2019 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

К настоящему времени появляется все больше высказываний о том, что перенесенная преэклампсия является предрасполагающим фактором развития сосудистых расстройств в отдаленные сроки после родов, вследствие развития системной эндотелиальной дисфункции (ЭД) [3, 14, 15]. В предыдущих исследованиях нами было выявлено, что у части женщин после беременности и родов, осложненных преэклампсией повышается риск формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаза. Был выявлен ряд факторов высокого риска ее развития: ранний срок формирования преэклампсии (20-34 недели гестационного периода), сочетание преэклампсии с хронической артериальной гипертензией (АГ), а также сниженные в III триместре беременности показатели гемодинамики макулы, линейной скорости кровотока (ЛСК) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), наличие субклинического отека макулы при отсутствии восстановления данных показателей через 6-9 месяцев после родов. Доказана также патогенетически важная роль ЭД в формировании расстройств кровообращения в заднем отрезке глаза [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

Известно, что формируясь в период осложненной беременности, ЭД способна сохраняться длительный период после родов, более 15-25 лет [14, 15]. Поскольку именно она является основой системных расстройств кровообращения - острого инфаркта, острого нарушения мозгового кровоснабжения (ОНМК), в литературе имеются убедительные данные об эффективности медикаментозных препаратов, направленных на коррекцию ЭД для профилактики нарушений кровообращения [1, 10, 12, 13].

Цель работы - исследование клинической эффективности проведения профилактических медикаментозных курсов антиагрегантов и антиоксидантов пациенткам, ранее перенесших преэклампсию и составляющих группу повышенного риска по формированию сосудистой патологии заднего отрезка глаз.

Материалы и методы

Проведено углубленное обследование 125 беременных женщин с преэклампсией. Во всех случаях диагноз преэклампсия был подтвержден акушерами-гинекологами на основании комплекса клинических и лабораторных исследований. Всем беременным проводилось лечение в условиях стационара (КГБУЗ "Перинатальный центр" министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск).

Всем женщинам, с осложненным течением беременности, проводился комплекс офтальмологического обследования, включающий визометрию, биомикроскопию, обратную офтальмоскопию (бинокулярный налобный офтальмоскоп "OMEGA" (Topcon, Япония), щелевая лампа SL 300 (Carl Zeiss, Германия), бесконтактные линзы Max Field 60 b 90 дптр (Ocular Instruments, США). Выполнялось также исследование хориоретинальной гемодинамики с использованием оптического когерентного томографа с функцией ангиография (Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc, США)) и многофункционального ультразвукового диагностического прибора "Logiqe", General Electric (США). Определялись показатели макулярного кровотока и ЛСК в системе ЗКЦА. Исследования проводились в динамике: на сроках беременности 35-36 недель, а также спустя 6-9 месяцев после родов. При прохождении повторного офтальмологического осмотра (спустя 6-9 месяцев после родов), все женщины были распределены по группам.

Критериями отбора пациенток в основную группу и группу сравнения были взяты ранее выявленные нами факторы риска развития сосудистой патологии заднего отрезка глаз. Таковыми явились:

Клинико-анамнестические:

- ранее перенесенная преэклампсия, особенно, ее сочетание с хронической АГ;

- ранний срок формирования преэклампсии (20-34 недели гестационного периода).

Инструментальные:

- сниженные в III триместре один, либо несколько показателей оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ангио-ОКТ) макулы, при отсутствии их положительной динамики, либо отрицательный градиент их изменений через 6-9 месяцев после родов;

- показатели ЛСК в ЗКЦА, сниженные в III триместре при отсутствии их положительной динамики, либо при отрицательном градиенте перепада через 6-9 месяцев после родов.

Наличие сочетаний хотя бы одного из системных и регионарных факторов считалось фактором риска.

Кроме того, из исследования исключались женщины наличием системных эндокринных, аутоиммунных заболеваний: сахарного диабета, ревматической патологии, а также с нарушением гемостаза и функций почек.

При подборе основной группы учитывалась также мотивация женщины сохранить свое здоровье, аккуратно соблюдать комплаенс при приеме лекарственных препаратов.

Согласно данным критериям, в основную группу было отобрано 57 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. Их средний возраст составил 35±4,9 лет. У всех беременность завершилась родами. У 7 женщин преэклампсия протекала на фоне хронической АГ.

У 45 человек были выявлены сниженные в III триместре показатели ангио-ОКТ и ЛСК в ЗКЦА. Из них, у 29 чел. имел место отрицательная динамика данных показателей через 6-9 месяцев после родов.

Со всеми участницами исследования была проведена беседа, в которой им было объяснено наличие у них повышенного риска формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаз; что назначаемые им курсы профилактического лечения направлены на минимизацию риска развития данной патологии. Особо их внимание было обращено на то, что самостоятельный прием лекарственных препаратов, способствующих тромбообразованию, недопустим для них (в частности, оральных контрацептивов).

Исследование проводилось в строгом соответствии с Хельсинской декларацией (Эдинбург, 2000). В обязательном порядке было получено информированное согласие на проведение лечения и обследование у каждой из пациенток. Получено положительное заключение локального этического комитета ИПКCЗ (г. Хабаровск).

Главным направлением в профилактики риска формирования сосудистых осложнений заднего отрезка глаза явилась медикаментозная коррекция ЭД [1]. В связи с этим, для улучшения состояния сосудистого эндотелия после перенесенной преэклампсии нами был использован мексидол (ЗАО "ЗиО-Здоровье", Россия) в дозе 750 мг/сут. по 2 таб. 3 раза в день (курсовая доза 22,5 г); для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови - трентал (Санофи Индия Лимитед, Индия) в дозе 300 мг/сут. по 1 таб. 3 раза в день (курсовая доза 9 г); для поддержания митохондриального звена гомеостаза, страдающего при ЭД - пирацетам (Шрея Лайф Саенсиз Пвт. Лтд., Индия) в дозе 1 200 мг/сут. по 1 капсуле 3 раза в день (курсовая доза 36 г). Учитывая факт активации провоспалительного потенциала сосудистой стенки при развитии ЭД, был использован кардиомагнил (Такеда ГмбХ, Германия.) по 0,75 мг 1 раз в сутки (курсовая доза 22,5 мг) [1, 10, 11]. Периодичность проведения данных курсов составляла каждые полгода, продолжительностью 30 дней. Следует отметить, что все данные препараты разрешены для применения в офтальмологии.

Группу сравнения составили 68 женщин сопоставимого возраста, также перенесших преэклампсию и входящих в группу повышенного риска формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаз. У всех имелись примерно сопоставимые по характеристикам и степеням тяжести клинико-анамнестические и инструментальные факторы риска с основной группой. Их средний возраст составил 37±5 лет. Из их числа, у 8 женщин была преэклампсия тяжелой степени, у 6 человек - преэклампсия на фоне хронической АГ. Группе сравнения не проводились курсы профилактического лечения.

Сроки динамического наблюдения обеих групп составили 3-4,5 года. Критерий сравнения - наличие и частота случаев сосудистой патологии заднего отрезка глаз к исходу срока наблюдения.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±?, где M - среднее значение, ? - стандартное отклонение. Группы по качественному признаку сравнивались с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Критический уровень значимости равен 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациенты основной группы аккуратно выполняли предписанные назначения. Каких-либо побочных эффектов от приема курсов данных препаратов ни в одном случае мы не выявили.

Через 3-4,5 года оказалось, что пациентки основной группы за данный период получили от 6 до 9 курсов профилактического лечения. Сосудистые заболевания заднего отрезка глаз сформировались из их числа у 6 женщин (11 %, 6 глаз). Они были представлены неишемическими окклюзиями верхне-носовых ветвей центральной вены (ЦВС) сетчатки. Кроме того, у одной женщины после гипертонического криза развилось ОНМК.

Спустя аналогичный срок (3-4,5 года) в группе сравнения к исходу срока наблюдения сосудистые расстройства заднего отрезка глаза произошли у 18 женщин (26 %, 18 глаз). В их структуре оказались представлены: 12 окклюзий ЦВС, 6 случаев пролиферативной посттромботической ретинопатии.

В структуре венозных ретинальных окклюзий имело место 3 случая окклюзий ЦВС по ишемическому типу, 9 случаев - по неишемическому типу. Все 12 глаз с окклюзиями ветвей ЦВС сопровождались диффузным макулярным отеком. Они проявлялись рецидивирующими гемофтальмами (от 2 до 5 рецидивов). Их причинами, как было выявлено при углубленном офтальмологическом обследовании, являлось формирование зон ретинальной неоваскуляризации в области экватора, а также в назальном квадранте. В 4 глазах это сочеталось с формированиями локальных участков ретинального глиоза и зон локальной тракционной отслойки сетчатки. Кроме того, в данной группе, у 3 женщин после гипертонического криза развилось ОНМК, у 1 женщины - инфаркт миокарда.

Выявлена статистически значимая разница между показателями частоты развития сосудистой патологии глаз в сравниваемых группах (р<0,05). Таким образом, регулярное периодическое проведение курсов профилактического лечения антиоксидантами и антиагрегантами в течение 3-4,5 лет позволили снизить частоту развития сосудистой патологии заднего отрезка глаз у женщин группы повышенного риска после преэклампсии в 2,4 раза.

Выводы

1. Результаты исследования показали, что систематическое проведение курсов профилактического лечения антиагрегантами и антиоксидантами женщинам, перенесших преэклампсию и входящих в группу повышенного риска сосудистой патологии заднего отрезка глаз оказалось эффективным. Частота формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаз в основной группе снизилась до 11 % против 26 % в группе сравнения (р<0,05).

2. Необходимо своевременно выявлять группу повышенного риска формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаз среди женщин, перенесших преэклампсию и назначать им курсы профилактического лечения. Это позволит снизить риск развития сосудистой патологии заднего отрезка глаз.

Литература

1. 1. Киселева Н.И. Дисфункция эндотелия при гестозе: патогенез, диагностика и лечение // Охрана материнства и детства. - 2006. - № 1. - С. 49-56.
2. 2. Коленко О.В., Помыткина Н.В., Сорокин Е.Л., Пашенцев Я.Е. Морфометрические исследования макулярной сетчатки при беременности, осложненной преэклампсией // Практическая медицина. - 2018. - № 3. - С. 97-100.
3. 3. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Изучение возможной причинной связи между формированием острой сосудистой патологии глаза у женщин и перенесенным ОПГ-гестозом // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - № 4. - С. 85-88.
4. 4. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Блощинская И.А., Помыткина Н.В., Коленко Л.Е. Закономерности морфометрического состояния макулы при преэклампсии, их клиническое значение // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2018. - № 2. - С. 59-62.
5. 5. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей динамики микроморфометрических показателей макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 2. - С. 48-52.
6. 6. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Блощинская И.А., Помыткина Н.В., Коленко Л.Е. Состояние макулярной области у женщин при преэклампсии и после родов // Офтальмологический журнал (Украина). - 2015. - № 3. - С. 47-53.
7. 7. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В., Блощинская И.А., Коленко Л.Е. Клиническое значение антифосфолипидного синдрома и перенесенной беременности в формировании сосудистых поражений глаз у женщин детородного возраста в послеродовом периоде // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 1. - С. 139-141.
8. 8. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Пшеничнов М.В. Состояние глазного дна у беременных с ОПГ-гестозом // Офтальмологический журнал (Украина) - 2006. - № 3 (I). - С. 206-208.
9. 9. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Ходжаев Н.С., Помыткина Н.В., Чижова Г.В., Бердаков Ю.Н., Филь А.А., Пашенцев Я.Е. Изучение влияния эндотелиальной дисфункции на макулярный кровоток у беременных с преэклампсией в течение беременности и в послеродовом периоде // Современные технологии в офтальмологии. - 2019. - № 1. - С. 281-284.
10. 10. Корокин М.В., Пашин Е.Н., Бобраков К.Е., Покровский М.В., Рагулина В.А., Артюшкова Е.Б., Покровская Т.Г., Даниленко Л.М., Цыбульский И.В., Цепелев В.Ю. Эндотелиопротективные, кардиопротективные и коронаролитические эффекты производных 3-оксипиридина // Курский научно-практический вестник человек и его здоровье. - 2009. - № 4. - С. 11-19.
11. 11. Солгалова А.С., Солдатов В.О., Першина М.А., Покровская Т.Г. Пирацетам и бетагистин: возможные механизмы эндотелиопротекции // Курский научно-практический вестник человек и его здоровье. - 2018. - № 2. - С. 61-69.
12. 12. Сучков И.А. Коррекция эндотелиальной дисфункции: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Российский медико-биологический вестник имени академии И.П. Павлова. - 2012. - № 4. - С. 151-157.
13. 13. Тюренков И.Н., Воронков А.В., Слиецанс А.А., Доркина Е.Г., Снигур Г.Л. Антиоксидантная терапия эндотелиальной дисфункции // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. - 2013. - Т. 11, № 1. - С. 14-25.
14. 14. Powe C.E., Levine R.J., Karumanchi S.A. Preeclampsia, a disease of the maternal endothelium. The role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular disease // Circulation. - 2011. - Vol. 123, № 24. - P. 2856-2869.
15. 15. Valdiviezo C., Garovic V.D. Preeclampsia and hypertensivedisease in pregnancy: their contributions to cardiovascular risk // Clinical Cardiology. - 2012. - Vol. 35, № 3. - P. 160-165.