Иммунноэлектрофорез - обнаружены легкие цепи каппа и лямбда иммуноглобулинов. В общем анализе мочи белок - 22 г/л, эритроциты - 0-1, лейкоциты 3-5 в п/зр. Суточная протеинурия - 12,9 г. Креатинин 0,090 ммоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI - 90 мл/мин/1,73 м². ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, очаговые изменения передне-перегородочной области, снижение вольтажа зубцов QRS. Эхокардиографии - гипертрофия миокарда левого желудочка (ЗСЛЖ - 2,1 см, МЖП - 1,9 см), фиброз, кальциноз аортального, митрального клапанов, митральная, трикуспидальная регургитации 1-й степени; легочная гипертензия 2-й степени; дилатация предсердий; снижение кинеза передне-пергородочных сегментов левого желудочка; умеренное количество жидкости в перикарде. УЗИ почек: размеры 10,8×4,1×3,8 см и 11,3×5,5×5,0 см левой и правой соответственно, с повышением эхогенности до I-II степени. Гепатоспленомегалия (селезенка 15,9×4,8 см, печень - КВР - 17,9 см, левая доля 7,2 см, правая доля 10,0 см, звукопроводимость снижена в глубину, эхогенность повышена), признаки двустороннего гидроторакса. Рентгенография черепа и плоских костей таза - без изменений. Стернальная пункция - патологии не выявлено.

Учитывая наличие нефротического синдрома с массивной протеинурией, при отсутствии в моче гематурии и сохранной функцией почек, гипертрофии миокарда левого желудочка без наличия артериальной гипертензии, клиники поражения кишечника (частые, необъяснимые диареи), синдрома "карпального канала" - поражение периферической нервной системы, гепатоспленомегалии, геморрагического синдрома (подпеченочной гематомы) и легких цепей иммуноглобулинов предположен диагноз "первичный системный амилоидоз". Биопсия слизистой щеки результата не дала. Переведен в Военно-медицинскую академию, г. Санкт-Петербург, где при нефробиопсии и морфологического исследования биоптата почки из 16 клубочков установлено: 6 % клубочков склерозированы, выявлено выраженное сегментарное утолщение базальной мембраны, значительное расширение мезангиального матрикса, увеличение размеров клубочков; зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная дистрофии канальцев, очаговый интерстициальный фиброз, эластофиброз сосудов, периваскулярный склероз. Конго-рот положительный. Накопление в структурах клубочков ПАС и конго-масс с дихроничным свечением в поляризованном свете. При типировании выявлены легкие цепи иммуноглобулинов. Окончательный диагноз "Первичный системный АL-амилоидоз".

Диагностика системного амилоидоза АL типа даже на современном этапе достаточно затруднена, поскольку само заболевание встречается достаточно редко, в связи с чем, практические врачи мало о нем думают. На начальных этапах возникновения и развития болезни нет, каких либо-специфических синдромов, позволяющих рано установить диагноз, полисистемность поражения также затрудняет диагностику [1]. В представленном клиническом случае диагноз был установлен достаточно рано, через 2 года от начала первых проявлений болезни. Сложность случая заключалась в первую очередь в том, что разнообразные проявления болезни возникали неодновременно - амилоидоз дебютировал с поражения срединного нерва, в дальнейшем сердечно-сосудистой системы с развитием инфаркта миокарда, что с учетом возраста пациента, клинической картины расценивалось как самостоятельная патология. Имело место поражение кишечника ("непроходимость" и эпизоды диареи) и возникновение подкапсульной гематомы печени. В последующем ведущим в клинической картине стало поражение почек в виде нефротического синдрома. Именно поражение почек в сочетании с выше перечисленными изменениями, которые не укладывались в клиническую картину хронического гломерулонефрита, позволило остановиться на диагнозе системного амилоидоза, что и подтвердилось при проведении нефробиопсии, которая дает результат практически в 100 % случаев [2, 3]. Таким образом, умение врача объединить разрозненные симптомы и синдромы в системное заболевание, что требует тщательный сбор анамнеза, выполнение стандартных подходов к адекватной диагностики и обязательное проведение гистологического исследования, в первую очередь биоптатов почек служит залогом успеха раннего выявления такого сложного заболевания, как системный амилоидоз.

Литература

1. 1. Захарова Е.В. Системный амилоидоз: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение // Лечащий врач. - 2004. - № 4. - С. 60-64.
2. 2. Козловская Л.В., Рамеев В.В. ПРОЕКТ Клинических рекомендаций по диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL). - М., 2014. - С. 1-30.
3. 3. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. Клинический рекомендации. Нефрология. - М.: Гэотар-Медиа, 2016. - С. 299-319.
4. 4. Merlini G., Bellotti V. Molecular Mechanisms of Amyloidosis // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 349. - P. 583-596.