2019 год № 2

Внутренние болезни

DOI:10.35177/1994-5191-2019-2-28-31

УДК 616.61-002:612.015.31:616-07].001

Н.В. Воронина, А.С. Шаров

Оценка десятилетнего риска развития остеопоретических переломов у женщин, больных оксалатной нефропатией, на ранней стадии хронической болезни почек

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mai.fesmu.ru, г. Хабаровск

Контактная информация: Н.В. Воронина, e-mail: mdvoronina@yandex.ru

Резюме:

В исследование были включены 126 женщин с оксалатной нефропатией на 2-й стадии хронической болезни почек (ХБП) в ранние сроки после наступления менопаузы. Контрольную группу составили 50 здоровых женщин, сопоставимые по полу, возрасту, длительности менопаузы. У больных женщин на ранних стадиях ХБП в сыворотке крови выявлены гипокальциемия, гиперкальциурия и снижение концентрации 25-гидроксивитамина D, в отличие от контрольной группы здоровых женщин. При анализе распределения Т-критерия минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в группе больных в 90,5 % случаев был выявлен остеопороз, у 9,5 % - остеопения. С использованием калькулятора FRAX у больных рассчитан высокий 10-летний риск вероятного развития остеопоретических переломов шейки бедра (13,19±1,87), что достоверно отличалось от контрольной группы здоровых женщин (7,03±0,4 %) (р<0,001). Больных с оксалатной нефропатией даже на ранних стадиях ХБП следует относить к группе высокого риска развития остеопороза и остеопоретических переломов.

Ключевые слова:

оксалатная нефропатия, хроническая болезнь почек 2-й стадии, женщины после менопаузы, прогнозирование остеопоретических переломов, калькулятор FRAX

N.V. Voroninа, A.S. Sharov

Assessment of ten-year risk of osteoporetical fractures in women with oxalate nephropathy at the early stage of chronic kidney disease

Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Summary:

The study included 126 women with oxalate nephropathy, in stage 2 of chronic kidney disease (CKD), after menopause. The control group consisted of 50 healthy women, comparable by sex, age, and duration of menopause. Hypocalcemia, hypercalciuria and a decrease in the concentration of 25-hydroxyvitamin D were detected in women in the early stages of CKD in the blood serum, in contrast to the control group. When analyzing the distribution of the T-criterion of bone mineral density (BMD) in the group of patients, osteoporosis was detected in 90,5 % of cases; osteopathy was detected in 9,5 % of cases. Using the FRAX calculator in patients, a high 10-year risk of probable development of osteoporotic fractures of the femoral neck was calculated (13,19±1,87), which was significantly different from the control group of healthy women (7,03±0,4 %) (p<0,001). Patients with oxalate nephropathy, even in the early stages of CKD, should be considered at high risk for osteoporosis and osteoporotic fractures.

Key words:

oxalate nephropathy, chronic kidney disease stage 2, women after menopause, prediction of osteoporotic fractures, FRAX calculator

Введение

Оксалатная нефропатия (ОН) - медленно прогрессирующее мультифакторное воспалительное поражение канальцев и межуточной ткани почек, с вторичным изменением почечных клубочков, связанных с нарушением обмена щавелевой кислоты, с исходом в нефросклероз [3].

У женщин с ОН уже на 2-й стадии хронической болезни почек (ХБП) еще до менопаузы отмечается гипокальциемия и остеопения при нормальном уровне паратиреоидного гормона, что не типично для ренальной остеодистрофии [1, 4].

В наших исследованиях в 2016-2018 гг. выявлено, что у женщин, больных ОН, на ранних стадиях ХБП после менопаузы усиливаются процессы минерально-костных нарушений, значительно изменяется уровень значений лабораторных маркеров ремоделирования костной ткани. По данным рентгеновской денситометрии отмечается снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), вплоть до развития остеопороза [2, 4, 9].

Некоррегируемая остеопения, при наличии других факторов риска у пациентов, может свидетельствовать о высоком риске остеопорозных (низкоэнергетических) переломов. Остеопороз рассматривается как системное заболевание скелета, характеризуемое низкой плотностью кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящих к повышенной хрупкости костей [5].

В России частота всех внепозвоночных переломов, включая перелом проксимального отдела бедренной кости, составляет 1 265,0 на 100 тысяч жителей в возрасте 50 лет и старше [5]. Из-за увеличения риска развития остеопоретических переломов бедренной кости остеопороз на четвертом месте среди всех причин инвалидности и смерти. Социально-экономические последствия осложненного остеопороза обусловили необходимость исследования для российской популяции факторов риска остеопороза, организации помощи больным, стратегии повышения приверженности к лечению [5].

Целью исследования явилась оценка десятилетнего риска развития остеопоретических переломов шейки бедра у женщин больных оксалатной нефропатией после менопаузы на ранних стадиях хронической болезни почек.

Материалы и методы

В исследование были включены 126 женщин с оксалатной нефропатией на 2-й стадии ХБП и длительностью менопаузы до 5 лет. Контрольную группу составили 50 здоровых женщин, сопоставимые по полу, возрасту, давности менопаузы.

Из обследования были исключены пациенты с мочекаменной болезнью; другими интерстициальными и обструктивными нефропатиями; хроническим пиелонефритом; гломерулонефритом; заболеваниями кишечника; пациенты, принимающие нефротоксичные лекарственные препараты, глюкокортикоиды (более 3 месяцев), витамин D и кальциевые витаминные комплексы в течение предыдущих 3 месяцев до исследования, а также больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, в т.ч. сахарным диабетом, ревматоидным артритом, тиреотоксикозом, гиперпаратиреозом, хирургической менопаузой, физически неактивные.

У пациентов по стандартным методикам определяли уровень общего кальция в сыворотке крови и 25-гидроксивитамина D, суточной экскреции кальция с мочой. Методом рентгеновской денситометрии проводилось прямое измерение плотности костей. В своем исследовании мы использовали предложенный ВОЗ критерий диагностики остеопороза по величине минеральной плотности кости - Т-критерий. Остеопению устанавливали при диапазоне значений Т-критерия между -1 и -2,5; остеопороз - при значении Т-критерия ниже -2,5 [8].

В российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза указано, что расчет десятилетнего риска остеопоретических переломов наиболее целесообразен с использованием калькулятора FRAX [8].

В электронную форму калькулятора вносили возраст, женский пол, индекс массы тела, отмечали наличие вторичного остеопороза, отсутствие перелома шейки бедра у родителей, предшествующих переломов у самого пациента, отсутствие курения в настоящее время, приема алкоголя 3 и более единиц в день, глюкокортикоидов, ревматоидного артрита, а также персонифицированные данные по Т-критерия МПКТ.

Полученные лабораторные данные обрабатывали статистически с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistika 8.0. Значимость различий оценивали по параметрическому F-критерию Фишера, с помощью критерия определяли наличие или отсутствие связи. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования предоставлены в таблице.

Таблица. Показатели кальциевого обмена, минеральной плотности кости (МПКТ) и расчетного 10-летнего риска вероятного развития остеопоретических переломов шейки бедра у женщин в ранние сроки менопаузы с оксалатной нефропатией
Показатели	Группы обследованных женщин (M±m)		Критерий достоверности (р)
Показатели	Больные с оксалатной нефропатией после менопаузы (n=126, 54±3,5 лет)	Здоровые, после менопаузы (n=50, 54±2,7 лет)	Критерий достоверности (р)
25(ОН) D₃ (нг/мл)	18,03±3,18	33,7±7,8	р<0,001
Кальций в сыворотке крови (ммоль/л)	1,98±0,08	2,36±0,07	р<0,001
Экскреция кальция с мочой (ммоль/сут.)	4,88±0,53	3,37±0,55	р<0,001
МПК: Т-критерий (neck) (СО)	-2,78±0,31	-0,87±0,29	р<0,001
10-летний риск вероятного развития остеопоретических переломов шейки бедра, рассчитанный в модели FRAX	13,19±1,87	7,03±0,4	р<0,001

Из таблицы следует, что у больных женщин в сыворотке крови выявлены гипокальциемия, гиперкальциурия и снижение концентрации 25-гидроксивитамина D, в сравнении с контрольной группой здоровых женщин, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела. При анализе распределения Т-критерия МПКТ в группе больных в 90,5 % случаев (114 чел.) был выявлен остеопороз и только у 9,5 % (12 чел.) женщин - остеопения. Ни у одной больной МПКТ не соответствовала норме. В контрольной группе только у 30 % женщин (15 человек) отмечали начальные проявления остеопении, у оставшихся (35 человек) значение Т-критерия соответствовало норме.

При использовании калькулятора FRAX выявлено значительное достоверное различие в уровне 10-летнего возможного риска развития остеопоретических переломов в группах больных оксалатной нефропатией в ранние сроки менопаузы и контроле, что соответственно составило - 13,19±1,87 и 7,03±0,4 % (р<0,001).

Проведенное исследование показывает, что больные с оксалатной нефропатией на 2 стадии ХБП, в ранние сроки менопаузы относятся группе высокого риска по остеопоретическим переломам. Приведенные данные отражают нарушение кальциевого обмена и снижение МПКТ на ранних стадиях ХБП, что может привести к осложненному течению остеопороза - переломам и, как следствие, снижению качества жизни. Крайне важно обеспечить наблюдение за больными с оксалатной нефропатией (с клиникой тубулоинтерстициальных нарушений и изменений фосфорно-кальциевого обмена), своевременно выявлять признаки ремоделирования костной ткани, управлять коррегируемыми факторами риска остеопороза, назначать соответствующее лечение, формировать мотивацию у пациентов к длительному лечению. Расчет индивидуальной вероятности остеопоретических переломов в ближайшие 10 лет с использованием калькулятора FRAX позволяет врачу выбрать правильную тактику и убедить пациента в лечении.

Выводы

1. Больные с оксалатной нефропатией даже на ранних стадиях ХБП относятся к группе высокого 10-летнего риска вероятного развития остеопоретических переломов шейки бедра, рассчитанного при использовании калькулятора FRAX, в сравнении со здоровыми женщинами, сходными по возрасту, длительности менопаузы, индексу массы тела.

2. К факторам риска развития остеопоретических переломов у женщин с оксалатной нефропатией в ранние сроки менопаузы отнесены гиперкальциурия, гипокальциемия и снижение концентрации 25-гидроксивитамина D в крови, обусловленные фенотипическими особенностями развития болезни.