2018 год № 3

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - врожденная аномалия развития соединительной ткани (СТ), обусловленная генетическим дефектом синтеза ее внеклеточных белков, что приводит к нарушению структуры экстрацеллюлярного матрикса из-за неполноценности гликозаминогликанов и соединительнотканных волокон [5, 22, 28]. Как следствие страдают интегральные функции СТ: формообразующая и трофическая. Согласно Национальным рекомендациям по проблеме наследственных нарушений соединительной ткани в кардиологии (2012 год, 1-й пересмотр), термин ДСТ не корректно использовать в качестве диагноза [9]. При выявлении внешних или висцеральных признаков ДСТ, нозологическую форму может обретать лишь его ведущий клинический синдром и соответствующие осложнения. Например: синдром Марфана, синдром пролапса митрального клапана, синдром гипермобильности суставов и т. д. Понятия ДСТ или наследственные нарушения СТ следует применять исключительно в описательном значении [8].

Обсуждение

Проявления дисплазии СТ сердца хорошо известны кардиологам. Самые распространенные из них: пролапсы створок клапанов (чаще митрального и трикуспидального), расширение корня аорты, расширение легочной артерии, полихордальность левого желудочка, аневризма и/или гипермобильность межпредсердной перегородки, незаращение овального окна [3, 24]. Помимо очевидных макроскопических стигм диспластичного сердца, существуют многочисленные "микроскопические аномалии", верифицируемые посредством электрокардиографии - они статистически значимо чаще встречаются среди лиц с ДСТ. А именно: синдром ранней реполяризации желудочков, феномен укороченного P-Q, диссоциативная болезнь АV-узла, феномен WPW, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, миграция водителя ритма по предсердиям [6, 10, 16].

Особенности патогенеза.

Экстрасистолия (Э) - наиболее частое проявление аритмического синдрома у пациентов с ДСТ [1, 13, 14]. По мере накопления наших знаний о молекулярных механизмах соединительнотканной дисплазии, расширялись представления и о патогенетических путях манифестации Э при данной врожденной аномалии.

Безотносительно к конкретным проявлениям диспластического сердца для объяснения появления Э на фоне наследственных нарушений СТ целесообразно воспользоваться концепцией функциональной метаболической кардиомиопатии [17, 35, 37]. В основе метаболической кардиомиопатии лежат изменения коллоидно-химических процессов в миокарде, имеющим исходно генетически детерминированную межтканевую асимметрию [27]. Дисперсия миокардиального синцития приводит к неравномерному или фрагментированному проведению импульса возбуждения и способствует асинхронной электрической активации [20]. Особо подчеркивается катализирующая роль фактора длительного психического перенапряжения. Гиперкатехолемия и гиперкортизолемия, которые сопутствуют аффективным расстройствам, повышают нагрузку на сердце, что усугубляет нарушение гистохимических процессов в миокарде (локальное изменение трофики, энергетический дефицит, электролитный дисбаланс и т. д.) и способствует появлению экстрасистолической аритмии (ЭА). Таким образом, низкий порог эмоциональной возбудимости (высокая чувствительность к психосоциальному стрессу), свойственный многим пациентам с ДСТ, существенно "облегчает" развитие метаболических нарушений в миокарде [2, 11].

Существуют другие теории происхождения ЭА при ДСТ [7, 16, 18, 20, 29, 38]:

- активация (чаще в юношеском или молодом возрасте) латентного дистопического фокуса - смещение трансмембранного потенциала гипополяризованных клеток к пороговому уровню. У лиц с ДСТ с рождения могут существовать слабодифференцированные гипополяризованные клетки (Пуркинье-подобные клетки) там, где их не бывает в норме (например, в выносящем тракте правого желудочка или в основании аномально расположенной хорды);

- аномально расположенные хорды левого желудочка (ЛЖ) с мышечным компонентом ("мышечные хорды") являются одним из колен в цепи re-entry;

- пролабирующий митральный клапан, "натягивает" хорды, что приводит к "напряжению" участка миокарда, к которому крепится хорда - феномен "механической ишемии";

- аномально расположенные хорды ЛЖ (особенно косые и поперечные) могут "стягивать" стенки ЛЖ, препятствуя полноценной диастолической релаксации миокарда. Как известно, интрамуральный кровоток является максимальным в диастолу. Не исключено, что такое натяжение ухудшает кровоток в мелких субэндокардиальных коронарных артериях, провоцируя возникновение нарушений ритма сердца;

- дисфункция эндотелия у лиц с ДСТ, сопровождающаяся гиперсекрецией биологически активных веществ с проаритмогенным действием: Е-селектина и молекул межклеточной и сосудистой адгезии;

- микротромбоз коронарных артерий тромбоцитарными агрегатами, формирующимися между утолщенными створками митрального клапана;

- предсердная Э может появиться вследствие пролапса митрального клапана, когда струя регургитирующей крови вызывает раздражение субэндокардиальных участков левого предсердия;

- неполноценность (слабость) связочного аппарата пищевода и желудка приводит к их некоторому смещению вплоть до развития гастроптоза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), что раздражает вагус и провоцирует рефлекторную предсердную Э.

Варианты клинического течения.

Поскольку предпосылкой появления Э у лиц с соединительнотканной дисплазией служит дизэмбриогенез, течение аритмического синдрома нередко носит затяжной, труднокурабельный, рецидивирующий характер. В такой клинической ситуации для выбора эффективной лечебной стратегии важно предположить ведущий патогенетический путь манифестации ЭА. Можно выделить четыре пути:

1. Повышенная психическая ранимость, как субстрат для формирования метаболической кардиомиопатии. Как правило, такие пациенты имеют отчетливые невротические акцентуации [19, 23, 39]. Э появляется в момент наивысшего психического напряжения (иногда бессознательного); перебои воспринимаются весьма тягостно; характерна выраженная межсуточная вариабельность аритмии в зависимости от текущих стрессов. Очевидно, что лечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию психоэмоциональной сферы посредством психотерапии и/или психотропных средств [30]. Игнорирование особенностей психического статуса у таких пациентов с высокой вероятностью приведет к тому, что лечение Э окажется неэффективным.

2. Дистопия. Межтканевая асимметрия при ДСТ способствует активации Пуркинье-подобных клеток в атипичных местах. Не менее чем в 80 % случаев местом локализации дистопического фокуса является выносящий тракт правого или левого желудочка [36]. Как правило, деполяризация дистопических фокусов носит кальций-зависимый характер, что предполагает относительную автономность Э (повышенную вариативность предэктопического интервала) и низкую эффективность антиаритмических средств класса I. Дистопические фокусы могут иметь высокую электрическую активность - при этом Э регистрируется в очень большом количестве (10-20 и более тысяч за сутки), выходя на первый план в клинической картине в рамках идиопатического аритмического заболевания ("экстрасистолия как болезнь") [25]. Нередко только деструкция очага дистопии посредством радиочастотной катетерной абляции (РЧА) позволяет избавить больного от Э.

3. Э на фоне выраженной симпатикотонии. Увеличение среднесуточной частоты сердечных сокращений - нередкая клиническая находка у лиц с ДСТ [13, 14]. При стойкой (месяцы-годы) симпатикотонии в миокарде могут развиваться дистрофические процессы, приводящие к формированию экстрасистолического фокуса [3]. Характерно, что изначально такая "перегрузочная" Э возникает после окончания эпизода тахисистолии и/или в конце рабочего дня - то есть спорадически. Впоследствии, если субстрат для появления Э сохраняется, она может регистрироваться на протяжении всего активного времени суток [38]. Очевидно, что в такой ситуации, помимо коррекции психоэмоционального статуса, показано назначение малых доз бета-блокаторов.

4. Рефлекторная вагусная предсердная Э у лиц средних и старших возрастных групп в абсолютном большинстве случаев появляется на фоне неправильного образ жизни (сочетание переедания, лишнего веса и гиподинамии). У больных с ДСТ связочный аппарат, фиксирующий пищевод к диафрагме, может оказаться исходно неполноценным (легко растяжимым), из-за чего вероятность раздражения вагуса, вследствие смещения пищевода при резких наклонах, натуживании, переходе в горизонтальное положение, существенно увеличивается [9, 12, 17]. Такой рефлекторный механизм будет триггером для запуска Э из устьев легочных вен. Чаще всего электрокардиографически - это ранняя Э типа "P на Т". При сохранении избыточных вагальных влияний на миокард предсердная Э рано или поздно начнет "запускать" пароксизмальную фибрилляцию предсердий, что существенно отяготит клинический прогноз. Таким образом, следует помнить, что иногда клинические проявления ДСТ манифестируют именно с наджелудочковых рефлекторных аритмий.

Лечение ЭА при ДСТ: общие замечания.

Известно, что у лиц с ДСТ, наблюдается облигатный внутритканевой дефицит магния [22, 35]. Данный ион - один из "цементирующих" в составе гликозаминогликанов. Поэтому использование препаратов магния, по сути, является вариантом этиологической терапии ДСТ [4]. Антиаритмическое действие магния основано не только на лечение субстрата Э - "соединительнотканной недостаточности", но и на его внутриклеточном антагонизме с ионами кальция [26, 31]. Лучший антиаритмический эффект наблюдается у лиц с признаками симпатикотонии [10]. Таким образом, в комплексном лечении аритмического синдрома на фоне соединительнотканной дисплазии магний должен присутствовать обязательно (по меньшей мере, 6-8 месяцев в году). В противном случае эффективность терапии может оказаться менее результативной. В целом, следует понимать, что лечение препаратами магния имеет преимущественно стратегический характер, поскольку направлено на "укрепление" СТ.

К одному из безусловных элементов лечения ДСТ относится регулярная физическая нагрузка [35]. С точки зрения укрепления экстрацеллюлярного сердечного матрикса оптимальной является бесконтактная изокинетическая аэробная физическая нагрузка низкой или умеренной интенсивности (настольный теннис, езда на велосипеде, плавание, бадминтон, бег трусцой, пешие прогулки, занятия с легкими гантелями). Она улучшает трофику СТ, препятствует прогрессированию диспластиковых изменений [6]. В комплексном лечении ЭА у больных с ДСТ тренирующий характер двигательной активности должен присутствовать обязательно. Конечно, клинические проявления дисплазии СТ сердца конкретного пациента (например, пролапс митрального клапана с гемодинамически значимой регургитацией, открытое овальное окно, расширение корня аорты) могут существенно повлиять на выбор физических тренировок и их интенсивность.

Антиаритмические препараты (по классификации Vaughan-Williams) у лиц с ДСТ используются на общих основаниях - с оценкой уязвимого параметра аритмии (согласно концепции "Сицилианский гамбит") [33, 34]. При тахизависимой Э эффективны препараты класса II и IV, так как замедление спонтанной диастолической деполяризации (урежение основного ритма) уменьшает позднюю триггерную активность. Среднедиастолическая Э подавляется антиаритмическими препаратами класса I за счет угнетения Na-зависимой деполяризации. При Э с коротким предэктопическим интервалом (феномен "Р на Т", "R на Т" или эктопия без изолинии между зубцом Т основного сокращения и экстрасистолическим комплексом) высоко эффективны препараты класса III, которые, удлиняя сердечную рефрактерность, во-первых, предотвращают появление ранних осцилляций, во-вторых, уменьшают "окно возбудимости" в петле re-entry.

У больных с Э факт учащения перебоев на фоне текущих эмоциональных стрессов является весьма распространенным феноменом [32]. Большинству пациентов с ДСТ свойственна повышенная психическая ранимость [11, 19, 27]. Наличие прямой связи между субъективными переживаниями больного и количеством Э служит поводом для оценки психоневрологического статуса с его возможной последующей коррекцией посредством психотропной терапии. При выраженных невротических аберрациях, ожидаемый антиаритмический эффект от седативной терапии довольно высок [15].

Одной из частых проблем медикаментозной терапии у лиц с ДСТ является ее плохая субъективная переносимость, в основе которой лежит повышенная природная сенситивность к разнообразным экзогенным влияниям [35]. Речь идет о феномене идиосинкразии. В такой ситуации подбор оптимальной лекарственной терапии может быть затруднен. Иногда складывается впечатление, что пациент с ДСТ не переносит "почти все". Очень медленная титрация дозировки препарата (от гомеопатической до терапевтической) - "клинический маневр", могущий помочь преодолеть эту проблему.

При неэффективности консервативной терапии следует рассмотреть вопрос о проведении деструкции аритмического фокуса посредством РЧА. Она показана в следующих случаях: 1) частая Э, является причиной развития аритмогенной дилатации камер сердца; 2) беспокоят симптомы, которые коррелируют с частой Э [21, 25].

ЭА - распространенное нарушение ритма у больных с ДСТ. Патогенетические пути манифестации Э весьма разнообразны, что порой затрудняет верификацию причинно-следственной связи. Однако выявление любых диспластиковых изменений у больного страдающего ЭА должно насторожить клинициста, поскольку без учета наличия данной патологии, терапия аритмического синдрома может оказаться неэффективной. Напротив, своевременное распознавания признаков соединительнотканной дисплазии позволит выбрать единственно верную этиопатогенетическую стратегию лечения Э.

Литература

1. 1. Басаргина Е.Н. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - № 1. - С. 129-133.
2. 2. Гордон И.Б., Рассохин В.М., Никитина Т.Н. и др. Конституциональная (генетически обусловленная) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при идиопатическом пролапсе митрального клапана // Кардиология. - 1984. - № 1. - С. 63-67.
3. 3. Григорян С.В., Адамян Л.А., Степуренко Л.А. Синдром пролабирования митрального клапана и нарушение ритма сердца // Кардиология. - 1996. - № 12. - С. 54-55.
4. 4. Домницкая Т.М., Дьяченко А.В., Домницкий М.В. Клиническое значение применения магния оротата у подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Кардиология. - 2005. - № 3. - С. 76-81.
5. 5. Драпкина О. М., Горбатенкова С. В. Синдром дисплазии соединительной ткани в практике врача кардиолога // Клиническая медицина. - 2003. - № 4. - С. 67-69.
6. 6. Друк И.В. Клиническая характеристика метаболической кардиомиопатии при дисплазии соединительной ткани / И.В. Друк и др. // [85 лет Омской государственной медицинской академии]: юбил. сб. науч. тр. - Омск, 2006. - Ч. 3. - С. 56-60.
7. 7. Друк И.В., Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Дрокина О.В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования // Лечащий врач. - 2014. - № 6. - С. 72-75.
8. 8. Евсевьева М.Е., Власянц Е.А., Алейник О.Н. Дисплазия соединительной ткани и диастолическая дисфункция при ИБС в аспекте взаимосвязи с аритмическим синдромом // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 2. - С. 58-63.
9. 9. Желтухова Е.В. Клинико-электрофизиологическая характеристика манифестных и латентных нарушений ритма сердца и проводимости сердца при пролапсе митрального клапана: Автореф. дис. канд. мед. наук / Е.В. Желтухова. - Томск, 1989. - 24 с.
10. 10. Земцовский Э.В., Горбунова В.Н. Еще раз о наследственных нарушениях соединительной ткани и правомерности диагноза "Синдрома дисплазии соединительной ткани" // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2013. - № 4. - С. 42-50.
11. 11. Земцовский Э.В., Малеев Э.Г. и др. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение // Российские рекомендации (1-й пересмотр) // РКЖ. - 2013. - № 1. - Приложение 1. - 32 с.
12. 12. Мартынов А.И, Акатова Е.В., Николин О.П. Результаты длительной терапии оротатом магния у пациентов с пролапсом митрального клапана // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - № 3. - С. 30-35.
13. 13. Мартынов А.И., Поляков Ю.Ф., Николаева В.В. Моделирование эмоциональной нагрузки у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Кардиология. - 1999. - № 11. - С. 51-58.
14. 14. Нечаева Г.И., Лялюкова Е.А., Мекина Н.Н. Патология органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Казанский мед. журн. - 2007. - № 5. - Приложение: С. 76-80.
15. 15. Нечаева Г.И., Мартынов А.И. Дисплазия соединительной ткани. - М.: МИА, 2017. - 399 с.
16. 16. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Друк И.В. Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Лечащий врач. - 2008. - № 6. - С. 2-7.
17. 17. Новикова М.В. Аритмический синдром и ремоделирование миокарда при дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 9, № 4. - С. 84-85.
18. 18. Первичко Е.И. Состояния психической напряженности у больных с cиндромом дисплазии соединительной ткани сердца: Автореф. дис. канд. психол. наук. - М., 1996.
19. 19. Попов С.В., Цуринова Е.А., Тихоненко В.М. Применение многосуточного мониторирования электрокардиограммы в ведении беременной с желудочковыми аритмиями // Вестник аритмологии. - 2015. - № 81. - С. 60-65.
20. 20. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Пак Л.С. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани сердца // Кардиология. - 1997. - № 12. - С. 74-76.
21. 21. Тимофеева Е.П., Карцева Т.В., Рябиченко Т.И., Скосырева Г.А. Современные представления о синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2012. - № 4 (1). - С. 112-116.
22. 22. Яворская М.В., Кравцов Ю.А., Кильдиярова Р.Р. Критерии диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани и задержки полового развития у детей и подростков // Уральский медицинский журнал. - 2017. - № 8. - С. 111-117.
23. 23. Ягода А.В., Гладких Л.Н., Гладких Н.Н. Роль селектинов и молекул адгезии в развитии желудочковых аритмий у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Вестник аритмологии. - 2014. - № 78. - С. 36-41.
24. 24. Яковлев В.М., Карпов Р.С. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. - Омск: "Агентство курьер", 2001. - 160 с.
25. 25. Яковлев В.М., Хайт Г.Я., Гусев С.В. Электрофизиологическое ремоделирование левого желудочка при наследственной соединительнотканной дисплазии сердца: концептуальная модель электрогенеза // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 2. - С. 68-72.
26. 26. Calkins H., Kuck K.H, Cappato R., Brugada J., Camm A.J., Chen S.A., et al. ( 2012) 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-Up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design // Europace. - 2012. - № 14. - Р. 528-606.
27. 27. Cole W.G., Chan D., Hichey A.J. Collagen composition of normal and myxomatous human mitral heart valves // Biochem J. - 1996. - № 219 (2). - Р. 451-460.
28. 28. Cordas T.A., Rossi E.G. [et al.] Mitral valve prolapse and panic disorder // Arg. Bras. Cardiоl. - 2001. - Vol. 56. - № 2. - P. 139-142.
29. 29. Devereux R.B. Mitral valve prolaps // J. Am. Med. Wom. Assoc. - 1994. - № 49. - Р. 192.
30. 30. ESC 2015 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death // Eur. Heart J. - 2015. - № 27. - Р. 2099-2140.
31. 31. Fazekas T., Scherlag B.J., Vos M. Magnesium and heart: Antiarrhytmic therapy with magnesium // Clin. Cardiol. - 1993. - № 16. - Р. 768-774.
32. 32. Gazit Y., Nahir M., Grahame R., Jacob G. Dysautonomia in the joint hypermobility syndrome // Am. J. Med. - 2003. - № 15. - Р. 33-40.
33. 33. Hagler M.A., et al. ЕПА- β signalling and reactive oxygen species drive fibrosis and matrix remodelling in myxomatous mitral valves // Cardiovascular Research. - 2013. - Vol. 99. - P. 175-184.
34. 34. Malev E., Reeva S., Timofeev E., et al. Echocardiographic and biochemical predictors of ventricular arrhythmias in young patients with mitral valve prolaps // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34 (Suppl. 1). - P. 4747-4747.
35. 35. Pervichko E., Zinchenko Yu., Martynov A. Peculiarities of Emotional Regulation with MVP Patients: A Study of the Effects of Rational-Emotive Therapy // Procedia-Social and Behavioral Sciences. - 2013. - Vol. 78. - P. 290-294.
36. 36. Ramos R., Vieira S., Ribeiro J. Role of magnesium in the management of cardiopathy // Arg. Bras. Cardiol. - 1995. - Vol. 65, № 5. - Р. 431-435.
37. 37. Taggart P., Boyett M.R., Logantha S.J. Anger, emotion, and arrhythmias: from brain to heart // Front Physiol. - 2011.
38. 38. The Sicilian gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology // Circulation. - 1991. - № 84. - Р. 1831-1851.
39. 39. Vaughan-Williams E. M. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs // J. Clin. Phamacol. - 1984. - Vol. 24, № 1. - P. 129-134.