2018 год № 4

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Учебный предмет "Лучевая диагностика" ранее в составе рабочей программы (РП) "Лучевая диагностика и лучевая терапия", сейчас в различных высших медицинских образовательных учреждениях в структуре РП "Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика", "Общая хирургия, лучевая диагностика", "Лучевая диагностика" является одной из дисциплин, которая закладывает основы изучения диагностической деятельности, необходимые любому врачу. Отличительной особенностью данной дисциплины является получение прижизненного изображения различных органов и систем человека с помощью различного рода излучений. Применение различных видов излучения, ионизирующих и неионизирующих, даёт возможность диагностики и контроля лечения заболеваний различных органов и систем человеческого организма [1, 2].

Основы лучевой диагностики излагаются на лекциях и практических занятиях по лучевой диагностике. При этом изучаются теоретические и практические вопросы рентгенодиагностики, включая рентгеновскую компьютерную томографию, радионуклидной и ультразвуковой диагностики, МРТ и тепловидения, необходимые для дальнейшего успешного усвоения студентами клинических дисциплин. В дальнейшем эти сведения углубляются и закрепляются при прохождении клинических дисциплин на старших курсах (внутренних болезней, хирургии, акушерства и гинекологии и др.), где проблемы частной лучевой диагностики рассматриваются во взаимосвязи с конкретными вопросами клинической диагностики и лечения больных. Таким образом, обучение студентов основам общей и частной лучевой диагностики происходит на протяжении всего периода пребывания их в вузе [3].

Целью освоения лучевой диагностики является изучение лучевых методов исследования для диагностики наиболее распространенных заболеваний.

В результате освоения дисциплины обучающийся должен знать:

1) принцип получения изображения при лучевых методах диагностики (рентгенологический, ультразвуковой, радионуклидный, компьютерная и магнитно-резонансная томография); биологические основы воздействия ионизирующих, ультразвуковых, магнитно-резонансных излучений; диагностические возможности различных методов лучевой диагностики; основные лучевые признаки различных заболеваний;

2) лучевые признаки травматических повреждений костей и суставов;

3) лучевые признаки остеомиелита, туберкулеза, доброкачественных и злокачественных заболеваний костно-суставной системы, остеохондроза;

4) лучевые признаки заболеваний легких и сердца; заболеваний органов пищеварения;

5) лучевые признаки геморрагического и ишемического инфарктов головного мозга;

6) лучевые признаки острой патологии различных органов и систем;

7) лучевые признаки заболеваний печени и желчного пузыря;

8) лучевые признаки заболеваний мочевыделительной системы;

9) лучевые признаки поражений сосудов;

10) лучевые признаки заболеваний щитовидной и молочных желез [2].

В процессе преподавания лучевой диагностики преподаватель стремится к улучшению доступности теоретических знаний и практических навыков, для обучающихся. При этом подразумевается опознание лучевых признаков той или иной патологии различных органов и систем [1, 2, 3, 4]. Важным моментом является формирование и закрепление зрительных образов, в виде аналоговых или цифровых изображений [4].

В доступной нам литературе [1, 2, 3, 4] не удалось найти работ, посвященным особенностям подборки медицинских диагностических изображений для ГИА, необходимых для оценки сформированных навыков опознания, трактовки и интерпретации во время аттестации.

В этой связи, целью нашей работы явилось стремление поделиться нашим опытом формирования наборов рентгенограмм, томограмм, КТ, МРТ, для ГИА и наших подходов к лучшему обучению будущих выпускников трактовке и интерпретации медицинских диагностических изображений при заболеваниях различных органов или систем.

Результаты и обсуждение

Совершенствование преподавания дисциплины "Лучевая диагностика", в составе рабочих программ "Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика", "Общая хирургия, лучевая диагностика", "Лучевая диагностика" по-прежнему является актуальной задачей высших медицинских учебных заведений. Авторами статьи в течение 12 лет используется и обновляется подборка медицинских диагностических изображений (рентгенограмм, томограмм, КТ, МРТ) для итоговой государственной аттестации (ГИА) студентов лечебного факультета БУ ВО Ханты-Мансийская ГМА (ХМГМА), в количестве 40 основных комплектов. Подборка составлена с учётом наиболее часто встречающихся заболеваний, неотложных состояний, а также онкопатологии и туберкулёза органов дыхания, которые могут быть визуализированы методами лучевой диагностики. Последние два учебных года основная подборка обновляется ежегодно на 30 %, т. е. на 12 комплектов. Изображения основных комплектов, в электронном виде, без описаний и заключений, выставляются для свободного доступа студентов, на сайт ХМГМА, до начала весеннего семестра, за 6 месяцев до проведения ГИА. Кроме того, на сайт выставляются еще 40 других, дополнительных комплектов рентгенограмм, с патологией, без описаний и заключений. Обновления подборки и их раннее размещение на сайте ХМГМА нами выполнены согласно нормативным документам [5, 6, 7, 8]. Навыки чтения и трактовки рентгенограмм, КТ, МРТ формируются у обучающихся в течение нескольких лет, начиная со 2-3-го курсов (практические занятия и лекции по лучевой диагностике). Кроме того, студенты составляют протоколы описания рентгенограмм, томограмм и других диагностических изображений в рабочих тетрадях протоколов описания рентгенограмм. Навыки анализа медицинских диагностических изображений поддерживаются на более поздних курсах преподавателями клинических дисциплин. Они добавляют свой вклад, предъявляя студентам для изучения и описания новые изображения с различной патологией.

Основная подборка рентгенограмм, КТ, МРТ задействована на 1-м этапе ГИА. В каждом экзаменационном билете присутствует один из комплектов основной подборки. Соответственно обучающемуся предстоит интерпретировать один комплект из 40 (сорока) наборов рентгенограмм (или КТ или МРТ). При этом распределение лучевых признаков патологических изменений по органам или системам, в порядке убывания, выглядит так.

Органы брюшной полости: рентгенологические признаки злокачественной опухоли кишечника (2), пищевода (1), желудка (4), язвы желудка (1), дивертикулов кишечника (1), кишечной непроходимости (2), пневмоперитонеума (2), сочетание пневмоперитонеума и кишечной непроходимости (1). Всего - 14 комплектов (35,0 % от всей подборки).

Органы грудной клетки: рентгенологические признаки обширной инфильтрации легочной ткани (4), гидроторакса (1), периферической злокачественной опухоли легкого (2), пневмоторакса или пневмогидроторакса (2), поражения лимфоузлов при лимфоме или онкогематологии (1), туберкулемы (1). Всего - 11 комплектов (27,5 %).

Опорно-двигательная система: рентгенологические признаки переломов различной локализации (5), вывиха в суставе (1), деформирующего артроза (1). Всего - 7 комплектов (17,5 %).

Мочевыделительная система: рентгенологические признаки нефроптоза (1), мочекаменной болезни (1), кисты почки (1). Всего - 3 комплекта (7,5 %).

Гепатобилиарная система: рентгенологические признаки желчнокаменной болезни (1), кист и гемангиомы печени (1). Всего - 2 комплекта (5,0 %).

Центральная нервная система: КТ-признаки кровоизлияний в левой гемисфере (1), МРТ-признаки множественных mts головного мозга (1). Всего - 2 комплекта (5,0 %).

Женская репродуктивная система: рентгенологические признаки рудиментарного рога матки слева; проходимость труб не нарушена; хронического двустороннего аднексита. Всего - 1 комплект (2,5 %).

При подготовке к государственной итоговой аттестации в части интерпретации медицинских диагностических изображений студентам даются соответствующие рекомендации: а) изучение учебной литературы, лекций, записей практических занятий и описаний рентгенограмм; б) обязательный просмотр и пробные интерпретации медицинских диагностических изображений на сайте вуза; в) посещение консультации перед экзаменом, где будет выполнен детальный разбор основного комплекта рентгенограмм и томограмм, для ГИА.

Государственная итоговая аттестация по итогам интерпретации представленных медицинских диагностических изображений оценивает сформированность следующих компетенций: ОПК-1 (использование медико-биологической терминологии); ОПК-9 (оценка патологических процессов в организме человека); ПК-5 (готовность к анализу лабораторных, инструментальных, исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания); ПК-6 (способностью к определению у пациента основных патологических состояний симптомов, синдромов заболеваний). Образцы примеров, представляемых медицинских диагностических изображений на государственной итоговой аттестации представлены на рисунках 1-5.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции, выполненная в положении пациента стоя

Пациентка 68 лет с синдромом "острого живота". На рентгенограмме удовлетворительного качества, определяются множественные вздутия кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости по типу симптомов "чаш Клойбера" и аркообразных просветлений. Под обоими куполами диафрагмы визуализируются полоски просветления за счет воздуха - симптомы "серпа или полумесяца".

Заключение: рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости и наличия свободного газа в брюшной полости за счет перфорации полого органа. Показано срочное хирургическое вмешательство

Рис. 2. Рентгенограмма контрастированного желудка

В области тела желудка визуализируется симптом "ниши", плоской формы, что характерно для каллезной язвы. В процессе противоязвенного лечения показано проведение фиброгастродуоденоскопия с биопсией

Рис. 3. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции

Симптом двусторонней гематогенной диссеминации, характерной для активного туберкулезного процесса, инфильтрат левого легкого в стадии распада

Нами проанализированы суммарные оценки, полученные студентами, по анализу и трактовке рентгенограмм, томограмм, КТ, МРТ, из основной подборки, для ГИА, за последние три учебных года. Оценки распределились следующим образом: "отлично" - 17,2 %, "хорошо" - 67,1 %, "удовлетворительно" - 15,7 %, "неудовлетворительно" - 0,0 %. На наш взгляд, существенное положительное значение имеют работа со студентами в плане интерпретации медицинских диагностических изображений как на начальном (пропедевтическом) цикле изучения лучевой диагностики (2-3-й курс), так и на последующих занятиях по клиническим дисциплинам. Кроме того, имеет значение раннее представление на сайте вуза основной и дополнительной подборок медицинских диагностических изображений, а также очные консультативные разборы непосредственно перед ГИА.

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Рентгенологические признаки левостороннего субтотального пневмогидроторакса

Рис. 5. Контрольная рентгенограмма. Положительная динамика

Заключение

В статье представлен опыт обучения студентов лечебного факультета Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, начиная с младших курсов и до подготовки к государственной итоговой аттестации в части трактовки рентгенограмм, томограмм, КТ, МРТ. Изложена этапность и слагаемые подготовки, за весь период обучения.

Озвучено примерное минимальное количество диагностических лучевых изображений, которые изучает и анализирует обучающийся за время учебы на лечебном факультете.

Представлен последний вариант основной подборки, на предстоящую очередную ГИА. Приведены образцы (примеры) представляемых медицинских диагностических изображений. На наш взгляд, тематика статьи может быть интересна для преподавателей лучевой диагностики в вузах и врачей различных специальностей. Возможно, наш опыт будет полезен преподавателям средней медицинской школы.

Мы открыты для обмена мнениями. С благодарностью воспримем все пожелания и критические замечания.

Литература

1. 1. Лучевая диагностика. Учебное пособие к практическим занятиям для студентов медвузов / Под ред. Б.Н. Сапранова. - Ижевск, 2010. - 154 с.
2. 2. Рабочая программа по лучевой диагностике и лучевой терапии / Сост.: д. м. н., проф. Гордиенко В.П., к. м. н. Федик О.Е., Власов А.А. - Благовещенск, 2009. - С. 39.
3. 3. Рабочая программа по лучевой диагностике. Лечебное дело 060101. Разработчик - д. м. н. Федоров В.В. - Барнаул, 2013. - С. 34.
4. 4. Лучевая диагностика: учебник: Т. 1 / Под. ред. проф. Г.Е. Труфанова. - 2011. - 416 с.: ил.
5. 5. Приказ Минобрнауки России от 09.02.2016 № 95 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 лечебное дело (уровень специалитета)".
6. 6. Приказ Минобрнауки России от 29.06.2015 № 636 "Об утверждении Порядка проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета и программам магистратуры".
7. 7. Порядок проведения государственной итоговой аттестации по федеральному государственному образовательному стандарту высшего образования, направление подготовки 31.05.01 Лечебное дело (уровень специалитета) в БУ "Ханты-Мансийская государственная медицинская академия", 2017. Приказ № 252, от 20 апреля 2017 г.
8. 8. Порядок проведения государственной итоговой аттестации по основной профессиональной образовательной программе специалитета, 31.05.01 Лечебное дело в БУ "Ханты-Мансийская государственная медицинская академия", в 2018 г. Приказ № 1121, от 21 декабря 2017 г.