2019 год № 2

Резюме:

Ключевые слова:

Summary:

Key words:

Введение

К концу XX века отмечен рост заболеваемости туберкулезом. Изменилось его течение в сторону утяжеления процесса и генерализацией специфических изменений с полиорганным поражением. Чаще встречаются осложнения вследствие развития устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Туберкулез уха в настоящее время очень редкая патология. Зарубежные авторы 80-х годов XX века приводят цифры снижения этой локализации до 0,35 % [3]. Множественные перфорации барабанной перепонки перестали быть характерным признаком туберкулеза среднего уха. Часто он клинически не отличается от хронического гнойного отита. Наиболее характерным признаком является безболезненное начало процесса. Из уха, как правило, выделяется небольшое количество гноя, но он имеет выраженный гнилостный запах. Туберкулез среднего уха преимущественно является вторичным поражением при туберкулёзе легких или других органов, чаще в костной ткани или лимфатических узлах [2].Одним из достоверных признаков наличия туберкулезного поражения среднего уха является обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) в гнойном отделяемом. Однако возбудитель туберкулеза чаще выявляется в пораженных тканях, чем в гное. Из осложнений наблюдают паралич лицевого нерва, который встречается в 20 % случаев туберкулеза среднего уха [1, 2].

Нами приводится редкий случай течения туберкулеза височной кости и среднего уха, подтвержденный гистологически и бактериологически с наличием первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя.

Описание случая

Больная Е., 22 года, студентка вуза; жительница города Хабаровска, в прошлом всегда себя считала здоровой. Вредные привычки отрицает. Контакт с туберкулезным больным не установлен, у фтизиатра ранее не наблюдалась. Поступила во внелегочное отделение Туберкулезной больницы г. Хабаровска в мае 2017 г. с жалобами на "заложенность" в ушах, шум в ушах, асимметрию лица. Анамнез заболевания: считает себя больной последние 10 месяцев, когда появилось чувство "заложенности" в правом ухе и гнойное отделяемое. Получала неоднократно консервативное лечение по месту жительства амбулаторно и в стационаре по поводу обострения хронического гнойного среднего отита, но без эффекта. Появились жалобы на асимметрию лица. Через 8 месяцев от начала лечения направлена в Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии г. Москва, где проведена тимпанопластика с санирующим вмешательством с применением микрохирургической техники и декомпрессией канала лицевого нерва, с использованием аутотканей. Из операционного материала выделена кислотоустойчивая микобактерия (КУМ). По результатам гистологического исследования выявлена туберкулезная грануляция с большим количеством КУМ и участками казеозного некроза. Больная направлена к фтизиатру.

Проведены лабораторные и инструментальные исследования. Микроскопия отделяемого из правого и левого уха (+++) КУМ в 100 полях зрения; отделяемое из ушей методом ПЦР Синтол - обнаружено ДНК микобактериального тубкомплекса с геном устойчивости к изониазиду и рифампицину; при посеве отделяемого на средах получена тубкультура с устойчивостью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. При исследовании мокроты всеми методами КУМ не обнаружены. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. По данным компьютерной томографии грудной клетки: остаточные изменения перенесенного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в виде мелких кальцинатов. Спиральная компьютерная томография височной кости - сосцевидные отростки склеротически изменены, окна лабиринта блокированы патологическим субстратом, барабанные полости субтотально заполнены патологическим содержимым с обеих сторон. Справа визуализируется полость, объединяющая сосцевидный отросток, антрум, барабанную полость и наружный слуховой проход. В просвете наружного слухового прохода определяется патологическое содержимое мягко тканной плотности в форме тяжа. Определяется послеоперационный дефект латеральной стенки сосцевидного отростка. Слева барабанная перепонка неравномерно утолщена, деформирована, непрерывность контуров нарушена. В тканях перепонки мелкие включения высокой интенсивности.

При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное. Неврологический статус: сглажена носогубная складка справа, опущен угол рта справа. Телосложение нормостеническое, питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций. Периферические лимфатические узлы не увеличены, подвижные, безболезненные при пальпации. Дыхание через нос свободное.

Учитывая данные проведенного обследования, был установлен диагноз: "Туберкулезный мастоидит справа. Туберкулезный двусторонний мезотимпанит, активный. МБТ (+). МЛУ". Назначено лечение препаратами 2 ряда по IV индивидуализированному режиму специфической химиотерапии на фоне гепато- и нейропротекторов, витаминов, эубиотиков, десенсибилизирующей терапии, физиолечения. На фоне лечения получена положительная динамика. Достигнуто клиническое улучшение на 3-м месяце лечения и негативация отделяемого из ушей, оторея прекратилась. Слух: справа шепот на расстоянии 1 метра, слева - шепот на 3 метра. Через 20 месяцев комплексного лечения врачебная комиссия признала курс химиотерапии эффективным. Направлена на плановое оперативное лечение в Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии г. Москва.

Таким образом, в анализируемом случае заболевание протекало как хронический средний гнойный отит. На мысль о туберкулезе среднего уха могли навести утолщение (инфильтрация) краев перфорации барабанной перепонки и вид промонториума, а также вовлечение в процесс лицевого нерва. Впрочем, эти признаки не имеют абсолютной специфичности. Рентгенологическая картина мастоидита, если она длительно существует без динамики, должна быть подозрительна на туберкулез. Наличие туберкулезного воспаления среднего уха и височной кости подтвердили обнаружение возбудителя в гнойном отделяемом и пораженных тканях. Благодаря адекватному комплексному лечению исход локального специфического поражения благоприятный с умеренно выраженными остаточными изменениями.

Литература

1. 1. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Поражения лор-органов при специфических заболеваниях. Методическое пособие. - СПб.: "Диалог", 2012. - 168 с.
2. 2. Чумаков Ф.И., Дерюгина О.В. ЛОР-органы и туберкулез. - М.: Медицина, 2004. - 160 с.
3. 3. Plester D., Pusalkar A., Steinbach E. Clinical records-middle ear tuberculosis // J. Laryngol Otol, Rhinol. - 1980. - Vol. 94, № 12. -P. 1415-1421. - Режим доступа: https://www.cambridge.org/core/journals/jour­nal-of-laryngology-and-otology/article/middle-ear-tuberculosis/ (дата обращения 21.12.18).