2019 год № 1

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Перфоративная язва (ПЯ) развивается у 2-10 % больных язвенной болезнью (ЯБ) [2, 3, 6, 9, 13]. На протяжении последних 20 лет заболеваемость ПЯ колеблется от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения [6, 7, 8, 10]. У 0,6-5,5 % больных имеют место повторные перфорации [1, 4, 7, 11].

По данным различных авторов характерной особенностью осложнённой ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) является наличие сочетанных осложнений и поражений, которые являются одной из основных причин послеоперационных осложнений, релапаротомий и летальных исходов [1, 4, 7]. Одним из них является рубцово-язвенный стеноз (РЯС) ДПК, который встречается у 11-24 % больных с ПЯ ДПК [4, 7].

В клинических рекомендациях "Прободная язва у взрослых" утвержденных Российским обществом хирургов в 2016 году указано, что "операция при ПЯ должна быть максимально щадящей…". Такими, наиболее часто выполняемыми органосохраняющими операциями, являются ушивания ПЯ ДПК и иссечение язвы ДПК, которое часто обозначают как дуоденопластика (ДП) [4, 8, 12], что делает актуальным решение вопроса о выявлении РЯС ДПК при этих операциях и его устранения.

Материалы и методы

Нами приведены данные обследования и лечения 720 пациентов с ПЯ ДПК.

В зависимости от метода оперативного лечения все больные были разделены нами на 3 группы. Первую группу составили 513 пациентов, которым было выполнено ушивание ПЯ ДПК; вторую группу - 190 больных после изолированной (без СПВ) ДП; третью группу - 21 больной после ДП в сочетании с СПВ.

Мужчин было 638, женщин - 82. Возраст пациентов варьировал от 16 лет до 91 года.

До операции обследование больных было направлено на диагностику ПЯ ДПК. Наиболее полное комплексное обследование проводилось пациентам уже в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

Ушивание ПЯ ДПК было выполнено в 513 случаях.

У 201 больного (39,2 %) 1-й группы язвенный анамнез отсутствовал. У остальных 312 больных он составлял от 1 месяца до 24 лет.

Среди этих больных 223 (43,5 %) пациентам ранее уже проводили противоязвенное лечение.

Диаметр перфорационного отверстия у больных варьировал от 0,3 до 2,5 см и язвенного инфильтрата - от 1,5 до 5,0 см.

При осуществлении ушивания ПЯ ДПК объем вмешательства на ДПК был предельно минимальным и осуществлялась только экстрадуоденальная ревизия без рассечения рубцово-спаечных перидуоденальных сращений.

ДП в изолированном варианте и в сочетании с СПВ при ПЯ ДПК была выполнена в 211 случаях.

Язвенный анамнез отсутствовал у 106 больных (55,8 %) 2-й группы. У остальных 105 (54,2 %) больных с ПЯ ДПК он варьировал от 1 месяца до 26 лет, 60 (31,6 %) больных ранее уже получали противоязвенную терапию. У 2-х больных ранее уже было произведено ушивание ПЯ ДПК и у 1-го больного в анамнезе дважды было язвенное кровотечение.

Среди больных 3-й группы язвенный анамнез в сроки от полугода до 8 лет имелся у всех больных. Непрерывно-рецидивирующее течение на фоне противоязвенной терапии отмечалось у 12 больных и язвенное кровотечение в анамнезе - у 5 больных.

У больных 2-й и 3-й групп диагностика сочетанных рубцово-язвенных поражений ДПК состояла в последовательном выполнении экстрадуоденальной и интрадуоденальной ревизии.

Диаметр перфорационного отверстия у больных 2-й и 3-й групп варьировал от 0,2 до 2,9 см и язвенного инфильтрата - от 1,2 до 4,8 см.

При интрадуоденальной ревизии осуществляли поперечную дуоденотомию по аборальному краю язвенного инфильтрата, через который затем вводили указательный палец и пальпаторно производили предварительную оценку размеров язвенного инфильтрата, истинной локализации и размеров самой язвы, наличия стеноза ДПК и характера её деформации, уточняли локализацию привратника и степень его вовлечения в язвенный процесс.

Окаймляющими язвенный дефект, в поперечном к оси ДПК направлении полностью иссекали ПЯ вместе с язвенным инфильтратом, сохраняя привратник и циркулярные мышечные волокна луковицы ДПК. Направление разрезов осуществляли с учётом последующего выполнения ДП.

Мостовидная ДП (МДП) была выполнена в 192 (91,0 %) случаях и технически более сложная сегментарная ДП (СДП) - в 19 (9,0 %) случаях. При вовлечении в рубцово-язвенный процесс привратника в 5 (2,3 %) случаях выполнена истинная пилоропластика [4].

Незначительное количество выполненных пилоропластик при ПЯ ДПК было связано с тем, что интрадуоденальная ревизия позволила провести точную дифференциальную диагностику между рубцово-язвенным поражением привратника и более часто встречающимся поражением базального уровня ДПК.

Основными патоморфологическими признаками формирующихся и уже сформированных РЯС ДПК являются наружный рубцово-спаечный перипроцесс, рубцовое сужение и надстенотическое расширение с формированием псевдодивертикулов. Рубцующийся подслизистый слой симметрично циркулярно втягивает стенки ДПК и создаёт ригидный псевдопилорус, который, берёт на себя функцию истинного привратника. У больных с "декомпенсированными" РЯС ДПК полностью исчезают все анатомические формы надстенотического расширения и происходит антрализация надстенотической части луковицы ДПК с полной дилятацией истинного привратника, расправлением и слиянием псевдодивертикулов с антральным отделом желудка.

В целом ряде случаев хирург, выполняя ушивание ПЯ ДПК, ошибочно считает, что ушивает ПЯ пилорического или даже антрального отдела желудка.

Такая "ложная" диагностика рубцово-язвенных повреждений привратника обуславливает значительную частоту описываемых в литературе пилоростенозов, которая у отдельных авторов доходит до 30 % [1, 5, 7, 10]. По нашим данным повреждение привратника отмечалось лишь в 7 (3,3 %) случаях.

Проведение интрадуоденальной диагностики позволило по-иному оценить выявленные при различных видах оперативного лечения изменения со стороны ДПК и характер сочетанных язвенных осложнений (таблица).

Представленные данные наглядно показывают значительное расхождение описания локализации ПЯ при её ушивании и ДП.

Увеличение количества "пилорических" язв при ушивании ПЯ, связано со сложностями дифференциальной диагностики между поражениями привратника и базального уровня ДПК и невозможностью при такой технике операции дифференцировать истинный привратник от псевдопривратника в зоне РЯС.

Число случаев ошибочной диагностики ПЯ ДПК как ПЯ желудка, является количественным показателем недиагностированных РЯС ДПК. По данным послеоперационного эндоскопического обследования больных после ушивании ПЯ желудка при наличии ушивания "препилорической" ПЯ желудка в 10,9 % случаев был выявлен РЯС ДПК.

Интраоперационно сочетанные язвенные осложнения в 1-й группе больных были выявлены в 21 (4,0 %) случаях. Из них РЯС ДПК - в 14 (2,8 %) случаях, у которых в 5 (1,4 %) случаях интраоперационно был дополнительно наложен ГЭА по Вельфлеру. В остальных 9 случаях дополнительных вмешательств по поводу РЯС ДПК не осуществлялось.

У больных 2-й и 3-й групп сочетанные язвенные осложнения выявлены в 42 (19,9 %) случаях, из них РЯС ДПК - в 24 (11,4 %) случаях.

Таким образом, частота выявления сочетанных язвенных осложнений при ДП оказалась в 7,1 раз, а РЯС ДПК в 5 раз выше, чем при ушивании ПЯ ДПК.

По данным ФГДС у больных 1-й группы до операции РЯС был выявлен в 4,2 % исследований. Анализируя результаты выполнения ФГДС у больных ПЯ ДПК в дооперационном периоде, считаем, что ФГДС для интрадуоденальной диагностики сочетанных язвенных осложнений и поражений может осуществляться только интраоперационно в условиях общей анестезии. Так в 1 случае при проведении предоперационной ФГДС у больного с сочетанием ПЯ ДПК с РЯС и кровотечением, выполненной в обычном порядке, наступил летальный исход от шока.

В послеоперационом периоде у пациентов 1-й группы клинические проявления РЯС ДПК, подтверждённые эндоскопически и рентгенологически, имели место у 18 (3,6 %) больных, из них клиника декомпенсированного РЯС, требующего раннего повторного оперативного лечения, отмечалась в 3 (0,6 %) случаях.

Кратковременные (до 7-10 дней) клинические проявления послеоперационного гастростаза наблюдались у 319 (62,2 %) больных 1-й группы.

Мониторинг количества желудочного отделяемого по назогастральному зонду показал, что после ушивания ПЯ ДПК его объем составил в среднем 550,0±150 мл, доходя в отдельных случаях до 800-1000 мл/сутки, в то время как при ДП он в среднем составлял 170,0±50,0 мл.

По данным послеоперационной ФГДС на 8-10-е сутки после операции у больных 1-й группы не диагностированные во время операции сочетанные язвенные поражения выявлены у 58 (23,4%) больных, при этом РЯС ДПК - у 43 (17,3 %) больных. В 63 (25,4 %) случаях им соответствовало наличие престенотических дивертикулов ДПК.

Отличительной особенностью эндоскопической картины у больных 2-й и 3-й групп было отсутствие РЯС, сочетанных язвенных поражений ДПК на 8-10-е сутки после операции.

По данным рентгеноскопии желудка (выполненной на 8-10-е сутки после операции) в 1-й группе больных явления РЯС ДПК имели место в 57 (26,6 %) случаях с наличием умеренного и большого количества жидкости натощак у 83 (40,1 %) больных. Глубокие перистальтические желудочные волны в 71 (33,2 %) наблюдении и ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка в 143 (66,9 %) наблюдениях косвенно указывали на имеющееся у этих пациентов стенозирование в области пилоро-дуоденальной зоны.

Деформация луковицы ДПК выявлена у 157 (73,4 %) больных и престенотические дивертикулы ДПК - у14 (6,5 %) пациентов. Явления дуоденостаза на всём протяжении ДПК обнаружены у 14 (6,5 %) пациентов.

У больных 2-й и 3-й групп при рентгенологическом исследовании на 8-10е сутки после операции также выявлено увеличение желудка в 31 (22,6 %) и 5 (23,8 %) случаях, соответственно, которое носило остаточный после устранения РЯС ДПК характер, с нормализацией размеров желудка в сроки от 3 до 6 месяцев.

В 3-й группе больных ускоренная в 5 (23,8 %) и замедленная в 2 (9,6 %) случаях эвакуация из желудка рассматривалась нами как кратковременное проявление постваготомической реакции. Нормализация эвакуаторной функции желудка в этой группе больных происходила в сроки до 4-6 месяцев после операции

Деформация луковицы ДПК при рентгеноскопии желудка отмечена только в 33 (32,1 %) случаях.

Во 2-й и 3-й группах больных случаев послеоперационного выявления язвенных дефектов и престенотических дивертикулов ДПК не было.

Релапаротомия была выполнена у 17 (3,4 %) больных 1-й группы.

Из них в 4 (0,8 %) случаях причиной релапаротомии стала декомпенсация стеноза ДПК, развивишаяся после выполнения ушивания ПЯ в области стеноза, который хирурги ошибочно принимали за истинный привратник. В 3 случаях была выполнена РЖ, еще в 1 случае был наложен гастроэнтероанастомоз.

В послеоперационном периоде умерли 24 (4,8 %) больных 1-й группы в возрасте от 38 лет до 91 года. Причинами летальных исходов в 11 (45,8 %) случаях послужили декомпенсация соматических заболеваний, в 8 (33,3 %) случаях причинами стали гнойные осложненения (абдоминальный сепсис, септический шок) обусловленные ПЯ ДПК, еще в 5 (20,8 %) случаях причинами стали ранние язвенные осложнения (кровотечение из ушитой язвы, перфорация зеркальной язвы). От РЯС ДПК и связанных с ним релапаротомий летальных исходов не было.

Во 2-й и 3-й группах больных послеоперационные осложнения (нагноение операционной раны, внтурибольничная пневмония, межкишечный абсцесс и ранняя спаечная кишечная непроходимлсть) возникли в у 9 (4,3 %) больных.

Повторные оперативные вмешательства были выполнены в 3 (1,5 %) случаях и не были связаны с недиагностированными язвенными осложнениями.

В послеоперационном периоде умерли 5 (2,4 %) больных 2-й и 3-й групп в возрасте от 54 до 74 лет по причине сопутствующей онкопатологии, абсцедирующей пневмонии и декомпенсации ИБС.

В различные сроки от 6 месяцов до 5 лет в 1-й группе больных в связи с осложнённым течением ЯБ ДПК повторно госпитализированы 95 (19,4 %) человек.

По поводу РЯС ДПК после ушивания ПЯ оперированы 15 (3,0 %) пациентов. В 6 (1,2 %) случаях выполнена РЖ. В 1 (0,2 %) случае осуществлена изолированная МДП и ещё в 8 (1,6 %) случаях произведена ДП в сочетании с СПВ.

У больных 2-й и 3-й групп по поводу РЯС повторных госпитализаций и операций не было.

Выводы

1. РЯС является одним из наиболее часто встречающихся сочетанных осложнений у больных с ПЯ ДПК и наблюдается по нашим данным у 11,4 % больных с ПЯ ДПК.

2. Недиагностированные случаи РЯС у больных с ПЯ ДПК являются причиной неправильного описания локализации ПЯ ДПК, усугубления степени стеноза, ранних релапаротомий и повторных операций по поводу РЯС в отдаленном периоде.

3. Причиной недиагностированных интраоперационно случаев РЯС при выполнении операции ушивания ПЯ ДПК является отсутствие выполнения интрадуоденальной и экстрадуоденальной ревизии.

4. ФГДС позволяет улучшить диагностику сочетанного РЯС ДПК и должна выполняться интраоперационно под общей анестезией

5. ДП с интрадуоденальной ревизией позволяет диагностировать и устранить сочетанные язвенные осложнения и поражения ДПК, исключить связанные с ними ранние релапаротомии и повторные операции по поводу РЯС ДПК в отдаленном периоде.

6. Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ПЯ ДПК в сочетании с РЯС отмечены у больных после ДП и, особенно, после ДП в сочетании с СПВ.

Литература

1. 1. Вачев А.Н., Козлов А.А. и др. Морфологическое обоснование объема иссекаемой ткани при операции по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2011. - № 2. - С. 21-24.
2. 2. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. - 2009. - № 3. - С. 10-16.
3. 3. Крылов Н., Винничук Д. Перфоративная язва: патоморфоз, коллизии и тренды // Врач. - 2012. - № 1. - С. 15-20.
4. 4. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Понкина О.Н. Хирургическая гистотопография осложнённых дуоденальных язв. - Краснодар: ООО "БК Группа Б", 2006. - 297 с.
5. 5. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 34-47.
6. 6. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. (Серия "Национальные руководства") - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с.
7. 7. Синченко Г.И., Курыгин А.А. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - СПб.: Фолиант, 2007. - 192 с.
8. 8. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Богопольский П.М. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: Практическая медицина, 2016. - 352 с.
9. 9. Bertleff M.J.O.E., Lange J.F. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment // DigSurg. - 2010. - Vol. 27. - P. 161-169.
10. 10. Drozdz W. Changes in the Localization of Perforated Peptic Ulcer and its Relation to Gender and Age of the Patients throughout the Last 45 Years // World Journal of Surgery. - April 2011. - Vol. 35, Issue 4. - P. 811-816.
11. 11. Wysocki A., Budzyński P., Kulawik Hasadia R., Kopelman Y., Olsha O., Alfici R., Ashkenazi I. Short- and long-term outcomes of surgical management of peptic ulcer complications in the era of proton pump inhibitors // Eur J Trauma Emerg Surg. - 2018. - Vol. 44, № 5. - P. 795-801.
12. 12. Kennedy T. Duodenoplasty with Proximal gastric vagotomy // Ann. roy. Coll. Surg. Engl. - 1976. - Vol. 58. - P. 144-146.
13. 13. Sarosi G.A.Jr, Jaiswal K.R.E., Nwariaku F.E., Asolati M., Jason B. Fleming J.B., Anthony T. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think // The American Journal of Surgery. - 2005. - November. - Vol. 190, Issue 5. - P. 775-779.