2019 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

Локализация внебольничной пневмонии (ВП) является ее существенным клиническим признаком, не получившим достойного освещения в существующей медицинской литературе и рассматриваемый лишь в единичных работах [5, 9, 10, 11]. Не изучены внешние и внутренние факторы, определяющие, будет ли патологический процесс одно- или двухсторонним, правой или левой локализации, с поражением каких долей и сегментов и каким объемом воспалительного инфильтрата. Не проведено серьезных исследований возможной связи частоты локализации ВП на уровне долей и отдельных сегментов легких с ее течением, исходами, осложнениями. Часть поставленных вопросов рассмотрена в нашей монографии [1], однако "долевой" и, особенно, "сегментарный" аспекты локализации и течения заболевания требуют дальнейших исследований, в том числе, и через призму универсальных естественнонаучных методологических подходов [4, 6, 8].

Целью исследования стало сравнительное изучение особенностей долевой и сегментарной локализации ВП у мужчин молодого возраста и связи этих параметров с длительностью течения заболевания.

Материалы и методы

Особенности долевой и сегментарной локализации ВП оценивали в однородной по гендерному, возрастному и социальному статусу популяции пациентов пульмонологических отделений 301 ВКГ г. Хабаровс­ка и филиала госпиталя в пос. Анастасьевка, проходивших лечение в 2011-2017 гг. В общей сложности была обследована выборка из 6 583 мужчин в возрасте 18-37 лет. Критерием включения был диагноз ВП, установленный врачами пульмонологами и рентгенологами, не информированными о целях научного исследования, на основании стандартного комплексного обследования, с обязательной рентгено­графией легких в 2 проекциях. Критерием исключения из исследования стали случаи нозокомиальной пневмонии, отказ больных от лечения и летальный исход заболевания. Длительность течения ВП по показателю койко-дня при разных долевых и сегментарных локализациях оценивали у 378 пациентов. Статистический анализ полученных данных выполняли традиционными методами. Различия абсолютных и относительных показателей и их связи в сравниваемых группах оценивали методами Манна - Уитни и углового преобразования Фишера [2]. Для оперативной обработки данных использовали ресурсы программ Microsoft Excel 7.0 и Biostat-2003.

Результаты и обсуждение

По отношению ко всем случаям односторонней ВП частоты ее локализации по долям распределились следующим образом: при правосторонней локализации (ПВП): верхняя доля - 7,5 %, средняя доля - 16,1 %, нижняя доля - 30,4 %, при левосторонней пневмонии (ЛВП): верхняя доля - 10,3 %, нижняя доля - 35,7 % (n=6332). Таким образом, в обоих легких ВП чаще всего локализовалась в нижних долях, реже - в верхних. Эти различия были статистически значимы (р<0,05). Моносегментарная локализация ВП справа отмечена в 80,7 % (n=171), слева реже - в 73,8 % (n=155 (р<0,05 по одностороннему критерию). Би- и полисегментарные ВП имели место, соответственно, справа в 19,3 %, слева - в 26,2 % (р<0,05).

Частоты поражения сегментов при моносегментарной односторонней локализации ВП для обоих легких отражены на рисунке 1.

Рис. 1. Частоты локализации по сегментам односторонней ВП в обоих легких (в промилле). По горизонтали - номера сегментов, по вертикали - частота ВП. Первый столбец в каждой паре - пневмония справа, второй столбец - слева.

Как следует из данных, представленных на рисунке 1, частота ВП в обоих легких существенно преобладала в 5-м, 9-м и 10-м сегментах, причем справа достоверно чаще, чем слева поражался 5-й сегмент, а слева чаще, чем справа - 9-й сегмент (р<0,05). Наиболее редкое возникновение ВП отмечено в 1-м и 7-м сегментах.

При бисегментарной односторонней пневмонии (n=94) сочетание поражения 4-го и 5-го сегментов чаще встречалось при ПВП, чем при ЛВП (соответственно, 28,1 % и 10,6 % (р<0,05), а сочетания 8-го, 9-го и 8-го, 10-го сегментов чаще были отмечены при ЛВП (соответственно, 44,7 % и 12,5 % (р<0,001).

При двухсторонних ВП распределение пораженных сегментов было несколько иным (рис. 2).

Рис. 2. Частоты сегментарной локализации двухсторонней ВП (в промилле). По горизонтали - номера сегментов, по вертикали - частота ВП. Первый столбец в каждой паре - локализация ВП справа, второй столбец - слева.

Из представленных на рисунке 2 данных следует, что как и при односторонней ВП чаще всего патологический процесс располагался в 5-м, 9-м и 10-м сегментах, однако различия частот между обоими легкими были небольшими и лишь в одном случае достигали порога достоверности (р<0,05). Выявленное "сглаживание" указанных различий, вероятно, могло быть связано с более частой право-левой симметричностью локализации процесса при двухсторонней ВП. Для проверки этого предположения мы сопоставили частоты энантиоморфных (право-левых) совпадений наиболее распространенных сегментарных локализаций ВП у этой категории пациентов. При поражении 4-5-го сегментов правого легкого развитие пневмонии в тех же сегментах слева отмечено в 48,0 % (n=25). В то же время при других правосторонних локализациях возникновение ВП слева в 4-5-м сегментах отмечено лишь в 12,5 % (n=61 (р=0,05). Если ВП возникала справа в 8-10-м сегментах, поражение этих же сегментов слева отмечали в 65,3 % (n=49), в то время как при других правосторонних локализациях поражение 8-10-го сегментов слева встретилось только в 43,2 % (n=37) (р<0,05). Эти результаты определенно свидетельствуют о том, что локализации ВП при двухстороннем процессе в ряде случаев имеют зеркально симметричный характер. Можно считать, что в этих случаях оба легких проявляют себя как единый недиссимметричный объект [6].

Средние величины койко-дня (к/д) при моносегментарных ВП составили, справа: для верхней доли 16,4 (n=12), для средней - 17,1 (n=58), для нижней - 17,4 (n=104), слева: для верхней доли - 16,7 (n=55), для нижней - 18,0 (n=99). Анализ показал, что по критерию Манна - Уитни достоверных различий по этому параметру между долями не было выявлено ни в одном случае (р>0,05).

Сопоставление длительности течения моно- и бисегментарных односторонних ВП также не показало достоверных различий (средние значения к/д, соответственно, 17,7 и 18,3 (р>0,05). Сравнение величин к/д при бисегментарных односторонних и двухсторонних ВП аналогичным образом не показало статистически значимых различий (средний к/д, соответственно, 18,3 (n=94) и 19,0 (n=75) (р>0,05).

Сравнительный анализ продолжительности течения односторонних моносегментарных ВП, напротив, выявил существенные различия между отдельными сегментами. В правом легком по этому показателю можно было выделить 3 достоверно различающиеся зоны. Кратковременнее других локализаций протекала ВП во 2-4-м и 7-м сегментах - 1-я зона (средний к/д - 15,8 (р<0,05) (n=15). Более длительно ВП продолжалась в 9-10-м сегментах - 2-я зона (средний к/д 16,9 (р<0,05) (n=63). Длительнее всех других локализаций протекала ВП, развившаяся в 5-м, 6-м, 8-м сегментах (средний к/д - 18,8 (р<0,05) (n=83) - 3-я зона.

В левом легком имела место несколько иная особенность: отмечалась меньшая и не различающаяся между сегментами длительность течения ВП, локализованной в 2-5-м и 9-10-м сегментах, составившая, в среднем, 16,3 к/д (n=116) - 1 зона и относительно большая продолжительность течения пневмонии, отмеченная в 6-м и 8-м сегментах - средний к/д - 18,6 (n=38) - 2-я зона (р<0,04). Таким образом, в правом легком можно было выделить 3 зоны с разной продолжительностью течения ВП, а в левом легком - только 2. Установленные топические особенности длительности течения моносегментарной ВП показаны на рисунке 3.

Рис. 3. Длительность течения ВП в отдельных сегментах боковых проекций правого (1) и левого (2) легких

На представленных на рисунке 3 изображениях заметно очевидное сходство (неполная симметрия) длительности течения ВП в одноименных сегментах обоих легких. Это, вероятно, означает, что длительность течения пневмонии в одинаковых сегментах обоих легких определяют одни и те же факторы (сходные, но особенные для отдельных сегментов характеристики архитектоники бронхов и сосудов, вентиляции, кровотока, эффективности мукоцилиарного и кашлевого транспорта, свойств сурфактанта и т. д.) [3, 7].

Парное сопоставление длительности течения моносегментарной ВП в одинаковых сегментах обоих легких не показало достоверных различий ни в одном случае, хотя была отмечена тенденция более длительного течения ВП в 5-м сегменте справа. В то же время, при сравнении величин к/д в 5 сегментах с обеих сторон суммарно при моно- и бисегментарных пневмониях выявилось достоверно более высокая длительность ПВП (n=57) в сравнении с ЛВП (n=35). Средний к/д составил, соответственно, 19,1 и 16,5 (р<0,03). Отдельное сопоставление правых и левых бисегментарных ВП одной локализации не выявило статистически значимых различий ни в одном случае.

Рассматривая вопрос о связи частоты той или иной локализации ВП с длительностью ее течения, мы не нашли однозначного ответа. Так, относительно низкий показатель койко-дня был характерен как для редко (1-й, 2-й, 7-й сегменты), так и для часто (10-й сегмент) встречающейся локализации ВП. Все же для ВП с относительно большой продолжительностью течения (5-й, 6-й, 8-й сегменты) были характерны относительно высокие показатели частот, превышающие средние значения (рис. 1).

Таким образом, и при односторонних, и при двухсторонних ВП имеет место весьма неравномерное долевое и, особенно, сегментарное распределение частот возникновения очагов внебольничной пневмонии. Это распределение, в целом, обладает большим право-левым сходством, более выраженным при двухсторонней ВП, хотя, особенно, при односторонней ВП имеют место небольшие, но закономерные признаки диссимметричности указанных распределений. По этой причине можно считать, что топография фокусов пневмонии в рассматриваемых случаях имеет признаки неполной зеркальной симметрии [6]. В отличие от энантиоморфного (право-левого) легочного и междолевого уровней локализации ВП при межсегментарных сопоставлениях нами была выявлена существенная гетерогенность продолжительности течения ВП по критерию величины койко-дня. Можно поэтому считать, что "топический фактор" развития заболевания на сегментарном уровне имеет реальное клиническое значение, помогая проведению более обоснованного дифференцированного прогнозирования и лечения внебольничной пневмонии у молодых мужчин.

Выводы

1. Долевое и сегментарное распределение фокусов ВП в популяции молодых мужчин весьма неравномерно. Наиболее часто в обоих легких нижние и средняя доли, а также 5-й, 8-й, 9-й, 10-й сегменты; наиболее редко - верхняя доля справа и 1-й, 2-й, 7-й сегменты.

2. Различий продолжительности течения ВП между отдельными долями легких не выявлено, но они отчетливо проявились при межсегментарных сопоставлениях.

3. Сформированы зоны моносегментарной локализации ВП, достоверно различающиеся по длительности ее течения. Справа, в 1-й зоне (2-4-й и 7-й сегменты) средний к/д составил 15,8, во 2-й зоне (9-й, 10-й сегменты) - 16,9, в 3-й (5-й, 6-й, 8-й сегменты) - 18,8 к/д. Слева в 1-й зоне (1-5-й и 9-10-й сегменты) средний к/д составил 16,3 к/д, во 2-й зоне (6-й и 8-й сегменты) он был равен 18,6.

4. Выявленные топические особенности длительности течения моносегментарных ВП следует учитывать при лечении таких пациентов.

Литература

1. 1. Добрых В.А. Внебольничная пневмония (локализация, течение, симметрия). - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2016. - 185 с.
2. 2. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. - СПб: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2003. - 432 с.
3. 3. Легкое в норме / Под ред. И.К. Есиповой. - Новосибирск: Наука, 1975. - 285 с.
4. 4. Пригожин И.Р., Стенгерс И. Время, хаос, квант: к решению парадокса времени / Пер. с англ. - М.: Книжный дом "Либроком", 2009. - 232 с.
5. 5. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей. - М.: Издательский дом "М-Вести", 2008. - 270 с.
6. 6. Урманцев Ю.А. Симметрия природы и природа симметрии. - М.: Ком книга, 2006. - 228 с.
7. 7. Хасина М.А. Регионарная топография легких и сурфактанта и их связь с локализацией патологических процессов: автореф. докт. дисс. - 1989. - 32 с.
8. 8. Хисматуллина Ю.Р. Симметрия, асимметрия и диссимметрия в структуре и развитии живой материи: автореф. канд. дисс. - Саратов, 2005. - 24 с.
9. 9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. - М.: Медицинское информационное агенство, 2006. - 464 с.
10. 10. Ling Yuan Kong, Yves Longtin M.D., Left-Middle-Lobe M.D. Pneumonia // N Engl J Med. - August 2017. - № 130 (1454). - Р. 80-85.
11. 11. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. Gaudlines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. - 2005. - № 26. - Р. 1138-1180.